2026年病历规范书写培训考核试题及参考答案

2026年病历规范书写培训考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30参考答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24参考答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观参考答案：D4.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.以上均可，视情况而定参考答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录。A.随时B.每天至少1次C.每2天至少1次D.每3天至少1次参考答案：A6.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.24参考答案：B7.下列哪项是住院病历首页的必填项目？（）A.血型B.药物过敏史C.离院方式D.以上都是参考答案：D8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48参考答案：C9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96参考答案：B10.关于病历的修改，下列哪项是正确的？（）A.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.修改时，应当使用不同颜色的墨水，以示区别C.修改处应注明修改日期，并由修改人签名D.上级医务人员可以随意修改下级医务人员书写的病历参考答案：C11.患者入院后超过（）小时未书写入院记录的，应书写首次病程记录。A.2B.6C.8D.24参考答案：C12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4参考答案：A13.下列哪项不属于手术安全核查记录必须核查的内容？（）A.患者身份、手术方式、手术部位B.麻醉安全检查C.皮肤准备情况D.手术用物清点参考答案：C14.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.姓名B.科室C.签名D.职称参考答案：C15.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.24参考答案：B16.下列文书中，必须由患者本人签署的是（）A.病危（重）通知书B.自动出院告知书C.授权委托书D.输血治疗知情同意书参考答案：C17.关于“主诉”的书写要求，下列哪项是错误的？（）A.简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.使用诊断名称代替症状D.主要症状或体征及持续时间参考答案：C18.日常病程记录中，对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4参考答案：B19.出院记录中，“出院情况”不包括（）A.出院时患者的一般情况B.专科检查情况C.入院诊断D.出院医嘱参考答案：D20.关于“会诊记录”，下列哪项描述不正确？（）A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场参考答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括（）A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.手术及麻醉记录F.护理记录G.病理报告H.检验报告等辅助检查资料参考答案：A,B,C,D,E,F,G,H2.下列哪些情况属于病历书写中严禁出现的行为？（）A.篡改病历B.伪造病历C.隐匿病历D.抢夺病历E.在病历书写完成后按规定进行修改参考答案：A,B,C,D3.“现病史”的书写应包括以下哪些内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）E.既往史参考答案：A,B,C,D4.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（治疗）知情同意书E.病危（重）通知书参考答案：A,B,C,D5.关于医嘱的书写，下列哪些说法是正确的？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单和临时医嘱单可以采用电子或纸质形式参考答案：A,C,D,E6.完整的入院记录应包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史、既往史B.个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查E.初步诊断、书写入院记录的医师签名参考答案：A,B,C,D,E7.关于病历的归档与管理，下列哪些是正确的？（）A.住院病历在患者出院后由所在病区负责集中、统一保管B.门（急）诊病历由患者自行保管C.医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供D.住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.发生医疗纠纷时，可以封存运行中的电子病历参考答案：A,D,E8.下列哪些是“疑难病例讨论记录”应包含的内容？（）A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者病情简介C.讨论目的D.参加讨论人员的发言摘要E.讨论结论（主持人总结性意见）参考答案：A,B,C,D,E9.手术记录的内容应包括（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出现的情况及处理D.手术起止时间E.术中出血量、输血量、输液量，切除标本送检情况参考答案：A,B,C,D,E10.关于电子病历，以下说法正确的是（）A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.电子病历的归档与管理同纸质病历要求一致C.电子病历的修改，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息D.电子病历必须全部打印成纸质版本进行保存E.电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力参考答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。参考答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。参考答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。参考答案：244.主诉应围绕________，用精炼的语言概括其主要症状或体征及持续时间。参考答案：本次就诊最主要的原因5.既往史中，应记录疾病史、________、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。参考答案：传染病史6.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录________的阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征。参考答案：与本次疾病相关7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当________排列。参考答案：主次分明8.日常病程记录由________医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。参考答案：经治9.转科记录包括________和转入记录。参考答案：转出记录10.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。参考答案：2411.死亡记录应在患者死亡后________小时内完成。参考答案：2412.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、________等。参考答案：患者签署意见并签名13.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间的用药、________、术中特殊情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。参考答案：生命体征监测结果14.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。一般患者至少每日测量体温、脉搏、呼吸________次。参考答案：115.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________医嘱和临时医嘱。参考答案：长期四、简答题（每题5分，共25分）1.简述书写“现病史”时，对患者在其他医疗机构诊疗情况的记录要求。参考答案：应按照时间顺序记录患者在其他医疗机构的检查、诊断和治疗经过。记录时应注明医疗机构名称、检查日期及编号、诊断结果、治疗方法及效果等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。若无法获取详细资料，应记录“具体情况不详”。2.简述“抢救记录”应包含的主要内容。参考答案：抢救记录应包含以下内容：病情变化情况（发生时间、状况）；抢救开始时间、抢救措施（用药、操作等）及实施时间；抢救结果（患者生命体征、意识状态等变化）；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。3.什么情况下，可以由患者近亲属或法定代理人签署知情同意书？请列举至少三种情况。参考答案：在以下情况下，可以由患者近亲属或法定代理人签署知情同意书：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者）；（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、危重抢救等）；（3）实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况时；（4）患者授权其近亲属或代理人代为行使知情同意权时（需有患者签署的授权委托书）。4.简述“术前小结”的主要内容。参考答案：术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（患者准备、手术者及器械准备等）、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等。5.简述电子病历书写的基本要求。参考答案：电子病历书写应遵循以下基本要求：（1）使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改；（2）操作人员需经过身份认证，确保记录行为由本人完成；（3）系统应设置书写、修改、审阅的权限和时限；（4）修改电子病历时，系统需自动记录修改内容、修改时间、修改人信息，确保历次修改痕迹可查询、可追溯；（5）电子病历应能打印成纸质版本，打印格式应符合相关规定，打印的纸质病历需有书写者及审阅者的手写签名；（6）电子病历的存储、备份、安全管理应符合国家相关法律法规和标准。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2025年10月26日14:30急诊入院。初步诊断：急性前壁心肌梗死。患者入院时神志清楚，但胸痛剧烈，伴大汗、恶心。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路，并予“阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服”。经心血管内科医师紧急会诊，并与患者家属（其子）沟通后，决定行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。于15:10签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，其子签字。15:30患者被送入导管室。16:50手术结束返回CCU。术中造影显示前降支近段完全闭塞，成功植入药物洗脱支架1枚。术后患者胸痛缓解，生命体征平稳。问题：1.请根据上述案例，列出从患者入院到手术结束返回病房，至少需要完成哪些重要的病历文书？（6分）参考答案：（1）急诊病历记录（或门诊病历）。（2）入院记录（或急诊入院记录）。（3）首次病程记录。（4）会诊记录（心血管内科会诊）。（5）手术知情同意书、麻醉知情同意书。（6）手术安全核查记录。（7）麻醉记录、手术记录。（8）术后首次病程记录。（9）抢救记录（若入院时或术中出现危重情况需抢救）。（10）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）。（11）护理记录。（列出任意6项即可，每项1分）2.该案例中，《手术知情同意书》由其子签署是否合法？为什么？（4分）参考答案：合法。（1分）根据相关法规，在患者病情危重、情况紧急，为抢救患者生命，且无法取得患者本人意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。（2分）本案例中，