美国医疗保障制度研究综述

美国医疗保障制度研究综述

摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从

其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改

革进展的详细简介。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其

独特之处。适应了美国的国情，但也存在着诸多缺陷，有很大的改革

空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对

我国医疗保障制度现实状况【2】，提出了毙议和见解。

关键字:美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、

管控式医疗保险

一、序言：

作为世界医疗保障体制中口勺第三类模式口勺国家，美国口勺医疗保障

制度是当今世界最特立独行日勺一种，不同样于其他任何国家区J体制，

它是公共部门、私人部门和非营利性提供者日勺混合体.医疗保险既有

雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医

疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说,

美国每年的卫生费用占世界卫生总支出日勺40%,2023年的卫生总费

用抵达了1.9万亿美元，占国内生产总值由J16%,人均年卫生费用支

出高达6280美元，并且卫生费用逐年增长，是世界上最昂贵的医疗

保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。另首先，它

的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分派也非均衡，存在很大的弊

端。很值得分析其原因。本文，重要从美国医疗保障制度日勺历史发展

进程，现实状况构成，深入分析美国医疗保障制的优缺陷，以及其改

革进展和出路。并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出提议【3】。

二、美国医疗保障制度历史进程。

1、私人医疗保险口勺历史进程

美国口勺医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪

初美国的I政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保

险，病人完全自负所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费

的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间，大概有1600万美

国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是导致了劳动力

紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但

医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税［4］。

这样一来许多企业为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，

而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今°1973年尼克

松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险欧I

主流。

2、社会医疗保险的历史进程

懂得20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930年的

经济危机，对美国来说，既是一场劫难，也是一次转机。1935年

的罗斯福新政推出了"社会保障法>>,它标志着美国政府放弃不

干涉政策，大举介入社会福利服务。不过它最大的缺憾就是没能

将医疗保障KJ内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会

(ASA)妥协的成果。直到1965年，美国国会以1935年"社会

保障法＞＞修正案［I勺形式通过了老年医疗照顾(Medicare)和穷人

医疗援助计划。标志着美国医疗保险正式纳入国家计划。随即的

几十年里，有人提出全民健康保险，不过由于种种压力都钱羽而

归。随即克林顿入主白宫，于1997年通过的州小朋友健康保险计

戈曙将健康保险的范围扩展到了小朋友。这是继Medicare和

Medicaid以来在社会医疗保障范围方面最大的进展［5］

三、美国医疗保障制度的现况体制构成

总日勺来说，美国日勺医疗保险体制分为“三大部分、三个层次［3］：

1、三大部分：

所谓三大部分，一是指的是美国日勺社会医疗保险;二是指商业保险，

为盈利提供应个人和团体W、J医疗保险;三是指管理式医疗组织，是一

种由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗服务的医疗保险形式

［6］o

(1)社会医疗保险

联邦政府建立了三种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾''保险

(Medicare)和贫民“医疗救济”保险(Medicaid)o以及为小朋友服

务日勺小朋友健康保险计划(SCHIP)

医疗照顾计划(也叫联邦医保)该计划是为65岁以上的老人和65

岁如下某些残疾或肾衰竭日勺病人及接受社会救济部门与铁路工人退

体计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。详细内容包括强制的

住院医疗保险（称为A部分）和自愿的医疗费用保险（称为B部分），受

A部分保障者自动地

受到B部分的保障，除非其拒绝参与，但参与B部分的被保险人每年

须交纳500—600美元的保险费。其中，A部分为病人住院费用、专

业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目

提供保障；B部分的保障项目则重要包括医生的服务费、物理疗法、

输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等mJ费用

医疗资助计划（也叫医助）该计划是政府向收入低于贫困线日勺6

5岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭雯供医疗服务口勺救济措施。

联邦政府重要提供一部分项目经费。各州根据本州居民欧I收入水平来

确定获得医疗资助计划的资格、原则及保险日勺覆盖范围，在某些州将

联邦政府贫困线口勺25%作为接受资助口勺原则。近些年来，由于医疗

资助计划的费用也不停高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付

费用。

（2）私人医疗保险

私营保险企业分为盈利性和非盈利性两利％非营利性保险企业

W、J代表就是大多数蓝十字和蓝盾（BlueCrossBlueShield,简称BCBS）

组织。蓝十字和蓝盾保险企业共有65家，它们在各州独立经营，互

不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一

品牌的企业构成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有蓝

十字和蓝盾企业为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大概二分之

一以上。蓝十字和蓝盾组员企业还为联邦政府雇员提供医疗保险°虽

然大多数蓝十字和蓝盾企业是非盈利性企业，不过其中最大的一家却

是盈利性的，并且还是上市企业，叫WellPoint企业，跨14州经营。

(3)管控式医疗组织(managedcare)

1)管控是医疗组织口勺概述：

目前市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购置

时，绝大多数都是管控型医疗保险(ManagedCare)。这个管控既是

针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病

人称为Patient,医疗服务机构，包括医院和医生，称为Healthcare

Provider,而保险企'巾称为Third-partyPayer[7]c这个第三方付费方既

为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方口勺行医行为进行监控，目

的是压低医疗费用，谋取自身rJ利润。从客观上讲，这种管控型医疗

保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，不过假如做得过度，就

会耽误病人的合理治疗，导致严重后果。

2)管控式医疗保险日勺分类

管控型医疗保险根据其管控的程度不同样，分为如下几种大类：

1.医疗保健组织(HealthMaintenanceOrganization,简称HMO)

2.优选医疗组织(PrefeiredProviderOrganization,简称PPO)

3.混合型组织(PointofServicePlan,简称POS)

4.按人数承包医疗（CapitationPlan）

HMO的管理式保险计划，其保险费相对廉价，看病除付少许的挂

号费外（7（）美元挂号费自己付20%,其他由保险企业支付），基本上

不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险企业指定，如要看指

定范围外的专科医生必须事先得到保险企业的同意，这部分人的个人

平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者

假如参与者是独身，那就只需要购置个人医疗保险计划。假如参

保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购置，涵盖全家，包括

配偶和未成年子女，当然每月交纳的保费也对应多某些。

PPO口勺自选式保险计划，参与者可以自选诊所医生，但保险费较

贵，同步在看病时需自己承担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属

于中产阶级以上经济优裕者c

混合型组织（PointofServicePlan,简称POS）是近来几年兴

起的一种保险模式，它结合了HM0和PPOH勺某些特点，减轻了某

些HM0日勺控制手段，也减少了PPO保费和自付比例。例如PSO需

要投保人指定保健医生，不过可以自由看专科医生。

2、三个层次：

（1）第一层次；指的是由雇主提供日勺、针对有工作中等收入的中产

阶级H勺私人医疗保险。他是美国的主流医疗保险系统，也是美国最佳

的医疗保险体系。参与者可以享有最佳的医疗服务。其本人和家眷有

很大的自行择医权，甚至有自己的专门的家庭医生。但他没有统一的

组织或机构。重要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险企

业提供保险服务。重要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、

健康维护组织、优惠提供者组织等。甚至尚有雇主在企业内部成立的

自行为员工提供口勺医疗保险内部保险计划。又可分为全额和自保。前

者由企业承担所有医疗费，后者提供某一金额如下的止损医保［9］。

(2)第一层次；以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体

系。详细是针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare),贫困、失

业、伤残者的医疗资助计划(Medicaid),军人医疗保障

(MilitaryMedicalCare),退伍军人管理(VeteransAdministration；VA),

现役、退伍军人家眷和遗属，公共中生部门、国家海洋和原子能局等

领域人员的医疗保健(CAHMPUS；

TheCivilianHealthandMedicalProgramoftheUniformedServices)、E［1第安

人医疗服务(IndianHealthService,HIS)计划等。这些均是由联邦和州

及地方政府为不同样的特殊人群设置由J、互不关联的保险系统。其中，

医疗照顾和资助计划无论是覆盖人群还是支出规模均最大，是整个系

统的关键，其中医疗援助计划是真正意义上日勺医疗保险计划。而余下

的，除了印第安人医疗体系外，都是由军队直接提供医疗服务的免费、

小型、单一的保障系统。

（3）第三层次；是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供

应低收入、失业、无保险者口勺医疗服务保障系统。上述受益者在需要

时，可以通过去上述医疗.机构（公共医院、教学医院、公共诊所、小

区卫生中心等）的急诊室一一这个穷人可以免费看病n勺第一窗口去寻

求服务。由于这些医院是公立、公营、公助口勺，它们所提供口勺是基本

免费的服务，因此，应当属于公共医疗保障（或救济）体系。但正由于

救济性质，该系统中，患者所享有的服务是最差的，没有固定的医生

提供持续的服务，药物和服务质量均相对较差，候诊时间过长也是其

经典日勺特性，代表了美国最低劣口勺医疗保健、保障系统。除了公共机

构以外，实际上不少由私人捐资或慈善机构资助的私人医疗机构也应

当被纳入该层次体系。

四、美国医疗保障制度的特点

综观美国这个由公私两大类、二个层次构成的医保体系，二大特性

尤为明显［3］：

1、其一，以私人保险为主。在美国，尽管多种形式的医疗保险计划

组织繁多，形式各异，营利和非营利均有，但重要都是私营啊。2023

年，全美84.3%的有保险覆盖时人口中，68.1%日勺人口参与私营

医疗保险。被公共医疗保险覆盖的人群为27.2%

2^其二，由雇主提供日勺（Employer-sponsoredlnsurance）医疗保险，与

就业岗位亲密联络。在美国，没有全国统一的基本法定医疗保险C医

疗保险作为一种福利待遇和隐性工资，提供与否和多寡，是劳动力市

场上雇主、雇员双方洽谈的重要条件之一，向来被当作是雇主雇佣员

工的条件。这符合美国式的私有制逻辑：对雇员来说，医疗保障是个

人的事，与社会无关，也就无需强制社会保险，只要自己努力工作就

可获得很好的保险，这能奖勤罚懒。加上，美国政府为控制物价上涨,

当时限定了工资上涨的幅度，医保就成为雇主吸引雇员口勺重要手段；

加之，政府为鼓励雇主替其雇员购置医保所予以的保费免税政策，也

增强了雇主以购置保险替代增长对应工资II勺鼓励机制。成果是，2023

年59.8%的人口没有享有由雇主提供的医疗保险。

3、其三，没有覆盖所有人群的基本医疗保险。目前约有4580万美国

人（占总人口日勺15.7%）③没有医疗保险。尽管如此，但如上所述，

他们也可以运用有关的公共医疗设施享有医疗保障。

五、美国医疗保障筹资与偿付

（一）现代美国医疗保健筹资渠道目前美国的医疗保健的筹资和偿付

渠道层次较多，以出资购置医疗服务者为主体，大体可提成公私各半

的四大类。

1、联邦政府为主的，以老年医疗保障为关键日勺（公共社会保障计划，

SocialSecurity）公共筹资渠道：集资和购置主体是卫生保健融资管理

M（HealthCareFinancingAssociation；HCFA）。筹资给付渠道：该局通

过从联邦政府的一般税和雇主、雇员各自缴纳的工资税种筹集资金，

代表联邦政府：（1）直接向私人或公共医疗保健提供者（医院和医生）

偿付（至少是部分偿付），或提供65岁以上的老年人（社会保障日勺医疗照

顾计划，Medicare）＞贫困、失能者、军人和退伍军人、印第安人等的

住院、护理院、医生、药物等医疗服务费用。（2）或是间接地，作为

雇主，替联邦雇员向私人医疗保险企业或管理保健组织缴付保险费，

由后者偿付医疗支出。（3）此外，资助医疗卫生保健和医药的研究和

发展等。

2、州和地方政府为主口勺，重要服务于贫困和伤残者口勺（公共医疗保障

计划，Medicaid）公共筹资渠道［10］：集资和购置主体是州政府联邦医

疗资助署（StateGovernmentMedicaidOffice）。筹资给付渠道：通过集结

来自联邦、州的一般税和雇主雇员缴纳的工资税的资金，①重要与联

邦一同为贫困和伤残失能者直接向提供者购置医疗服务（社会保障时

医疗援助计划）。②资助某些公共卫生计划，诸如免疫接种、为土著

印第安人等购置或提供医疗服务；提供诸如精神保健（心理保健）、戒

毒、戒酒等小区为基础的服务；出资、运行州立教学医院C③为州政

府工作人员向私人医疗保险企业或管理保健组织缴付保险费，由后者

偿付医疗支出［11］。

3、雇主为主体，包括雇员日勺、以购置医疗保险为重要形式的私人筹

资渠道。在美国，几乎所有W、J政府部门和私人雇主（包括大多数ET、J中

型企业和少数小企业主），均替其雇员向私人医疗保险企业或管理保

健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出；或自己担保、支付医疗费

用。

4、私人直接缴付医疗保健费用渠道。这一般包括那些没有被医疗保

险所覆盖的人群日勺医疗服务、要患者自付的比例共付部分、起付线如

下费用、个人购置健康保险口勺保费支出等。

(二)现代美国医疗保健资金来源构造构造：

目前，根据美国医疗保健资金的来源的公、私性质，如前所述，

2023年公共部门口勺资金已经占总筹资金额的45.6%,几乎和私有资

金平分秋色。这阐明，尽管与其他发达国家相比，美国各级政府尤其

是联邦政府提供口勺公共医疗服务和社会医疗保险的覆盖范围并不广

泛，不过实际上，美国政府对医疗保健口勺公共投入并不吝啬［12］。

在整个公共卫生开支中，联邦政府承担了重要筹资义务。根据既有

最新日勺2023年的记录数据，约为其中的70.75%,余下的29.25%是

州和地方卫生花费，约占总卫生支出的13.34%。这和其各自负责的

社会保险义务和公共卫生活动相符合。

医疗保健的公共资金来源，根据征收的途杼,可提成社会T资(薪)

税(PayrollTax)和一般税(GeneralTax)［13］。工资税是根据1935年口勺社会

保障法案(TheSocialSecurityActof1935)开始纳入美国联邦收入体制

Ef'J,包括社会保障工资税(OldAge,SurvivorsandDisabilitylnsurance；

OASDI)(含老年保障OAI、鳏寡保障SI和残疾保障DI)、医疗保险

(Healthinsurance)和失业保险工资税(UI)三大类。此后逐渐壮大，现已

成为重要的税种。公共医疗保健资金中，依托社会工资税筹集的重要

是联邦政府用于保障老年人医疗保险的医疗照顾计划(Medicare)中日勺

住院保险(Hospitallnsurance)部分，税率为雇主、雇员各1.45%。属

于联邦税，且专款专用。而同属医疗照顾计划，用于非住院诊断日勺补

充医疗保险(SupplementaryMedicallnsurance；SMI)和属于医疗救济(补

助)项目的医疗资助计划(Medicaid)费用，则重要靠一般税征收来的一

般财政收入来支付。这是由联邦和州及地方政府共同出资，属于转移

支付。当然，除了这两大医疗保障项目以外的用于其他公共卫生计划

的资金，也源于一般税收。尤其值得一提的是政府予以私人医疗保险

的隐含补助。由于，雇主缴纳的医疗保险费是免税的，自雇者也同样

可享有25%口勺免税额度。卫生总筹资的其他54.4%来源于私人领域

『'J筹资，包括了私人直接付款(Out-of-pocket)和私人保险

(PrivateHeahhlnsurance)等渠道。私人保险淤J重要来源是雇主缴纳的私

人医疗保险费［14］。

六、美国医疗保险制度KJ成功之处

通过近半个世纪日勺发展，美国的医疗保险制度已具有相称的规模,

尽管距离完美仍然相距甚远，但作为一种独特出J医疗保障模式，也得到

了国内外研究者和管理W、J一定认同和赞誉。详细表目前［3］:

1、政府对弱势群体就医W、J费用予以赔偿

在美国虽然没有全民统一W、J社会医疗保险，但美国政府有对低

收入阶层W、J医疗资助、对老年低收入W、J人群出J医疗保险支持、对某些

无任何保险H勺病人也提供紧急救济，甚至包括某些基本治疗，政府对此

类就医费用予以赔偿，这些不仅体现了对弱势群体的关怀，更体现了保

险的本质目的。

2、美国医疗机构整体化、人性化的服务，无疑为医疗保险提供了更

有利的生长土壤

例如小区医院的普及，使得重患病人在大医院进行短期口勺必要治

疗后立即转往小区医院,在那里有家庭式的居住环境，有良好的医疗条

件,有技术过硬的全科医生及护理人员，使病人顺利地渡过康复期而出

院。最关键口勺一条是小区医院费用比大医院低得多，并且能缓和大医

院就医紧张K、J问题

3、保险机构在医疗保险运行管理过程中起到了举足轻重口勺作用

美国口勺医疗保险体系下,无论病员或医疗机构，均在保险企业的协

调下进行医疗行为------即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机

构、管医生、管病人口首先,保险企'巾与医疗机构或私人诊所签约，这

些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;另首先，保险企业与医

生签约，所有向该保险企业投保出J病人均可在这些医生处就诊;再次,

保险企业与投保人签约，一旦发生疾病由他们来协调和承担所有或部

分医疗费用。由于这样W、J管理，医疗机构、医生、病员与医疗保险企

业形成良好的“信任链”关系。医生日勺职责就是运用他的医术为病员诊

治疾病，做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊

治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险企业审

核医疗费用并进行结算。

4医疗保险在美国已经深入人心，医院各阶层H勺人士对医疗保险均

有周详的理解

例如，病员个体也对医疗保险的支付状况比较清晰。医院还设有

专门的征询机构,病人如有费用方面的问题可以征询“病人服务中心”

负责医疗保险的人员。医院有专门与保险企业结算的机构等。

七、美国医疗保险制度面临的困境

特定的历史人文背景决定了美国的医疗保险大大不同样于其他

发达国家的医疗保险制度。这种制度建立以来非议颇多，尤其是近年

来往往以其覆盖面窄，保障有限，费用高昂等受到来自国内外的批评。

1、没有覆盖全民W、J医疗保险

美国是发达W、J市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国

家卫生服务制度H勺国家。一般居民只能自愿购置私人健康保险。美国

政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构，直接提供服务,为老人和穷人

提供健康保障。美国的医疗费用总支出中,联邦政府预算支付了29%,

重要用于支付老人医疗保险和穷人医疗照顾洲和地方政府承担13%,

其中5%用于穷人医疗照顾,8%用于支持州和地方的其他医疗卫生规

划。另首先，由于私营医疗保险H勺购置大都由雇主代雇员支付,导致部

分效益较差或规模较小的企业员工无力购置合适的医疗保险，据记录,

目前美国全国约有4000万人没有医疗保险，他们既不属于低收入人

群，也不属于老龄人和小朋友，这部分人假如生病对国家和个体均会带

来不小的经济承担［15］。

2、医疗费用高

WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被

记录的191个国家里面人均医疗支出排名第一位。2023年美国卫生

总费用约11000亿美元，占美国GDP的14%左右。无疑,美国口勺医疗

保健费是世界上最昂贵的。美国医疗费用失控口勺重要原因是医疗服务

市场缺乏管制，为患者提供口勺医疗服务之中口勺绝大部分是由私人医生

提供的,医生拥有相称多时决策权，其行医行为较少受到限制，导致不

必要日勺手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为［16］。

3、公平性差

美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地

强调个人日勺责任和社会W、J多样性。例如,美国人习惯于把健康和医疗

问题当作个人的事情和责任，不喜欢外来干预;医生和医疗机构应当独

立自由行为，反对过多W、J限制;处理医疗卫生中H勺问题倾向于用市场手

段,不喜欢用行政手段。尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务运

用有所赔偿，但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得H勺

服务相比H勺，不同样收入阶层W、J人群也会选择不同样W、J医疗保险机构,

到不同样的J医疗机构就医，这势必导致卫生服务运用公平性方面产生

明显差异，那些没有任何医疗保险KJ人口就是医疗制度缺乏公平性H勺

最佳例证。

4管理型医疗组织或保险企业口勺负效应

尽管管理型医疗保险对于合理运用卫生资源、有效控制医疗费用

有明显日勺积极意义，但过度关注资源的节省也也许导致对医疗行为的I

过多介入，使得医院和医生在为病人治疗时日勺自主权被减弱，在某些状

况下甚至会制止新技术、新药物的使用，对医学的发展有一定的阻碍。

八、美国医疗保障制度的改革方向

美国式世界上管制至少，同步也是管制最多的国家。管制至少指

政府日勺介入至少；管制最多，指managedcare组织对医疗环节干预最

多。加强政府干预，建立普遍日勺医疗保障制度，不仅有助于卫生费用

的控制，还可使全体组员获得一定水平日勺医疗保险［18］。

有关建立普遍的।保险制度，有不同样的改革计划。一类是“行动或

支付“计划，一类是“单一支付者”计划就是要规定雇重要么直接向雇

员及其家眷提供健康保险计划，要么向一种公共融资计划纳税已覆盖

雇员及其家眷。

所谓“单一支付者”计划就是通过单一日勺政府保险计划来提供健康

保险。在这一类计划中有多种模式可供选择，一般认为最适合美国的

事加拿大W、J保险制度。它的重要特点就是医生和医院只由省一级的主

管部门来赔偿。除了省级W、J保险计划没有任何私人保险。作为医疗服

务的唯一购置者，省级政府用他们W、J垄断权向医生协商，就总预算问

题同医生进行协商。更好的控制费用，实现可及性，并且也保证了医

疗服务的质量。

学者们之因此认为加拿大的健康保险制度对于其他模式而言更适

合美国，重要是由于两者有诸多相似之处C表目前：第一，在战后的

一段时期内，美国和加拿大在医疗卫生费用口勺变化和保险的扩张等方

面有相似的经历；第二两个社会都被认为是英国政治文化一部分向延

续，其中美国是总统模式，加拿大是议会模式；第三，两个国家在很

大程度上都是移民社会；第四两个国家的经济发展水平和富裕程度有

可比性；第五，也是最重要的一点，两国的医疗保健实践、医学教育、

医院日勺类型、甚至毕生的干后都几乎是同样的。因此，假如美国能尝

试建立同加拿大同样的普遍健康保险制度，不仅能收到相似的费用控

制效果，还能使民众获得体面日勺医疗保健［19］。

应当承认,全民健康保险并非万灵良药，但问题是，其他改革方案

再提供体面的、可转移的、可靠口勺以及支付得起的医疗保险方面更不

令人满意。从这个意义上讲，全民健康保险是比较理想日勺改革方案。

然而美国政治现实却使建立全民保险制度的改革遭受一次又一次挫

折，在未来的时间，.也许managedcare的理念和措施会继续主宰者

美国日勺医疗保障制度改革。

九、美国医疗保障制度对我国的启示

以美国为镜，我们应当总结美国日勺经验和教训，为我国所用。详

细应当做到:

一、对的认识和处理政府和市场在医疗保障制度中的作用。首先,

政府和市场在医疗保障制度中的作用是相对而言的，他们的基本作用

基本责任以及各自的缺陷都非常清晰。问题的关键是，发挥市场和政

府的作用弥补他们的各自局限性，取长补短，使其相辅相成，相得益

彰。另首先，美国以市场为主导的混合型口勺医疗保障制度不适合中国,

但其符合美国自身国情和社会逻辑。这一点是值得我们学习的，我们

的政治架构和文化老式决定了我国的医疗保障制度应以政府为主导，

这一点是没有疑议的。但这并不意味着政府什么都要管。我国医疗保

障制度最大的弊病在于，政府应当承担的责任没有承担起来（如保护

消费者和弱势群体），而不该管日勺事却管得太多（如将重要精力放在

办医院上），从主线上讲，就是没有很好地处理政府市场与政府向作

二、健全我国日勺医疗救济制度口

建立社会医疗救济制度是我国医疗保障体系改革欧I必然选择；首先

保障穷人和其他弱势群体KJ医疗权利和身体健康市政府已不容辞日勺

责任。这一原则虽然在富裕如美国，也得到了确认。另首先，就医疗

保障体系的宏观构造而言，医疗救济是不可或缺W、J构成部分。最终，

医疗救济可以保障社会长治久安，缓和社会压力。

三、完善我国农村医疗保障体系

从本质上讲，晚上农村医疗保障体系体目前五个要素的优化配置

±：设施、人员、资金、制度和计划。其中1、设施指的是完善农村

卫生基础设施，以更以便的向农村人口提供医疗服务。2、人员，指

的是农村地区的医务人员和卫生工作者。提高他们的素质，可以很大

程度上改善农村的医疗状况。3、资金，政府的卫生支出应当加大力

度对农村卫生服务的投资。4、制度和计划；所谓制度指的是医疗保

障形式的制度和规范监督方面的制度。两者不可分割，相辅相成。所

谓计划；指的是专题资金向农村投入重大口勺医疗卫生服务项目|201o

四、在我国医疗保障制度中合适引入市场机制

尽管我国不也许建立向美国同样的市场为主导的医疗保障制度，但

并不是说政府可以包办一切。引进市场机制，运用市场大道卫生服务

资金设施和人员日勺优分派。政府在进行合适日勺宏观调控。可以基本保

障卫生市场的合理运行。

参照文献：

1、美国医疗保障制度现实状况、问题与改革［期刊论文］《财经论丛》PKUCSSCI-2023