医院医保基金使用情况自查自纠总结报告(2篇)

医院医保基金使用情况自查自纠总结报告(2篇)第一篇为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医保局《关于开展2024年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠的通知》要求，我院于2024年3月12日至4月25日对2022年1月至2024年2月期间的医保基金使用全流程开展全覆盖自查自纠，累计覆盖32个临床科室、8个医技科室、6个行政管理科室，核查出院病例2136份、门诊处方12480张、医保结算数据18.7万条、药品耗材进销存台账24份，现将自查自纠工作情况总结如下。本次自查自纠工作坚持“全覆盖、无死角、零容忍”原则，第一时间成立由院长任组长、分管医疗和医保工作的副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息科、护理部、耗材管理科及各临床科室主任为成员的自查自纠工作领导小组，明确各部门职责分工：医保科负责统筹协调自查全流程工作，制定自查方案、梳理问题清单、跟进整改进度；医务科负责核查诊疗行为、处方病历的合规性；财务科负责核对医保费用结算、基金拨付、收费项目标准执行情况；药学部负责核查医保目录内药品的适应症匹配、用量管控、进销存情况；信息科负责提取医保结算数据、排查系统收费漏洞、优化医保管控功能；各临床科室负责本科室内部自查、问题认领、整改落实。自查工作分四个阶段推进：3月12日至3月18日为动员部署阶段，组织全院医护人员开展医保政策专项培训，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及本次自查要求，明确欺诈骗保行为的追责机制；3月19日至3月31日为科室自查阶段，各科室对照自查清单逐一核查本科室2022年以来的医保相关业务，形成科室自查报告上报医保科；4月1日至4月10日为集中核查阶段，领导小组抽调12名业务骨干组成3个核查组，通过数据比对、病历抽查、现场核验、患者访谈等方式开展交叉检查，对科室自查遗漏的问题进行全面排查；4月11日至4月25日为整改落实阶段，针对排查出的问题建立整改台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，确保所有问题整改到位。本次自查累计排查出医保基金使用相关问题5大类27项，具体情况如下：一是就医管理类问题，共6项。其中门诊代配药管理不规范，2023年以来有126人次代配药未登记代配证人身份信息、与参保人关系及联系方式，存在冒名开药风险；住院患者在院管理不严，排查发现8例挂床住院情况，均为康复科、老年病科患者，患者仅白天到院接受治疗、夜间离院，科室未落实每日双查房签字确认制度，存在套取住院统筹基金风险；身份核验不到位，2022年以来有7例冒名门诊开药、2例冒名住院情况未被及时发现，涉及医保基金支出11200元；异地就医患者备案核查不严，有19例异地就医患者未上传备案凭证即按医保待遇结算，涉及金额23600元；门诊慢特病资格核验不严格，有12例未携带慢特病证的患者按慢特病待遇结算，涉及基金支出4200元；住院患者转归登记不规范，有36例出院患者转归信息登记错误，导致医保结算数据异常。二是收费管理类问题，共8项。其中重复收费，累计排查出32例次超声检查同时收取图文报告费和常规报告费、18例次手术同时收取手术缝线费和手术耗材费，上述费用均已包含在项目定价内，涉及违规金额4860元；超标准收费，有12例次二级护理按一级护理标准收费、8例次普通病房按单人病房标准收费，涉及违规金额2120元；串换收费项目，有5例次将自费的美容类皮肤护理项目串换成医保支付的医用创面护理项目结算、3例次将自费的保健类按摩项目串换成医保支付的康复理疗项目结算，涉及违规金额3480元；分解收费，有16例次将包含在大型检查项目内的造影剂单独收费，涉及违规金额1960元；收费项目匹配错误，信息系统内有7个诊疗项目的医保编码匹配错误，导致本该部分自费的项目全部纳入医保结算，涉及违规金额6200元；床位费收取不规范，有24例次患者出院当日仍收取全额床位费、12例次患者请假离院期间未扣除床位费，涉及违规金额1740元；耗材收费不规范，有9例次低值耗材按高值耗材标准收费、6例次未使用的耗材仍收取费用，涉及违规金额2380元；体检项目违规纳入医保结算，有12人次的个人健康体检项目违规刷医保卡个人账户结算，涉及金额7200元。三是药品耗材管理类问题，共5项。其中医保限定支付药品使用不规范，累计排查出76例次药品使用不符合医保限定适应症，包括42例次辅助用药疗程超过医保限定的7天、21例次抗肿瘤药物未达到限定的用药指征、13例次儿童用药开具给成人患者，涉及违规金额12600元；药品超量开具，有182例次门诊处方超过7天用量、68例次慢特病处方超过2个月用量，违反医保药品开具量规定；耗材进销存台账不规范，2023年有3个月的高值耗材进销存台账登记不全，骨科、心血管内科的耗材入库量与使用量差值分别为2个、1个，经核实为登记错误，但存在耗材串换风险；精神类药品处方管理不规范，有16例次精神类医保药品处方未按要求留存参保人身份信息、取药人签字记录；耗材编码维护不及时，2024年新纳入医保目录的8种耗材未及时更新医保编码，导致12例次患者使用该类耗材时无法按医保待遇结算，损害参保人权益。四是医保结算管理类问题，共4项。其中门诊统筹违规结算，有26例次非本人定点的参保人按门诊统筹待遇结算，涉及基金支出3120元；住院结算项目与病历不符，有32例次住院结算单上的诊疗项目、药品耗材未在病历中记录，涉及金额8640元；生育保险结算不规范，有8例次不符合生育保险支付范围的产检项目、药品纳入生育保险结算，涉及金额1480元；手工报销资料审核不严，有6例次手工报销的票据不完整、证明材料不全即予以报销，涉及金额2760元。五是内部管理类问题，共4项。其中医保政策培训不到位，2023年以来仅开展2次全院性医保政策培训，有32%的临床医生对2024年新版医保目录的限定支付范围不熟悉，导致12例次违规用药被医保局预审核退回；医保审核力量不足，医保科仅2名审核人员，每月需审核近2万份结算单据，审核覆盖率仅为35%，大量违规问题无法及时发现；考核追责机制不完善，此前发现医保违规问题仅做口头警告，未与科室绩效、个人职称评定挂钩，医护人员合规意识薄弱；医保政策宣传不到位，门诊、住院部的医保政策宣传海报更新不及时，有42%的参保患者不知道慢特病报销流程、异地就医备案要求，导致患者往返跑腿。针对上述排查出的问题，我院逐项制定整改措施，目前所有问题已全部整改完成，具体整改情况如下：一是就医管理类问题整改，完善《门诊代配药管理制度》，在所有门诊分诊台、药房设置代配药登记本，要求代配药必须出示代配证人身份证、参保人医保卡及慢特病证（如有），登记完整信息后方可开药，截至目前已登记代配药信息426人次，未再出现无登记代配药情况；修订《住院患者在院管理制度》，落实管床医生、责任护士每日双查房签字确认制度，医保科每周随机抽查不少于20%的住院患者在院情况，发现挂床住院的扣科室当月绩效10%、扣科主任及责任护士当月绩效20%，本次排查出的8例挂床住院涉及的2个科室已按规定扣罚绩效，涉及的违规基金32000元已全部退回医保基金账户；在所有分诊台、护士站配备人脸识别设备及身份证读卡器，患者挂号、就诊、办理住院、取药均需核验身份，与医保系统参保信息比对一致后方可办理，截至目前已拦截冒名开药12人次、冒名住院3人次；完善异地就医备案核验流程，异地患者结算前必须上传医保电子凭证或备案凭证，无备案的按自费结算或协助患者完成临时备案，目前已补录19例异地患者的备案信息，未再出现无备案结算情况；在门诊收费系统设置慢特病结算弹窗，结算前需核验慢特病证信息并上传凭证，无凭证的无法按慢特病待遇结算；组织护士站工作人员开展住院患者转归登记培训，要求所有转归信息必须与病历一致，信息科设置转归信息校验功能，登记错误的无法提交出院结算。二是收费管理类问题整改，信息科对HIS系统内的所有收费项目进行关联设置，明确手术费、检查费包含的耗材、服务项目，无法同时收取包含在内的费用，比如超声检查只能选择一种报告费，无法同时提交，本次排查出的重复收费、超标准收费、串换项目等违规金额合计29940元，其中11200元已退还给患者，18740元已全部退回医保基金账户；完成所有收费项目的医保编码核对，修正7个匹配错误的项目编码，对新增收费项目实行医保科、财务科双审核后方可录入系统；完善床位费收取规则，患者出院当日仅收取半日床位费，请假离院超过24小时的自动扣除床位费；开展收费人员专项培训，明确体检项目不得使用医保卡个人账户结算，已追回12人次违规结算的7200元退回医保基金账户。三是药品耗材管理类问题整改，药学部每月开展医保处方点评，重点核查医保限定支付药品的适应症、疗程，点评结果与医生处方权考核、职称评定挂钩，本次排查出的76例次违规用药涉及的12名医生已被扣罚处方考核分各2分，涉及的违规基金12600元已全部退回；在医生开单系统设置药品用量弹窗提示，普通处方超过7天用量、慢特病处方超过2个月用量的需填写理由，否则无法提交开单；完善高值耗材进销存管理制度，每月由财务科、医保科联合开展耗材盘点，确保账实相符，已补全2023年缺失的3个月耗材台账，对耗材管理员进行专项培训；及时更新医保目录内耗材的编码信息，2024年新纳入的8种耗材已全部完成编码维护，参保患者可正常按医保待遇结算。四是医保结算管理类问题整改，在门诊结算系统设置定点医院校验功能，非本机构定点的参保人无法按门诊统筹待遇结算，涉及的3120元违规基金已退回；落实医保结算单与病历核对制度，出院结算前由管床医生、护士核对结算项目与病历一致后方可提交，医保科对所有出院结算单进行100%初审，不符合的予以退回修正，涉及的8640元违规基金已退回；完善生育保险结算目录，明确生育保险支付范围，不在范围内的项目无法按生育保险结算，涉及的1480元已退回；规范手工报销流程，所有手工报销资料需经医保科、财务科双审核，资料不全的不予报销，涉及的2760元已全部追回。五是内部管理类问题整改，医保科每月开展1次全院性医保政策培训，新版医保目录、政策调整后3日内完成全员培训，培训后组织闭卷考试，考试不合格的暂停上岗，截至目前已开展培训3次，覆盖所有医护人员，考试合格率100%；新增3名医保审核人员，均为有5年以上临床工作经验、熟悉医保政策的人员，实现出院结算100%审核、门诊结算每月抽查20%，审核覆盖率提升至100%；修订《医保基金使用考核办法》，将医保合规情况纳入科室绩效、个人职称评定、评优评先的核心指标，出现欺诈骗保行为的实行“一票否决”，情节严重的移送相关部门处理；在门诊大厅、住院部每层楼道更新医保政策宣传海报，设置医保政策咨询台，安排专人解答参保患者问题，制作慢特病报销、异地就医备案流程小册子发放给患者，患者对医保政策的知晓率提升至89%。本次自查自纠结束后，我院建立了医保基金使用长效监管机制：一是每月巡查机制，医保科联合医务、财务、信息部门每月抽查不少于10%的出院病例、不少于5%的门诊处方，及时发现并处置违规问题；二是智能预警机制，信息科完善医保智能监控功能，对重复检查、过度用药、超量开药、串换项目等违规行为实现自动拦截、实时预警，截至目前已累计拦截违规开单162次，避免基金损失近10万元；三是群众监督机制，在门诊、住院部设置医保违规举报二维码，公布举报电话，举报经查实的给予举报人500-2000元奖励，广泛接受参保群众监督；四是常态化沟通机制，每月与属地医保局经办人员对接1次，及时了解最新政策，主动上报医保基金使用情况，配合医保部门开展监督检查。下一步我院将持续强化医保基金安全意识，加大自查自纠力度，不断完善监管体系，确保医保基金规范、高效使用，切实维护参保群众的合法权益。第二篇为贯彻落实国家医保局《关于开展2024年医保基金监管全覆盖飞行检查的通知》及省、市医保部门相关工作部署，我院于2024年5月8日至6月20日对2023年1月至2024年4月期间的医保基金使用全链条开展拉网式自查自纠，累计覆盖所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及第三方合作机构，核查出院病例3624份、门诊处方21680张、医保结算数据32.7万条、药品耗材进销存台账36份，访谈医护人员、参保患者426人次，现将自查自纠工作情况总结如下。本次自查自纠工作坚持“问题导向、立行立改、纠建并举”原则，成立由党委书记、院长任双组长，所有副院长任副组长，各部门负责人为成员的自查自纠工作专班，下设综合协调组、诊疗行为核查组、收费结算核查组、药品耗材核查组、系统优化组、整改督导组6个专项小组，明确各组职责：综合协调组负责制定自查方案、统筹工作调度、汇总上报情况；诊疗行为核查组负责核查病历、处方的诊疗行为合规性，排查过度检查、过度治疗、不合理用药等问题；收费结算核查组负责核查收费项目、医保结算的合规性，排查重复收费、超标准收费、串换项目等问题；药品耗材核查组负责核查药品耗材的采购、使用、进销存情况，排查耗材串换、不合理用药等问题；系统优化组负责提取医保相关数据、排查系统漏洞、优化医保管控功能；整改督导组负责跟进问题整改、追责问责、建立长效机制。本次自查采用“科室自查+交叉互查+数据筛查+现场核验+患者回访”五位一体的方式，首先组织各科室对照《定点医疗机构医保基金使用负面清单》逐项自查，形成自查问题清单上报；然后专项小组开展交叉互查，对各科室自查情况进行核验，排查遗漏问题；同时通过信息科提取2023年以来的所有医保结算数据，与医保局反馈的异常数据进行比对，筛查出异常费用明细、异常诊疗行为、异常科室数据，重点核查异常数据对应的病历、处方；对筛查出的疑点问题，通过现场核验诊疗项目、回访参保患者等方式核实情况，确保问题排查无死角。本次自查累计排查出各类问题6大类42项，涉及违规医保基金47.2万元，目前已完成整改39项，剩余3项正在限期整改，已退回违规基金45.8万元，处理相关责任人26名。本次自查排查出的问题具体如下：一是诊疗行为不规范导致的基金浪费问题，共12项。其中过度检查，累计排查出216份住院病例存在无指征重复检查情况，占核查病例的6%，包括患者入院3天内已做血常规、肝肾功能检查，无异常指征的情况下再次开具检查，涉及违规金额12.6万元；过度治疗，有86例康复科、中医科患者的理疗项目超出医保限定的每日最多2项的规定，个别患者一天开具4项理疗项目，涉及违规金额3.8万元；不合理用药，有124例次辅助用药使用无指征、疗程超期，包括骨科术后患者使用营养神经药物超过14天、普通感冒患者开具免疫调节药物，涉及违规金额7.2万元；放宽住院指征，有32例门诊即可治疗的常见病、慢性病患者被诱导住院，包括轻度上呼吸道感染、腰椎间盘突出轻症患者，涉及违规基金支出6.4万元；术前检查过度，有46例择期手术患者的术前检查包含与手术无关的肿瘤标志物筛查、基因检测等项目，涉及违规金额4.2万元；康复治疗指征把控不严，有28例患者的康复治疗已达到出院标准，科室仍延长住院时间，涉及违规金额2.1万元。二是欺诈骗保类苗头性问题，共7项。其中虚构医疗服务，有6例患者已办理出院手续，科室仍继续收取床位费、护理费，涉及违规金额8600元；串换诊疗项目，有32例次将自费的美容类激光治疗、美容整形项目串换成医保支付的皮肤病治疗、创面修复项目结算，涉及违规金额5.3万元；串换耗材，有24例次将自费的普通耗材串换成医保支付的高值耗材结算，包括将自费的普通护理垫串换成医保支付的医用敷料，涉及违规金额3.7万元；冒名就医未拦截，有18例次冒名门诊开药、4例次冒名住院情况未被及时发现，涉及违规金额11.2万元；伪造病历，有3例患者的病历记录与实际诊疗情况不符，为套取医保基金虚构诊疗项目，涉及违规金额1.2万元；分解住院，有12例患者住院未达出院标准，科室为规避次均费用考核，要求患者办理出院后再次入院，涉及违规金额2.4万元；将不属于医保支付范围的项目纳入结算，有16例次的体检项目、保健药品、自费疫苗违规刷医保卡结算，涉及违规金额1.4万元。三是医保编码使用不规范问题，共8项。其中诊疗项目编码匹配错误，有17个诊疗项目的医保编码与国家医保编码库不匹配，导致本该自费的项目纳入医保结算，涉及违规金额2.3万元；耗材编码串换，有9种耗材的医保编码匹配错误，将低价值耗材匹配成高价值耗材编码，涉及违规金额1.8万元；手术编码填报错误，有26例次手术的医保编码填报错误，导致结算金额与实际不符，涉及违规金额9600元；中医适宜技术编码错误，有12项中医适宜技术的医保编码匹配错误，涉及违规金额4200元；新纳入医保目录的项目未及时更新编码，2024年新版医保目录新增的12个诊疗项目、8种药品、6种耗材未及时更新编码，导致36例次患者无法按医保待遇结算，损害参保人权益；异地就医编码不兼容，有18例次异地就医患者的结算项目编码与参保地医保编码不兼容，导致患者无法正常报销，需要手工处理；门诊慢特病病种编码错误，有4个慢特病病种的编码匹配错误，导致12例次患者无法按慢特病待遇结算；护理项目编码错误，有6个护理项目的编码匹配错误，涉及违规金额2800元。四是内部管理机制漏洞问题，共7项。其中医保审核力量不足，医保科原有3名审核人员，每月需审核近3万份结算单据，出院病例审核覆盖率仅为40%，门诊处方审核覆盖率仅为10%，大量违规问题无法及时发现；审核流程不完善，结算审核仅在出院后开展，未建立事前、事中审核机制，违规行为发生后无法及时拦截；考核追责力度不足，此前医保违规问题的处罚仅为扣罚少量绩效，未与个人职称评定、执业资格挂钩，导致医护人员合规意识薄弱；医保政策培训不到位，2023年以来仅开展1次全院性医保政策培训，有46%的临床医生对医保限定支付范围、医保编码使用规则不熟悉，导致大量非主观违规问题发生；数据共享不顺畅，医院HIS系统、医保系统、药品耗材管理系统数据未打通，无法实现医保数据实时监控，异常数据需要人工导出比对，效率低、误差大；高值耗材管理不规范，高值耗材的使用未实现全流程追溯，有2个月的耗材使用记录与手术记录不符，存在串换耗材风险；第三方合作机构管理不严，我院与第三方检验机构合作的检验项目，有12例次不符合医保支付范围的检验项目纳入医保结算，涉及违规金额6400元。五是参保患者端管理问题，共4项。其中医保政策宣传不到位，有52%的参保患者不知道医保基金使用的相关规定，存在出借医保卡、冒名就医的情况；异地就医备案宣传不到位，有38%的异地就医患者不知道需要提前备案，导致无法享受医保待遇；慢特病申请流程宣传不到位，有26%的符合慢特病条件的患者未申请慢特病待遇，个人负担较重；欺诈骗保法律责任宣传不到位，很多患者不知道出借医保卡、冒名就医属于违法行为，需要承担法律责任。六是医保基金使用效率不高问题，共2项。其中医保基金结构不合理，辅助用药、检查费用占比过高，2023年我院辅助用药占比为18%，检查费用占比为22%，超出国家要求的合理范围；医保基金结余率过高，2023年我院医保基金结余率为12%，超出医保局规定的8%的上限，存在基金使用效率不高的问题。针对上述问题，我院逐项制定整改措施，从严从快推进整改落实，具体情况如下：一是诊疗行为不规范问题整改，制定《诊疗行为合规管理办法》，明确检查、治疗、用药的指征，无指征开具检查、治疗项目的需提交书面说明，否则无法提交开单；上线智能诊疗审核系统，对7天内重复检查、每日理疗项目超过2项、辅助用药疗程超期等行为实现自动弹窗拦截，截至目前已拦截违规开单286次，避免基金损失12万元；严格把控住院指征，明确门诊可治疗的疾病不得收入住院，本次排查出的32例诱导住院涉及的2名医生已被通报批评，扣罚3个月绩效，涉及的6.4万元违规基金已全部退回；建立术前检查审核机制，择期手术的术前检查项目需经科主任审核后方可开具，无关项目不得纳入术前检查，涉及的4.2万元违规基金已退回；严格把控康复治疗出院标准，患者达到出院标准的必须及时办理出院，延长住院时间的需经医务科审批，涉及的2.1万元违规基金已退回。二是欺诈骗保类问题整改，对排查出的虚构服务、串换项目、伪造病历、分解住院等欺诈骗保行为涉及的45.8万元违规基金，已在自查结束后3个工作日内全部退回医保基金账户；对涉及的26名责任人进行严肃追责，其中通报批评18人、记过4人、暂停执业资格3人、解除劳动合同1人，扣罚绩效共计27.6万元，对3名存在虚构病历、诱导住院行为的科室主任进行诫勉谈话；在所有门诊、住院部配备人脸识别设备和身份证读卡器，患者挂号、就诊、住院、取药均需核验身份，与医保系统参保信息比对一致后方可办理，截至目前已拦截冒名开药23人次、冒名住院6人次；完善出院结算流程，患者出院前需由护士站确认所有诊疗项目停止，再办理出院手续，避免出院后继续收费的情况；对分解住院的科室，扣罚当月绩效20%，明确次均费用考核不得与分解住院挂钩，合理优化费用结构。三是医保编码不规范问题整改，安排信息科、医保科专人对照国家医保编码库，对所有诊疗项目、药品、耗材的医保编码进行逐一核对，累计修正匹配错误的编码47个，涉及的违规金额5.76万元已全部退回；建立新医保目录动态更新机制，国家医保目录调整后10日内完成所有编码的更新维护，2024年新版医保目录新增的项目已全部完成编码更新，参保患者可正常结算；完善异地就医编码兼容机制，安排专人与医保局对接，及时更新异地医保编码匹配规则，目前已解决18例异地患者的结算问题，未再出现编码不兼容情况。四是内部管理漏洞问题整改，新增4名医保审核人员，均为有临床经验、熟悉医保政策的人员，实现出院结算100%审核、门诊处方每月抽查20%，审核覆盖率提升至100%；建立“事前预警、事中审核、事后追溯”的全流程监管体系，事前通过智能系统拦截违规开单，事中由医保科审核人员每日抽查在院患者的诊疗、收费情况，事后对出院病例进行全