医院感染监测季度总结反馈(二)

医院感染监测季度总结反馈(二)202X年第三季度全院共开展住院患者医院感染病例主动监测18926例，监测覆盖率100%，上报医院感染病例327例，医院感染发生率1.73%，较上季度的1.81%下降0.08个百分点，较去年同期的1.85%下降0.12个百分点，低于国家三级公立医院绩效考核要求的4%阈值，感染漏报率1.12%，符合≤2%的管理要求，全院未发生三级以上院感暴发事件，整体院感防控形势平稳，但部分重点部门、重点环节仍存在防控漏洞。327例感染病例的科室分布中，重症医学科（ICU）占比最高，共上报102例，感染发生率12.47%，其次是新生儿科42例，感染发生率6.13%，神经外科38例，感染发生率4.21%，呼吸与危重症医学科32例，感染发生率3.78%，血液内科29例，感染发生率3.45%，心血管内科21例，感染发生率2.01%，妇产科12例，感染发生率0.87%，普外科11例，感染发生率0.74%，其余科室感染发生率均低于0.7%，其中皮肤科、眼科、耳鼻喉科、康复医学科、中医科本季度无医院感染病例上报。感染部位分布方面，下呼吸道感染占比最高，共148例，占总感染病例的45.26%，主要集中于ICU、呼吸与危重症医学科、神经外科长期卧床、接受机械通气的患者；其次是泌尿道感染57例，占17.43%，主要为长期留置导尿管的老年患者；手术部位感染42例，占12.84%，其中I类切口感染5例，II类切口感染27例，III类切口感染10例；血流感染31例，占9.48%，主要为中心静脉导管留置超过7天的患者；胃肠道感染26例，占7.95%，主要为使用广谱抗菌药物超过14天引发的抗菌药物相关性腹泻；皮肤软组织感染15例，占4.59%，主要为压力性损伤、糖尿病足合并感染患者；其他部位感染8例，占2.45%，包括腹腔感染、颅内感染、眼部感染等。本季度全院感染相关标本总送检量为1247份，标本送检率89.27%，较上季度提升1.34个百分点，其中ICU标本送检率98.72%，新生儿科96.34%，呼吸与危重症医学科94.17%，均符合重点部门标本送检率≥90%的要求，其余临床科室标本送检率均≥80%，符合管理规范。共分离出病原菌369株，其中革兰阴性菌227株，占61.52%，排名前三位的分别是肺炎克雷伯菌68株、铜绿假单胞菌42株、大肠埃希菌37株；革兰阳性菌112株，占30.35%，排名前三位的分别是金黄色葡萄球菌32株、表皮葡萄球菌26株、肠球菌属21株；真菌30株，占8.13%，以白色假丝酵母菌为主，共19株，占真菌检出数的63.33%，其余为光滑假丝酵母菌、曲霉菌等。本季度共检出多重耐药菌89株，多重耐药菌检出率24.12%，较上季度下降1.07个百分点，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）17株，占金黄色葡萄球菌检出数的53.13%；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）22株，占肺炎克雷伯菌检出数的32.35%；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）9株，占铜绿假单胞菌检出数的21.43%；耐万古霉素肠球菌（VRE）3株，占肠球菌属检出数的14.29%；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌26株，占大肠埃希菌检出数的70.27%；其他多重耐药菌12株。89株多重耐药菌感染病例均第一时间落实接触隔离措施，隔离执行率100%，本季度共发生2起多重耐药菌聚集性发病事件，第一起为神经外科同一病区3天内连续检出3株CRKP，经流行病学调查确认系共用的床边超声探头消毒不规范导致，采样检测显示超声探头表面CRKP阳性，已第一时间落实消毒整改、密接患者筛查、隔离标识张贴等措施，后续未发生续发病例；第二起为新生儿科2天内连续检出2株MRSA，系同病房两名早产患儿共用恒温箱未按要求消毒导致，已对恒温箱进行终末消毒，两名患儿均转至隔离病房单独护理，未发生扩散。本季度ICU共收治患者818例，总住院日7324天，其中接受有创机械通气患者172例，机械通气总日数1887天，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）4例，VAP发生率2.12‰，较上季度的2.47‰下降0.35个千分点，低于全国三级医院ICU平均水平的3.5‰；留置中心静脉导管患者298例，导管留置总日数2759天，发生导管相关性血流感染（CRBSI）2例，CRBSI发生率0.72‰，较上季度的0.92‰下降0.2个千分点，低于全国平均水平的1.8‰；留置导尿管患者387例，导尿管留置总日数3387天，发生导尿管相关性尿路感染（CAUTI）4例，CAUTI发生率1.18‰，较上季度的1.31‰下降0.13个千分点，低于全国平均水平的2.2‰。ICU本季度存在的主要问题包括：抽查12次气道护理操作，有2次操作前未进行手消毒，操作后未及时更换手套即接触其他患者床单元；3床单元的呼吸机冷凝水倾倒不及时，最高积水深度达2cm，存在返流引发感染的风险；2例CRBSI病例经溯源调查，均系导管维护时消毒范围不足15cm、消毒后未待干即贴膜固定导致，责任护士对导管维护操作规范掌握不牢。本季度共开展I类切口手术监测2134例，I类切口手术部位感染5例，感染发生率0.23%，低于国家要求的0.5%阈值；I类切口手术抗菌药物预防性使用率24.17%，较上季度下降2.35个百分点，符合≤30%的管理要求；预防用药时机合格率92.45%，较上季度提升1.12个百分点，其中术前0.5-1小时给药的占比89.76%，术中追加药物的合规率96.23%。存在的问题包括：骨科12例膝关节置换术的预防用药时长超过24小时，最长达48小时，未履行延长用药审批流程；普外科3例甲状腺手术术前备皮采用传统剃毛方式，未使用剪毛或脱毛剂，存在皮肤微小损伤引发感染的风险；手术室2间百级手术间的空气沉降菌监测值接近临界值，经核查系通风系统滤网更换不及时导致，已完成滤网更换，复测结果合格。本季度新生儿科共收治患儿685例，其中出生体重≤1500g的极低出生体重儿72例，出生体重≤1000g的超低出生体重儿18例，发生医院感染42例，感染发生率6.13%，其中新生儿肺炎21例，败血症8例，结膜炎7例，皮肤感染6例。存在的问题包括：配奶间的2台温奶器表面菌落总数抽检超标2倍，系每日消毒频次不足导致，仅每日下班前消毒1次，未做到每4小时消毒1次；探视人员手卫生依从率仅62%，部分探视人员接触患儿前未按要求进行手消毒，未穿戴隔离衣即进入病房；新生儿抚触台的一次性中单更换不及时，有2例患儿共用同一张中单超过4小时，中单表面检出表皮葡萄球菌超标。本季度共抽检消毒器械、灭菌物品327份，包括手术器械、内镜器械、口腔科诊疗器械等，合格率100%；抽检医务人员手标本216份，合格197份，合格率91.2%，不合格标本主要来自ICU、急诊医学科、消化内镜中心，不合格原因包括手卫生不规范、戴手套接触公共物品后未重新洗手、洗手揉搓时间不足15秒；抽检环境表面标本289份，合格274份，合格率94.8%，不合格标本主要分布在护士站键盘、鼠标、床边呼叫器、电梯按键等高频接触物体表面，菌落总数最高超标3倍；抽检消毒内镜124份，合格121份，合格率97.58%，3份不合格标本均为消化内科普通胃镜，系清洗流程不规范、酶洗时间不足2分钟导致，已对相关操作人员进行专项培训考核，复测全部合格；抽检血液透析用水标本48份，合格率100%，内毒素含量均低于0.03EU/ml，符合管理要求。本季度全院手卫生依从率87.23%，较上季度提升2.14个百分点，其中护士依从率最高，为91.37%，医生依从率82.45%，医技人员依从率78.62%，工勤人员依从率最低，仅72.18%；手卫生正确率85.67%，较上季度提升1.89个百分点，其中工勤人员正确率仅68.43%，主要问题是洗手步骤不全、揉搓时间不足、未按要求使用速干手消液。本季度共抽查24个临床科室的480名陪护人员，其中持有效陪护证的占87%，规范佩戴口罩的占88%，核酸检测阴性证明在有效期内的占92%，存在的主要问题是部分科室陪护人员随意进出病房，未落实出入登记制度，个别科室存在一患多陪的情况，最多1名患者有3名陪护人员轮流陪护，未按要求办理陪护证。本季度院感防控存在的主要问题包括四个方面：一是重点部门防控措施落实不到位，ICU部分护理人员侵入性操作不规范，导管维护、气道护理未严格执行操作流程；消毒供应中心有2包手术器械包的包外化学指示胶带变色不均匀，经核查系灭菌器装载量超过90%、蒸汽穿透不充分导致，已对该批次器械全部召回重新灭菌，未造成不良事件；发热门诊污染区与半污染区缓冲区的手消液过期2天，系工勤人员巡检不到位导致，已当场更换并优化巡检流程，要求每日早晚各巡检1次，做好登记。二是多重耐药菌防控存在薄弱环节，部分临床科室对多重耐药菌感染病例的接触隔离标识张贴不及时，抽查12份多重耐药菌病例，有3份是在检出结果回报后24小时才张贴隔离标识，迟报最长达48小时；4个临床科室未配备充足的隔离衣、一次性手套，医护人员接触多重耐药菌患者时存在共用隔离衣的情况；2例多重耐药菌感染患者从ICU转至普通病房时，转科记录未标注多重耐药菌感染情况，导致普通病房未及时落实隔离措施，存在交叉感染风险。三是院感培训覆盖面不足，新入职的32名医技人员中有8人未参加院感岗前培训即上岗，对标准预防、手卫生、职业暴露处置等核心知识掌握率不足60%；工勤人员的院感培训频次不足，本季度仅开展1次工勤人员院感培训，覆盖率仅72%，部分工勤人员对环境消毒浓度、消毒频次、医疗废物分类等知识掌握不牢，抽查15名工勤人员，有6人不知道含氯消毒剂的配置浓度，有4人将感染性医疗废物混入生活垃圾；24个临床科室中有7个科室的院感质控员未按要求每周开展本科室院感防控督查，督查记录存在补填、造假情况。四是医疗废物管理不规范，抽查32个临床科室，有8个科室的医疗废物桶未加盖，医疗废物盛装超过3/4时未及时封口；5个科室的医疗废物交接记录存在漏签、登记重量与实际重量不符的情况；3个科室的锐器盒使用不规范，锐器盒装填超过3/4时未及时更换，本季度共发生2例护士被未及时更换的锐器盒内的针头刺伤事件，均按职业暴露流程处置，随访6个月未发生感染。各科室主任为本科室院感防控第一责任人，科护士长为直接责任人，要针对本季度监测发现的问题建立整改台账，明确整改措施、整改时限、责任到人，于10个工作日内将整改方案报送至院感科，院感科将对整改情况进行跟踪督查，对整改不到位的科室予以全院通报批评，与科室绩效考核、评优评先挂钩。重点部门要于本季度结束后1周内完成本科室院感防控风险排查，ICU要进一步规范导管维护、气道护理操作流程，组织全体护理人员开展操作考核，考核合格率需达100%，每日安排专人检查呼吸机冷凝水倾倒情况，每4小时排查1次，确保冷凝水及时倾倒；新生儿科要加强配奶间、抚触台的日常消毒管理，温奶器每4小时消毒1次，抚触台一次性中单做到一人一换，每日对配奶间、温奶器、抚触台进行消毒抽检，不合格的立即整改；手术室要严格落实I类切口手术预防用药管理，术前备皮全部采用剪毛方式，预防用药时长不得超过24小时，特殊情况需经科主任审批后方可延长，每月对手术间空气沉降菌进行监测，通风系统滤网每3个月更换1次，做好更换登记；消毒供应中心要严格控制灭菌器装载量，不得超过容积的90%，每批次灭菌结束后要核查化学指示胶带、生物监测结果，不合格批次器械不得发放，做好灭菌记录留存。多重耐药菌防控方面，检验科检出多重耐药菌后要第一时间通过HIS系统发送预警信息，同时电话通知临床科室院感质控员，临床科室接到预警信息后要在2小时内落实接触隔离措施，张贴隔离标识，配备充足的隔离衣、手套、手消液等隔离用物，多重耐药菌患者转科时要在转科记录上明确标注感染类型、防控要求，接收科室要第一时间落实隔离措施，院感科每周对多重耐药菌防控措施落实情况进行抽查，对未按要求落实的科室每项扣罚科室绩效考核分0.5分。手卫生管理方面，各科室要组织全体工作人员开展手卫生知识培训与操作考核，重点提升医技人员、工勤人员的手卫生依从率与正确率，工勤人员的手卫生培训每月不少于1次，考核合格率需达100%，各科室要在护士站、病房门口、诊疗车、高频接触物体表面旁边增设手消液放置点，方便工作人员取用，院感科每季度对各科室手卫生依从率进行暗访监测，手卫生依从率低于80%的科室扣罚绩效考核分1分。医疗废物管理方面，各科室要组织工勤人员开展医疗废物分类、交接、处置流程培训，严格落实医疗废物桶加盖、盛装不超过3/4、锐器盒使用不超过48小时的要求，医疗废物交接记录要双人签字，登记信息要真实、准确、完整，后勤保障科每周对医疗废物管理情况进行抽查，对存在问题的科室要督促整改，整改不到位的扣罚科室绩效考核分0.5分。院感培训与质控管理方面，院感科要于下季度第一个月组织新入职人员、工勤人员开展专项院感培训，培训后进行闭卷考核，考核不合格者不得上岗，各科室院感质控员要每周开展本科室院感防控督查，如实填写督查记录，对发现的问题及时整改，院感科每月对质控员履职情况进行考核，对未按要求开展督查、记录造假的质控员予以通报批评，取消年度评优评先资格。探视陪护管理方面，各科室要严格落实一患一陪护制度，陪护人员必