2026年病历书写规范随堂考试试题及答案

2026年病历书写规范随堂考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据我国现行《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》，下列关于病历定义的描述，正确的是（）A.病历仅指医务人员对患者疾病诊疗过程的书面记录，不包括患者入院前的健康资料B.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，也包括电子病历C.电子病历不属于法定病历范畴，仅作存储用D.辅助检查报告单、护理记录不属于病历核心内容，无需纳入病历归档答案：B解析：根据我国《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（2016版）》明确规定，病历是医务人员在医疗活动中形成的所有诊疗资料总和，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，所有参与诊疗的记录、辅助检查、护理记录均属于病历范畴，需要统一归档保存。2.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：现行规范明确要求，入院记录由经治医师书写，应当于患者入院后24小时内完成，急危重症患者入院后需及时书写首次病程记录，入院记录可适当顺延但不得超过24小时。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前完成即可答案：B解析：规范要求，主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容需包括对患者病情的评估、诊断意见、诊疗方案调整意见，不得缺项漏项。4.对于病危患者，日常病程记录的书写频次要求至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周2次答案：A解析：日常病程记录书写频次要求为：病危患者每日至少记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每3日记录1次。5.急诊抢救结束后，抢救记录补记的时限要求为（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内答案：B解析：急诊抢救未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，不得篡改抢救相关记录内容。6.根据病历书写规范要求，主诉一般字数控制要求为（）A.不得超过10字B.一般不超过20字C.不得超过30字D.没有字数限制，随意书写答案：B解析：规范明确，主诉是患者本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，概括要准确简洁，一般不超过20个字，特殊情况下如多系统多疾病就诊，可适当增加字数，以清晰表达就诊需求为准。7.患者住院期间的出院记录，完成时限要求为（）A.患者出院后12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后7日内答案：B解析：出院记录由经治医师书写，应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等，需要交由患者或其授权委托人留存副本。8.下列关于手术记录书写的要求，正确的是（）A.手术记录必须由手术室巡回护士书写B.手术记录应当在手术后12小时内完成C.特殊情况下可由第一助手书写，由手术者审核签名D.手术记录无需写明术中出血量，仅需记录手术方式答案：C解析：手术记录原则上由手术者书写，应当在术后24小时内完成；特殊情况下手术者无法亲自书写的，可由第一助手书写，必须由手术者审核并签名确认；手术记录需要详细记录手术经过、出血量、标本处理情况、术中特殊情况处理等核心内容。9.患者死亡后，医患双方对死因存在异议，尸检应当在患者死亡后多长时间内进行，具备尸体冻存条件的可延长至多长时间（）A.24小时，3日B.48小时，7日C.3日，10日D.7日，15日答案：B解析：根据《医疗事故处理条例》及病历书写相关规范，患者死亡，医患双方对死因不能确定或者存在异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检报告应当纳入病历归档保存。10.住院病历的保存年限要求为（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：我国现行规定，门（急）诊病历保存年限为15年，住院病历保存年限为30年，电子病历保存年限要求与纸质病历一致，到期后如需继续留存可按规定延长保存。11.下列哪项内容不属于现病史的书写范畴（）A.患者本次发病的起病情况、主要症状特点B.发病以来的饮食、睡眠、大小便及体重变化C.患者既往的糖尿病、高血压病史D.发病后的诊疗经过及诊疗效果答案：C解析：现病史是围绕本次就诊主要问题记录的疾病发生发展演变过程，既往疾病史属于既往史范畴，不应当纳入现病史书写，避免病史分类混乱。12.患者的药物过敏史应当记录在以下哪个位置，并做醒目提示（）A.个人史B.既往史C.现病史D.家族史答案：B解析：规范要求，药物过敏史需要记录在既往史部分，同时在病历首页、电子病历首页设置醒目警示标识，避免临床用药过程中发生过敏不良反应。13.取消纸质医嘱的正确操作方式是（）A.直接涂改医嘱内容后签名B.使用红色墨水笔标注“取消”字样，书写全名并注明时间C.直接删除医嘱，无需签名D.使用蓝色墨水笔标注“作废”即可答案：B解析：纸质医嘱取消时，医师应当使用红色墨水笔在需要取消的医嘱上标注“取消”，签署全名并注明取消时间，不得涂改刮擦医嘱内容。14.急诊留观超过多长时间，应当书写留观出院小结（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：急诊留观记录要求，留观时间超过24小时的，应当书写急诊留观出院小结，记录留观期间诊疗情况，明确出院后随访及诊疗要求。15.术前讨论记录的主持者要求为（）A.住院医师即可主持B.护士长主持C.手术医师主持D.科主任或副主任医师以上职称医师主持答案：D解析：四级手术、疑难复杂手术必须进行术前讨论，术前讨论由科主任或者具有副主任医师以上职称的医师主持，所有参与手术及相关专业医师参加，讨论内容记入术前讨论记录。16.转科记录中，转入记录的完成时限要求为（）A.转入患者后8小时内B.转入患者后12小时内C.转入患者后24小时内D.转入患者后48小时内答案：C解析：转出记录由转出科室经治医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成，内容包括转出科室诊疗情况、转入后诊疗计划等。17.下列关于电子病历修改的要求，正确的是（）A.电子病历修改可以删除原有内容，不留痕迹B.电子病历修改应当保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.归档后的电子病历可以随意修改D.实习医师修改电子病历不需要上级医师审核签字答案：B解析：根据电子病历应用管理规范，电子病历修改应当全程保留修改痕迹，明确记录修改人员姓名、修改时间及修改前后内容，归档后的电子病历不得修改，如需补充说明应当标注为补充记录；实习、进修人员书写的电子病历需要经本院认定资质的上级医师审核签字后方可生效。18.紧急抢救过程中口头医嘱的处理要求，下列正确的是（）A.紧急抢救时不得使用口头医嘱，必须开具纸质医嘱B.护士执行口头医嘱不需要核对，直接执行C.抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记口头医嘱D.执行口头医嘱后不需要保留药物安瓿，直接丢弃答案：C解析：紧急抢救过程中，医师可以下达口头医嘱，护士执行前必须复述一遍医嘱内容，核对无误后方可执行，保留用过的药物安瓿，抢救结束后医师应当在6小时内据实补记医嘱内容。19.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B解析：首次病程记录是患者入院后第一次病程记录，由经治医师书写，必须在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等核心内容。20.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内进行（）A.24小时内B.3日内C.1周内D.1个月内答案：C解析：所有死亡病例均应当进行死亡病例讨论，讨论应当在患者死亡后1周内完成，完成尸检的病例，可等待尸检结果出来后1周内再次补充讨论，讨论结果记入死亡病例讨论记录，纳入病历归档。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历B.住院病历C.电子病历D.手术同意书、麻醉同意书E.辅助检查报告单、病理切片影像资料F.护理记录、体温单答案：ABCDEF解析：我国现行法律规定，所有医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等所有资料均属于病历范畴，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，知情同意文件、辅助检查、护理记录均属于病历，必须统一归档。2.病历书写的基本要求包括下列哪些内容（）A.客观、真实、准确、完整、及时、规范B.使用规范中文，医学术语准确，字迹清晰C.所有记录需要由书写人员签署全名D.不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或者去除原有字迹E.实习医师书写的病历不需要上级医师审核签字答案：ABCD解析：实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，必须经过本院具备执业资质的上级医师审核、修改并签名，方才具备法律效力，因此E选项错误，其余选项均符合规范要求。3.下列哪些医疗活动需要患者或者其授权委托人签署知情同意书（）A.手术治疗B.特殊检查、特殊治疗C.输血治疗D.实验性临床医疗E.开展侵入性诊疗操作答案：ABCDE解析：所有侵入性诊疗操作、手术、特殊检查治疗、输血、实验性临床医疗等存在医疗风险的活动，均应当向患者充分告知病情、医疗风险、替代方案等内容，取得患者或者其授权委托人的知情同意并签字确认，特殊情况下患者无法签字又无法联系授权委托人的，按规定上报医院相关部门审批后实施。4.完整入院记录应当包含下列哪些核心内容（）A.一般项目（姓名、性别、年龄、职业、入院时间等）B.主诉、现病史C.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、专科检查情况E.辅助检查结果、初步诊断、最后诊断、医师签名答案：ABCDE解析：完整入院记录包含上述所有内容，每一项内容都不得缺项，初步诊断应当按照主次顺序排列，多个诊断的分别列出。5.下列关于病历签名的要求，正确的有（）A.医师应当在书写完成后亲自签署全名，不得仿签、代签B.电子病历签名应当采用实名认证的电子签名，符合相关法律要求C.打印出来的纸质电子病历，不需要医师手写签名D.上级医师修改下级医师书写的病历，需要签署修改姓名及修改时间答案：ABD解析：打印的纸质电子病历，书写完成后需要由医师手写签署全名，或者使用符合规范要求的电子签名，因此C选项错误，其余选项均正确。6.日常病程记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者病情变化情况，症状、体征变化，新出现的症状体征B.辅助检查结果及结果分析C.诊疗操作经过、医嘱更改理由D.上级医师查房、会诊的意见E.向患者及家属告知病情、医疗风险的内容，以及患方的意见答案：ABCDE解析：日常病程记录需要及时记录患者诊疗全流程的所有重要内容，上述内容均属于必须记录的核心范畴，尤其是医患沟通内容，必须如实记录，避免发生医疗纠纷后无据可查。7.下列关于电子病历管理的要求，正确的有（）A.电子病历系统应当对操作人员进行身份实名认证，所有操作留痕B.修改电子病历必须保留修改痕迹，可追溯修改内容及修改人员C.归档后的电子病历不得直接修改，如需补充内容应当单独记录，注明补充时间及原因D.电子病历应当定期备份，防止数据丢失答案：ABCD解析：上述四项均符合《电子病历应用管理规范（2016版）》的要求，电子病历全流程可追溯是核心要求，确保病历内容真实可信。8.下列关于主诉书写的要求，正确的有（）A.主诉应当准确概括患者本次就诊的主要症状、持续时间B.一般不超过20个汉字，特殊情况可适当延长C.除非患者无明显症状仅体检发现异常，否则尽量不直接使用诊断名称作为主诉D.存在多个主要症状的，按照发生时间顺序排列，突出主要问题答案：ABCD解析：上述四项均符合主诉书写的规范要求，能够引导医师快速把握患者本次就诊的核心问题，符合临床诊疗逻辑。9.出院诊断的排序要求，下列正确的有（）A.按照疾病的轻重缓急排序，主要诊断放在首位B.本次住院治疗的疾病放在首位，既往疾病放在后面C.并发症放在主要诊断之后，合并症放在最后D.病因诊断放在前面，症状诊断放在后面答案：ABCD解析：出院诊断排序要求符合上述规则，能够清晰反映患者本次住院的诊疗核心，符合医保结算及病历管理要求。10.下列关于知情同意书签署的要求，正确的有（）A.知情同意书应当由患者本人签字确认，患者具备完全民事行为能力的，应当优先由本人签字B.患者无法签字的，由其授权的近亲属签字C.患者拒绝签字治疗的，医师应当如实记录病情，告知内容，同时由见证人签字确认D.紧急情况下无法取得患者或者家属签字的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后实施诊疗答案：ABCD解析：上述四项均符合《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》的要求，规范的知情同意签字能够有效规避医疗风险，保障医患双方合法权益。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字时，可以采用涂改液涂改错字，或者刮除错字后重新书写。（）答案：错解析：病历书写出现错字时，应当在错字上画双线标注，保留原记录清晰可辨，在错字旁边书写正确内容，签署修改人姓名及时间，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹。2.经过本院执业资质认定的进修医师，可以书写相应的病历内容，经上级医师审核签字后生效。（）答案：对解析：进修医师、实习医师经过本院资质认定后，可以书写病历，但是必须由上级医师审核修改签字后方可生效，具备法律效力。3.抢救记录因抢救未及时书写的，补记时限为抢救结束后12小时内。（）答案：错解析：补记时限为抢救结束后6小时内，需要注明抢救时间和补记时间。4.主诉必须严格控制在20个字以内，任何情况都不得超过。（）答案：错解析：规范要求主诉一般不超过20个字，对于多系统疾病、多个主要症状的病例，可以适当放宽字数要求，只要能够清晰准确表达就诊主要问题即可。5.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下经手术者同意，可以由第一助手书写，手术者签字确认。（）答案：对解析：符合病历书写规范对手术记录的要求。6.归档后的电子病历可以直接修改原有内容，不需要保留修改痕迹。（）答案：错解析：归档后的电子病历不得修改原有内容，确需补充说明的，应当单独书写补充记录，注明补充时间和原因，保留原有内容完整可查。7.出院诊断应当按照主要诊断在前，次要诊断在后，并发症、合并症在后的顺序排列。（）答案：对解析：符合病历书写规范对出院诊断排序的要求，也符合医保DRG结算对主要诊断选择的要求。8.患者拒绝签署知情同意书，医师只要记录在病历中就可以，不需要见证人签字。（）答案：错解析：患者拒绝签字的，医师应当如实记录告知内容和患者拒绝签字的情况，同时由在场的医务人员作为见证人签字确认，留存相关证据。9.转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。（）答案：对解析：转科记录要求转出记录转出前完成，转入记录转入后24小时内完成，符合规范要求。10.患者有权复制其所有病历资料，医疗机构应当按照规定提供复制服务并加盖公章。（）答案：对解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复制其门诊、住院所有病历资料，包括客观病历和主观病历，医疗机构不得拒绝，应当按照规定提供服务。四、案例分析题（共50分）案例：患者男性，68岁，因“突发心前区压榨性疼痛4小时”于2026年3月15日10:00急诊收入心内科，值班住院医师（试用期）于当日18:00完成首次病程记录，入院记录于3月16日15:00完成，主治医师于3月17日上午查房后书写首次查房记录。患者入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI手术，术前由值班护士签署手术知情同意书的医师告知部分，仅让患者家属签字后安排手术，手术由副主任医师主刀，第一助手书写手术记录，未告知主刀医师，也未请主刀医师签字，术后当日主治医师未书写病程记录，术后第三天才补记第一次术后病程记录，患者术后第5天突发室颤，抢救无效死亡，死亡后3天科室完成死亡病例讨论，未完整记录讨论内容，仅在病历首页标注死亡时间，抢救过程未单独书写抢救记录。请根据上述案例，结合现行病历书写规范要求，回答以下问题：1.指出该病例病历书写过程中存在哪些不规范之处？（30分）2.分别说明每一项不规范之处的正确要求是什么？（20分）参考答案：1.该病例共存在8处明确的不规范问题，具体如下：（1）首次病程记录完成时限不规范：案例中患者10:00入院，住院医师18:00才完成首次病程记录，刚好达到8小时时限，但本病例为急性心梗急危重症，应当在入院后立即完成首次病程记录，不得拖延到时限最后，且超时限属于违规。根据规范要求，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，任何急危重症都需要提前完成，确保诊疗流程可追溯。（2）主治医师首次查房记录完成时限不规范：案例中患者3月15日入院，主治医师3月17日才完成首次查房记录，已经超出了入院后48小时的规定时限。规范要求主治医师首次查房