高处坠落昏迷病历书写范本范文

高处坠落昏迷病历书写范本范文一、入院记录一般项目与主诉姓名：张某性别：男年龄：38岁民族：汉族婚况：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工人入院时间：2023年10月24日10时30分记录时间：2023年10月24日11时15分病史陈述者：同事李某（可靠）主诉：高处坠落后意识不清约2小时。二、现病史患者于今日上午8时30分左右，在建筑工地约5米高的脚手架上作业时，不慎失足坠落。据目击同事描述，患者坠落时头部首先着地（具体着地部位不详，地面为硬土夯实路面），伤后当即出现昏迷，无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。现场未发现耳鼻道流血及脑脊液漏，未发现肢体明显开放性伤口。工友立即拨打“120”急救电话，救护车于约9时到达现场。查体：患者呈深昏迷状态，刺痛无反应，双侧瞳孔不等大等圆（左侧直径约5.0mm，右侧直径约3.0mm），左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝。急救人员立即给予建立静脉通道、静脉滴注20%甘露醇250ml降低颅内压、吸氧等处理，并急送我院。急诊科于10时30分接诊，查头颅CT示：1.左额颞顶部硬膜下血肿；2.左额颞叶脑挫裂伤；3.蛛网膜下腔出血；4.左侧颞骨骨折；5.颅内积气。胸部CT示：肺挫伤可能性大。骨盆X线及四肢X线未见明显骨折。急诊以“重型颅脑损伤、脑疝”收入神经外科。自受伤以来，患者持续处于深昏迷状态，未进食水，无发热，无咳嗽咳痰。三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。四、个人史、婚育史及家族史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒嗜好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，配偶体健，育有1子1女，体健。父母健在，家族中无遗传性疾病史及类似病史记载。五、体格检查一般情况：体温36.8℃，脉搏62次/分，呼吸16次/分（急促），血压165/95mmHg。发育正常，营养中等，正力型。神志呈深昏迷，查体不合作，推之不动，呼之不应。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，无水肿。未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外观畸形，左侧颞部可见头皮挫伤，大小约4cm×3cm，触之有波动感，少许渗血。头发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔不等大等圆，左瞳孔直径约5.0mm，直接及间接对光反射均消失；右瞳孔直径约3.0mm，直接及间接对光反射均迟钝。眼球运动无法查及。耳鼻未见异常分泌物，乳突无压痛。口唇发绀，牙齿完好，伸舌无法查及，口腔黏膜无溃疡。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双侧呼吸动度对称，肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。心浊音界正常。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，约2次/分。肛门及外生殖器：未查（昏迷状态）。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢肌张力无法查及，刺痛无反应。双侧巴宾斯基征阳性。左小腿可见皮下瘀斑，肿胀明显，骨擦感不明显。神经系统检查：感觉系统：无法查及。运动系统：无法查及。反射：生理反射存在，病理反射：左侧Babinski征（+），Chaddock征（+）；右侧Babinski征（+）。脑膜刺激征：颈抵抗（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。六、辅助检查1.头颅CT（2023-10-2410:40）：左侧额颞顶部可见新月形高密度影，最大层面厚度约1.5cm，同侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位约1.2cm。左侧额颞叶脑实质内可见斑片状混杂密度影，周围可见低密度水肿带。脑沟、脑池内可见高密度铸形。左侧颞骨可见线样低密度影。颅内可见散在气体密度影。2.胸部CT（2023-10-2410:45）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状阴影，边缘模糊。纵隔居中，心脏大小形态在正常范围。3.血常规+CRP（2023-10-2410:50）：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10^9/L，CRP15mg/L。4.凝血功能：PT12.5s，APTT32.0s，FIB3.5g/L，TT16.0s。七、初步诊断1.重型颅脑损伤左额颞顶部急性硬膜下血肿左额颞叶脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血左侧颞骨骨折颅内积气脑疝（左侧颞叶钩回疝）2.双肺挫伤3.全身多处软组织损伤（头皮、左小腿）八、诊疗计划1.护理：神经外科重症护理，特级护理，报病危，心电监护，血氧饱和度监测，保留导尿。2.治疗：立即快速静脉滴注20%甘露醇250ml（每8小时一次）及呋塞米脱水降颅压，控制脑水肿；给予止血、抑酸、预防应激性溃疡、营养神经、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗；保持呼吸道通畅，暂予高流量吸氧，备气管插管及呼吸机。3.检查：急查术前准备（血型、交叉配血、传染病筛查），完善心电图、心脏彩超等相关检查。4.手术准备：鉴于患者CT提示颅内血肿量大，中线移位明显，且已出现脑疝征象（瞳孔改变），具备绝对手术指征。立即完善术前准备，急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术”，向家属交代病情危重及手术风险，签署知情同意书。九、首次病程记录2023-10-2411:30病例特点：1.中年男性，明确高处坠落头部外伤史。2.伤后即出现深昏迷，GCS评分E1V1M3=3分。伴左侧瞳孔散大，光反射消失。3.查体：BP165/95mmHg，深昏迷，刺痛无反应。左瞳孔直径5.0mm，光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，光反射迟钝。左侧颞部头皮血肿。双下肢病理征阳性。4.辅助检查：头颅CT示左额颞顶部急性硬膜下血肿，脑挫裂伤，中线移位>1.0cm；左侧颞骨骨折。拟诊讨论：初步诊断：重型颅脑损伤（左额颞顶硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑疝）、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折。诊断依据：明确外伤史，昏迷体征，瞳孔改变，典型CT影像表现。鉴别诊断：1.脑震荡：表现为伤后短暂的意识障碍，CT无阳性发现，本例患者深昏迷且CT有明显血肿，可排除。2.原发性脑干损伤：伤后立即昏迷，伴生命体征紊乱，CT无明显占位。本例患者CT有明显血肿及中线移位，考虑继发性脑疝可能性大，但合并脑干损伤可能，需术中及术后观察。诊疗计划：1.密切监测生命体征及瞳孔变化。2.强化脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油果糖、呋塞米交替使用。3.急诊全麻下行开颅手术治疗。手术目的：清除血肿，解除脑疝，降低颅内压。术中视脑膨出情况决定是否行内减压。4.术后转入ICU监护治疗，防治并发症（肺炎、应激性溃疡、深静脉血栓等）。十、术前小结2023-10-2412:00患者情况：患者张某，因高处坠落致昏迷2小时入院。入院时GCS3分，左侧瞳孔散大。CT提示大量硬膜下血肿及脑挫裂伤，中线移位显著。经积极脱水治疗后，病情未缓解，瞳孔散大无回缩。术前诊断：同入院诊断。手术指征：1.颅内血肿量大（幕上>30ml），且引起明显的颅内压增高及脑疝征象。2.中线结构移位>1.0cm。3.GCS评分进行性下降或瞳孔改变。具备急诊手术指征。手术方案：拟行“左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+硬膜修补术”。麻醉方式：全身麻醉。术中注意事项：控制性降压，清除血肿时动作轻柔避免损伤脑组织，彻底止血，遇脑组织肿胀明显时行内减压（切除部分额极或颞极），硬膜需减张缝合以防止术后切口疝及脑脊液漏。风险评估：1.麻醉意外。2.术中大出血，休克。3.术中急性脑膨出，导致手术困难或死亡。4.术后颅内再出血、脑梗死、严重脑水肿、感染。5.术后多器官功能衰竭。6.植物生存或死亡可能。已向患者家属详细交代病情及手术风险，家属表示理解，同意手术治疗并签字。十一、手术记录手术日期：2023年10月24日术前诊断：重型颅脑损伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、脑疝术后诊断：同术前手术名称：左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术手术者：XXX助手：XXX麻醉师：XXX手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，头向右偏转约45度，头架固定。常规消毒铺巾。2.取左侧额颞顶大问号切口，切开头皮，头皮夹止血。分离皮瓣，见左侧颞部颅骨有线性骨折线，骨折线向颅底延伸，伴有硬脑膜外少量血肿。3.用剥离器推离骨膜，颅骨钻孔4枚，线锯锯开骨瓣。见硬脑膜张力极高，呈紫蓝色。4.悬吊硬脑膜四周。于颞部无血管区“+”字形切开硬脑膜，即见暗红色不凝血及血凝块涌出，压力较高。吸引器清除血肿及血凝块，量约60ml。5.探查见左侧额叶及颞叶脑组织严重挫伤，呈脑浆样改变，部分脑组织坏死软化。予吸引器小心吸除失活脑组织，彻底止血。6.检查无活动性出血后，生理盐水冲洗术野至清亮。脑搏动恢复缓慢。7.取人工硬脑膜（Neurodura）行减张缝合修补硬脑膜，以扩大容积，缓解颅内压。8.放置颅内压监护探头于脑实质内。放置硬膜下引流管一根，另戳孔引出固定。9.去除骨瓣，彻底止血后，分层缝合头皮帽状腱膜及皮肤。无菌敷料包扎。10.术中出血约400ml，输红细胞悬液2U，血浆200ml。手术过程顺利，麻醉满意，术后带气管插管送入神经外科重症监护室。十二、术后首次病程记录2023-10-2416:00患者今日在全麻下行开颅手术，术毕返回病房。查体：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助SIMV模式，FiO240%），血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。麻醉未醒，呈镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。骨窗张力中等，敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性。处理措施：1.继续呼吸机辅助呼吸，监测生命体征。2.头部抬高30度，以利静脉回流。3.给予抗炎（头孢曲松）、止血（氨甲环酸）、脱水（甘露醇+呋塞米）、抑酸（奥美拉唑）、营养神经（依达拉奉、神经节苷酯）及补液支持治疗。4.密切观察瞳孔、意识及骨窗张力变化，复查头颅CT了解术后情况。十三、术后日常病程记录2023-10-2509:00（术后第1天）患者术后第1天，神志呈浅昏迷，刺痛肢体有回缩反应。GCS评分E2VT1M4=7分。查体：T37.5℃，P75次/分，R18次/分（自主呼吸存在，脱机观察中），BP135/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧骨窗张力略高，无脑膨出。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。辅助检查：昨日急诊复查头颅CT示：原左侧血肿已清除，术区呈混杂密度，中线结构基本回位，左侧脑室受压缓解。颅内积气较前吸收。今日处理：1.患者自主呼吸恢复良好，咳痰能力弱，予气管切开术，保持呼吸道通畅。2.加强抗感染治疗，雾化吸入稀释痰液。3.继续脱水降颅压，控制输液速度及量。4.静脉泵入尼莫地平预防脑血管痉挛。2023-10-2610:00（术后第2天）患者术后第2天，气管切开状态，神志朦胧，有时躁动，呼唤可睁眼，但不能回答问题。GCS评分E3VT2M5=10分。查体：T37.8℃，P82次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏。左额颞部骨窗张力适中。颈部无抵抗。四肢肌张力增高，右侧肢体肌力约2级，左侧肢体肌力3级。双下肢巴宾斯基征阴性。今日处理：1.患者出现发热，考虑中枢性发热合并吸收热，予物理降温（冰毯、冰帽）。2.复查血常规：WBC13.2×10^9/L，N%82%。加强抗感染，留取痰培养。3.患者躁动明显，予右美托咪定微量泵泵入镇静，防止再出血及意外拔管。4.鼻饲流质饮食，加强肠内营养支持。2023-10-2809:30（术后第4天）患者神志较前好转，嗜睡状态，呼唤可应答，能按指令动作（如握手）。GCS评分E4V4M6=14分。查体：生命体征平稳。骨窗张力软。右侧肢体肌力恢复至3级，左侧4级。引流量减少，今日拔除头部引流管。今日处理：1.停用脱水药物甘露醇，改为甘油果糖维持。2.加用高压氧治疗申请，促进苏醒及神经功能恢复。3.鼓励患者主动咳嗽排痰，加强肢体被动功能锻炼，预防关节僵硬及深静脉血栓。十四、辅助检查数据汇总（部分）检查项目检查时间结果数值单位参考范围备注血红蛋白10-2410:50135g/L130-175正常血小板10-2410:5021010^9/L100-300正常凝血酶原时间10-2410:5012.5s9.0-13.0正常血糖10-2506:009.8mmol/L3.9-6.1应激性升高白细胞计数10-2608:0013.210^9/L3.5-9.5升高中性粒细胞%10-2608:0082.0%40.0-75.0升高钠离子10-2708:00145mmol/L137-147正常头部CT中线移位10-2411:001.2cm0术前头部CT中线移位10-2415:000.2cm0术后复查十五、科室会诊记录邀请科室：骨科会诊时间：2023-10-2514:00会诊目的：协助诊治左小腿损伤会诊意见：查体：左小腿胫前中上段肿胀明显，皮下瘀斑，压痛（+），纵向叩击痛（+），骨擦感（-）。足背动脉搏动可触及，足趾活动及感觉正常。阅片（急诊X线）：左胫骨平台骨折可疑，未见明显移位。建议：1.暂予石膏托或支具外固定制动。2.抬高患肢，局部冷敷（24-48小时内），消肿治疗。3.待患者神志清醒、病情平稳后，复查左膝关节MRI及三维CT，进一步明确骨折情况，必要时手术治疗。4.密切观察骨筋膜室综合征征象。十六、阶段小结2023-10-3010:00入院情况：患者因高处坠落致昏迷2小时入院。入院时深昏迷，GCS3分，左瞳散大。CT示左额颞顶硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑疝。诊疗经过：入院后立即行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后经脱水、抗感染、营养神经、抑酸、气管切开、营养支持等综合治疗。患者意识逐渐转清，肢体肌力逐步恢复。曾出现肺部感染及发热，经加强抗感染及雾化吸痰后控制。目前神志清楚，GCS14分，右侧肢体肌力3级，左侧4级。目前情况：患者神志清楚，精神可，体温正常，生命体征平稳。气管切开套管在位通畅，痰少。能进食流质，睡眠可，二便正常