2026年病例书写、首页培训试题及答案

2026年病例书写、首页培训试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案。每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病案首页必填的“离院方式”？A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.请假离院答案：D4.下列哪项是主要诊断选择的基本原则？A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.以上都是答案：D5.关于抢救记录，以下说法正确的是？A.抢救记录必须在抢救结束后12小时内据实补记B.抢救记录中必须记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.每次抢救都应有单独的抢救记录，不能合并书写D.抢救成功次数按患者被抢救成功总次数计算答案：B6.患者因“急性心肌梗死”入院，住院期间并发“急性左心衰竭”，经治疗后好转出院。出院主要诊断应选择：A.急性心肌梗死B.急性左心衰竭C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.根据具体情况，由临床医生判断答案：A7.根据病案首页填写规范，手术及操作名称一般应包含以下部分，除了：A.部位B.术式C.入路D.麻醉方式答案：D8.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A9.关于“出院诊断”的填写，错误的是？A.主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断B.其他诊断包括并发症和合并症C.所有诊断应按主次顺序排列D.入院后新发生的院内感染不需要作为其他诊断填写答案：D10.患者因“重症肺炎”入院，既往有“2型糖尿病”病史多年，本次住院期间血糖控制不佳。在病案首页“其他诊断”中，“2型糖尿病”应如何填写？A.必须填写B.不需要填写，因为是既往史C.只有在本次住院针对糖尿病进行了治疗时才填写D.由医生酌情决定是否填写答案：A11.下列关于“入院病情”的代码描述，错误的是？A.1-有，对应入院时已明确存在B.2-临床未确定，对应入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断C.3-情况不明，对应入院时情况不明D.4-无，对应入院后新发生的疾病或情况答案：C（应为：3-情况不明，对应入院时该诊断虽已明确，但临床表现为隐匿性，入院时未表现出相应的症状、体征或实验室检查证据）12.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.患者因车祸导致“多发性肋骨骨折”和“脾破裂”入院，急诊行“脾切除术”。出院主要诊断应选择：A.多发性肋骨骨折B.脾破裂C.创伤性休克（如发生）D.腹部创伤答案：B14.关于“病理诊断”的填写，正确的是？A.只有恶性肿瘤才需要填写病理诊断B.病理号可以不填C.凡有病理检查的，都必须填写病理诊断D.病理诊断与出院主要诊断不一致时，以病理诊断为准修改出院诊断答案：C15.下列哪项是病程记录的核心内容？A.患者的饮食和睡眠情况B.重要辅助检查结果及临床意义分析C.上级医师查房意见D.反映患者病情变化、诊疗过程及效果答案：D16.病案首页中，关于“入院途径”的分类，不包括以下哪项？A.急诊B.门诊C.其他医疗机构转入D.社区卫生服务中心转入答案：D（包含在“其他医疗机构转入”中）17.患者因“高血压病3级”入院调整血压，住院期间确诊“原发性醛固酮增多症”并进行了相应治疗。出院主要诊断应选择：A.高血压病3级B.原发性醛固酮增多症C.继发性高血压D.根据花费资源最多者选择答案：B18.关于“死亡病例讨论记录”，以下要求正确的是？A.必须在患者死亡后24小时内完成B.讨论内容可不包括死亡诊断及死亡原因C.必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持D.所有参加讨论的医师均需手写签名答案：C19.病案首页中，“颅脑损伤患者昏迷时间”应填写：A.入院前昏迷时间B.入院后昏迷时间C.入院前后总昏迷时间D.按“入院前、入院后”分别填写答案：D20.下列关于“过敏药物”的填写，正确的是？A.仅填写引起过敏性休克的药物B.填写所有既往发生过敏反应的药物C.填写本次住院新发现的过敏药物D.无药物过敏史者必须填写“无”答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分。每题2分，共20分）1.下列哪些情况属于“非医嘱离院”？A.患者未经医生同意擅自离院B.患者病情不允许出院而患者或家属要求出院，并在《自动出院申请书》上签字C.患者因转院治疗而离院D.患者因突发公共卫生事件被强制隔离答案：A,B2.一份完整的入院记录应包括以下哪些部分？A.患者一般情况、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名答案：A,B,C,D3.关于“主要手术及操作”的选择，以下说法正确的是？A.一般选择与主要诊断相对应的手术或操作B.选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术或操作C.既有手术又有操作时，优先选择手术作为主要手术D.多个手术时，选择最重要的手术答案：A,B,C,D4.病程记录的内容主要包括？A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义B.上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作情况C.医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项D.患者住院期间的所有生活细节答案：A,B,C5.病案首页中，影响DRG/DIP分组的关键信息包括？A.主要诊断及编码B.主要手术及操作编码C.年龄、出生体重（新生儿）D.离院方式、住院总费用答案：A,B,C,D6.下列哪些诊断不能作为主要诊断？A.症状、体征和临床与实验室异常所见B.怀疑诊断（如：可疑肺结核）C.慢性疾病急性发作（如：慢性阻塞性肺疾病急性加重）D.已治愈的疾病或既往病史答案：A,B,D7.关于“其他诊断”的填写原则，正确的是？A.填写所有影响患者本次住院医疗过程的附加疾病或情况B.包括并发症和合并症C.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症优先填写D.对当前治疗有影响的既往病史必须填写答案：A,B,C,D8.一份合格的手术记录必须包含以下哪些要素？A.手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称B.术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出血量、输血量、标本送检情况D.患者离室时的一般情况答案：A,B,C,D9.下列哪些是病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写C.出现错字时，用双线划在错字上，并签名及注明修改时间D.所有记录必须有书写医生的亲笔手写签名答案：A,B,C10.关于“入院病情”为“4-无”的情况，适用于以下哪些诊断？A.住院期间新发生的院内感染B.住院期间新出现的并发症C.患者入院时即存在的慢性疾病D.住院期间进行手术，但术前并未明确的手术诊断答案：A,B三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线2.病案首页中，患者身份证件号应填写______。答案：居民身份证号3.手术及操作名称的填写应优先使用______名称。答案：标准4.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：245.患者一次住院只能有一个______诊断。答案：主要6.对于肿瘤类主要诊断，应按______、______、______的顺序书写。答案：部位、病理、形态学（或：解剖部位、病理诊断、生物学行为）7.病案首页的“住院费用”总计应等于______、______、______、______、______等各类费用之和。答案：综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类、其他类（答对其中任意七类即可得分，顺序不限）8.会诊记录中，申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：489.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医师书写，但应有上级医师审阅并签名。答案：经治、实习医务人员或试用期医务人员10.病案首页中，______是用于疾病诊断相关分组（DRG）付费和医院绩效评价的重要基础数据。答案：疾病诊断编码与手术操作编码四、简答题（每题5分，共20分）1.简述选择主要诊断的“三最”原则。答案：主要诊断选择应遵循“三最”原则，即：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。在临床实践中，需综合考量患者的病情、治疗重点和资源消耗情况来确定。2.简述“现病史”书写的主要内容应包括哪些方面？答案：现病史书写应围绕主诉展开，主要内容包括：（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生时间顺序描述症状的性质、部位、程度、持续时间、演变、伴随症状等。（3）诊治经过：发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（4）发病以来的一般情况：如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。3.简述病案首页中“其他诊断”的填写顺序一般应遵循什么规则？答案：其他诊断的填写顺序一般遵循以下规则：（1）优先填写主要疾病的并发症。（2）随后填写与主要疾病相关的合并症。（3）再填写对本次住院治疗及预后有影响的既往病史。（4）最后填写住院期间新发生或新发现的疾病（包括院内感染）。总体原则是反映病情对医疗资源消耗的影响程度。4.什么是“离院方式”？其分类及含义是什么？答案：离院方式指患者本次住院离开医院的方式。其分类及含义如下：（1）医嘱离院（代码1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复或恢复。（2）医嘱转院（代码2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构继续诊治。（3）非医嘱离院（代码3）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。包括患者需要治疗但自行要求出院、患者病情未愈但自行要求出院、患者死亡等特殊情况。（4）其他（代码9）：指除上述情况以外的其他离院方式。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”入院。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）2.社区获得性肺炎（重症）3.Ⅱ型呼吸衰竭4.慢性肺源性心脏病5.高血压病3级（极高危组）。住院期间，患者因呼吸衰竭行“经口气管插管接呼吸机辅助通气”治疗，并给予抗感染、平喘、化痰、利尿、控制血压等综合治疗。住院第5天，患者出现“急性上消化道出血”，考虑应激性溃疡，予抑酸、保护胃黏膜等治疗后好转。住院15天后，患者病情稳定，停用呼吸机并拔除气管插管，转回普通病房继续治疗。共住院28天，病情好转出院。问题：（1）请根据上述案例，确定该患者的出院主要诊断，并说明理由。（2）请列出该患者病案首页中“其他诊断”应至少包含哪些诊断？（3）该患者的主要手术及操作应如何选择？答案：（1）出院主要诊断：社区获得性肺炎（重症）。理由：虽然患者有慢性阻塞性肺疾病基础，但本次住院的急性加重和呼吸衰竭主要由重症肺炎诱发，且针对肺炎的抗感染治疗是本次住院资源消耗（如呼吸机使用）和延长住院时间（28天）的核心原因。根据“对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长”的原则，应选择“社区获得性肺炎（重症）”作为主要诊断。（2）其他诊断应至少包含：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病3级（极高危组）、急性上消化道出血（应激性溃疡）。（3）主要手术及操作：经口气管插管术（或呼吸机辅助通气[大于等于96小时]）。选择理由：该操作是本次住院期间技术难度和风险最高、对治疗结局起关键作用的操作，与救治呼吸衰竭（主要诊断的严重并发症）直接相关。2.【病案首页填写纠错】以下是一份已填写的病案首页部分内容，请找出其中至少5处错误或不规范之处，并说明正确填法。患者基本信息：姓名：李四；性别：男；年龄：成年；住院号：20230615001。诊断信息：主要诊断：急性阑尾炎其他诊断：1.高血压2.糖尿病3.术后切口感染主要手术操作：腹腔镜下阑尾切除术其他手术操作：无入院途径：门诊离院方式：治愈出院入院病情（主要诊断）：1（有）入院病情（其他诊断1-高血压）：1（有）入院病情（其他诊断2-糖尿病）：1（有）入院病情（其他诊断3-术后切口感染）：1（有）过敏史：青霉素过敏答案：（1）错误：“年龄：成年”。正确：应填写实际年龄