2026年医保知识季度培训考试题库及答案

2026年医保知识季度培训考试题库及答案一、单项选择题1.根据2025年国家医保局、财政部印发的《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2026年延续执行最低补助标准，我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低要求为每人每年（）A.680元B.720元C.760元D.800元2.根据2024年国家医保局优化异地就医备案服务的最新政策，参保人办理异地就医长期备案，备案有效期届满后，符合政策规定的处理方式是（）A.必须返回参保地现场重新办理备案B.自动延长备案有效期，参保人未主动变更备案信息的，备案持续有效C.备案自动终止，无法继续享受直接结算待遇D.需要在就医地医保经办机构重新提交申请才能延续3.我国职工医保门诊共济改革中，要求统筹基金对基层定点医疗机构门诊费用的支付比例最低不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%4.下列哪类医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金的合法支付范围（）A.因美容整形产生的手术费用B.因工伤旧伤复发产生的治疗费用C.参保人门诊慢特病合规治疗费用D.在境外就医产生的住院费用5.当前我国医保支付方式改革中，DRG付费具体指的是（）A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按医疗服务项目付费D.按人头包干付费6.根据2025年新版国家医保药品目录的管理要求，谈判药品的个人先行自付比例原则上最高不超过药品价格的（）A.10%B.15%C.20%D.30%7.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，应当处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上8倍以下D.8倍以上10倍以下8.职工医保个人账户家庭共济政策中，个人账户可以用于支付下列哪项费用（）A.参保人本人及家属的健身消费支出B.参保人本人及家属医保范围内的自付费用C.参保人购买保健品的支出D.参保人购买奢侈品的支出9.2026年执行的2025版国家医保药品目录，总共收录的医保报销药品数量为（）A.3012种B.3105种C.3248种D.3316种10.参保人员职工医保中断缴费后，断缴时间不超过（）的，补缴齐费用后，断缴期间的医保待遇可以正常享受A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月11.我国大病保险对低保对象、返贫致贫人口等困难群体的起付线，较普通参保人降低的比例为（）A.20%B.30%C.50%D.70%12.下列关于异地就医直接结算的说法，正确的是（）A.只有住院费用可以异地直接结算，门诊和药店不行B.异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”C.异地就医直接结算执行“参保地目录、就医地政策、参保地管理”D.办理异地备案后，只能在备案医院就医才能报销13.城乡居民大病保险的封顶线，政策要求最低不低于（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元14.定点医疗机构开展挂床住院，指的是下列哪种行为（）A.参保人实际住院，医院虚报费用B.参保人办理住院手续后，不在院接受治疗，违规套取医保基金C.参保人不需要住院，医院收治住院D.参保人出院后，医院延迟办理出院结算15.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇（）A.取消，纳入职工医保待遇B.保留，仍然按照原政策保障C.降低待遇标准D.只有女职工可以享受，男职工取消陪产假待遇16.医保电子凭证不具备下列哪项功能（）A.身份凭证B.医保结算C.挂号缴费D.现金提取17.职工医保退休人员累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）A.不需要再缴纳基本医疗保险费，继续享受医保待遇B.仍然需要每年缴纳医保费才能享受待遇C.只需要缴纳大病保险费，不需要缴纳基本医保费D.只享受住院待遇，不享受门诊待遇18.下列哪项不属于门诊慢特病保障的病种范围（）A.恶性肿瘤放化疗B.高血压（很高危）C.普通感冒D.糖尿病并发症19.国家医保局要求，定点医疗机构将DRG/DIP年度结算结余基金的多少比例可以用于医务人员绩效分配，不受绩效工资总量限制（）A.不低于60%B.不低于50%C.不低于40%D.不低于30%20.参保人重复参加职工医保和居民医保，下列说法正确的是（）A.可以同时享受两份医保报销待遇B.只能按照其中一种医保享受待遇，不得重复报销C.住院可以报两份，门诊只能报一份D.由参保人自由选择两份同时报销二、多项选择题1.根据我国基本医疗保险制度规定，下列哪些医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.职工医保个人账户家庭共济的使用范围，包括为下列哪些人员支付相关费用（）A.参保人本人B.参保人的配偶C.参保人的父母D.参保人的子女3.异地就医直接结算的覆盖范围包括（）A.住院医疗费用B.普通门诊医疗费用C.门诊慢特病医疗费用D.定点零售药店购药费用4.医保基金监管中，定点医药机构常见的违法违规行为包括（）A.虚假住院、挂床住院、分解住院B.诱导参保人过度医疗、不必要住院C.虚构医药服务、伪造医疗文书和票据D.串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施套取基金5.下列关于门诊统筹的说法，正确的有（）A.职工医保和居民医保都建立了门诊统筹制度B.门诊统筹主要保障参保人普通门诊发生的合规医疗费用C.门诊统筹不设封顶线，报销没有上限D.门诊统筹报销比例向基层医疗机构倾斜6.下列关于大病保险的说法，正确的有（）A.大病保险是对基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用再次报销B.大病保险所有参保居民都需要额外单独缴费才能参保C.大病保险对困难群众实行倾斜支付政策，提高报销比例、降低起付线D.大病保险覆盖所有职工医保和居民医保参保人员7.参保人办理异地就医备案的方式包括（）A.国家医保服务平台APP线上办理B.参保地医保经办机构窗口办理C.支付宝、微信等第三方平台线上办理D.就医地医保经办机构现场办理8.根据医疗保障待遇清单制度，下列说法正确的有（）A.各地不得自行出台超出国家规定范围的医保待遇项目B.各地可以自行提高医保报销比例，不受国家限制C.所有地区统一执行国家规定的基本医保支付范围和标准D.地方可以自行增加医保目录外的药品纳入报销9.下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为（）A.参保人冒用他人医保凭证就医购药，套取医保基金B.定点医药机构为非定点机构提供结算服务C.定点医药机构虚记医疗费用，骗取基金支出D.参保人将本人医保凭证借给他人就医使用10.医保支付方式改革的主要目标包括（）A.从传统的按项目付费转变为按病种、按疾病分组等多元复合式付费B.控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率C.推动医疗机构规范诊疗，提升医疗服务质量D.增加医疗机构的隐性收入，降低医务人员合法待遇三、判断题1.职工医保个人账户的资金只能由本人使用，家属不可以使用。（）2.异地就医临时备案有效期内，参保人可以在备案地多次就医享受直接结算待遇，不需要每次就医都重新备案。（）3.参保人在境外就医产生的医疗费用，国内基本医保都可以报销。（）4.挂床住院属于违规行为，医保基金不予支付相关费用。（）5.大病保险对困难群体的报销比例较普通参保人提高不低于10个百分点。（）6.重复参加职工医保和居民医保的，只能选择其中一种医保享受待遇，不得重复报销。（）7.医保电子凭证和实体医保卡具有同等效力，都可以用于就医结算。（）8.职工医保退休后，不管累计缴费年限够不够，都不需要再缴费了。（）9.日间手术的合规费用，医保基金可以按照住院标准报销。（）10.谈判药品进入医保目录后，定点医疗机构可以自行拒绝采购和使用谈判药品，不受医保部门约束。（）11.参保人员符合规定的生育医疗费用和生育津贴，仍然由生育保险基金保障，合并实施后待遇不变。（）12.诱导住院、虚开发票套取医保基金，属于违法违规行为，严重的可以追究刑事责任。（）13.门诊慢特病只能在参保地享受待遇，异地就诊不能报销。（）14.2026年居民医保个人缴费最低标准为每人每年不低于380元。（）15.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占挪用。（）四、案例分析题1.案例一：张某，65岁，A市退休职工，随子女长期在B市居住，2026年4月因为冠心病发作，在B市某三级定点医院住院治疗，本次住院总医疗费用为15000元，其中完全自费的项目费用2000元，乙类药品个人先行自付费用1200元，剩余符合医保报销范围的费用为11800元。已知A市职工医保三级医院住院起付线为800元，退休职工住院报销比例为90%，未办理异地就医备案的，报销比例下浮15个百分点。请回答下列问题：（1）如果张某已经按照规定办理了异地长期就医备案，本次住院张某可以报销的金额是多少？（2）如果张某没有办理任何异地就医备案，本次住院张某可以报销的金额是多少？（3）根据最新的异地就医备案政策，张某办理的异地长期备案有效期满后，是否需要重新办理备案？说明理由。2.案例二：李某，32岁，在C市以灵活就业人员身份参加职工医保，2026年1月因为更换工作断缴了职工医保费，2026年3月初找到新工作后，单位为李某补缴了1月和2月的医保费，补缴当月李某因为急性阑尾炎发作住院，产生了8000元的合规医疗费用。请回答下列问题：（1）李某断缴期间产生的住院费用，是否可以享受医保报销待遇？说明理由。（2）如果李某断缴时间超过了6个月，补缴后多久可以恢复医保待遇？参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：2025年国家明确居民医保人均财政补助标准提高到不低于每人每年720元，2026年延续执行该最低标准，个人缴费最低标准为不低于380元，符合当前全国统一的医保待遇标准。2.B解析：2024年国家医保局优化异地就医备案管理，明确异地长期备案有效期届满后，自动延长有效期，参保人未主动变更备案信息的，备案持续有效，不需要重新办理，简化了参保人办事流程。3.B解析：职工医保门诊共济改革明确要求，统筹基金对基层定点医疗机构门诊费用的支付比例不低于50%，支付比例向退休人员、基层医疗机构倾斜，引导参保人基层首诊。4.C解析：美容整形费用、工伤保险支付费用、境外就医费用均不属于基本医保统筹基金支付范围，门诊慢特病合规治疗费用属于医保法定支付范围。5.A解析：DRG为按疾病诊断相关分组付费，DIP为按病种分值付费，二者是当前我国医保支付方式改革的核心付费方式，覆盖了全国大部分统筹地区的住院费用结算。6.C解析：2025年新版医保目录管理要求，谈判药品的个人先行自付比例原则上最高不超过20%，大幅降低了创新药、特效药的参保人用药负担。7.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的吊销定点服务资格，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。8.B解析：职工医保个人账户家庭共济，仅可用于支付参保人本人及家属的医保范围内自付费用，不得用于健身、美容、奢侈品等非医疗类支出，个人账户资金必须专款专用。9.B解析：2025年新版国家医保目录共收录药品3105种，其中西药1494种，中成药1611种，中药饮片不占数量指标，相较于2023版目录新增了32种临床急需的创新药、罕见病用药，满足了参保人多元化临床用药需求。10.C解析：我国基本医保政策明确，职工医保断缴不超过3个月的，补缴费用后，断缴期间的医保待遇正常享受，断缴超过3个月的，补缴后设置1-3个月的待遇等待期，等待期内不享受医保报销待遇。11.C解析：大病保险对低保对象、返贫致贫人口等困难群体，起付线降低50%，报销比例提高10个百分点，夯实了医疗保障的兜底保障功能，防止参保群众因病致贫返贫。12.B解析：异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，截至2025年底，全国已经实现住院、普通门诊、门诊慢特病、定点零售药店购药四类费用异地直接结算全覆盖。13.D解析：国家政策明确要求，城乡居民大病保险的封顶线最低不低于50万元，进一步减轻重特大疾病患者的家庭医疗负担，保障大病患者的治疗需求。14.B解析：挂床住院是指参保人办理住院手续后，不在院接受规范治疗，通过虚假住院套取医保基金的违规行为，是近年医保基金飞行检查重点打击的违法违规类型。15.B解析：生育保险和职工医保合并实施，只是两项保险合并经办管理，生育保险待遇保留，仍然按照原政策保障参保人权益，待遇标准没有降低，所有符合条件的参保职工均可享受生育医疗费用和生育津贴待遇。16.D解析：医保电子凭证具备身份凭证、医保结算、挂号缴费、查询参保信息、办理医保业务等全流程功能，不支持现金提取，仅限医保领域使用。17.A解析：职工医保参保人员累计缴费达到当地规定年限的，退休后不需要再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医保待遇，各地累计缴费年限要求一般为男性25-30年、女性20-25年，未达到年限的可以一次性补缴后享受待遇。18.C解析：普通感冒属于普通门诊急性疾病，不属于门诊慢特病保障范围，门诊慢特病主要保障病程长、医疗费用高、需要长期治疗的慢性病、特殊疾病，目前全国统一的门诊慢特病保障病种范围不少于20种。19.A解析：国家医保局明确，DRG/DIP支付方式改革后，定点医疗机构年度结算的结余基金，不低于60%部分可以用于医务人员绩效分配，不受单位绩效工资总量限制，有效调动了医务人员规范诊疗、控制成本的积极性。20.B解析：国家医保政策明确禁止重复参保重复享受医保待遇，参保人同时参加职工医保和居民医保的，只能按照其中一种享受报销待遇，不允许重复报销重复享受待遇。二、多项选择题1.ABCD解析：根据《社会保险法》和基本医保制度规定，题中四类费用均不属于基本医保基金支付范围，由对应渠道按规定报销。2.ABCD解析：职工医保个人账户家庭共济覆盖范围为参保人本人、配偶、父母、子女，符合条件的亲属均可使用个人账户资金支付合规医疗费用，扩大了个人账户的使用范围。3.ABCD解析：目前我国异地就医直接结算已经实现住院、普通门诊、门诊慢特病、定点零售药店购药四类费用全覆盖，满足了参保人异地就医购药的直接结算需求。4.ABCD解析：题中四类行为均属于定点医药机构常见的医保违法违规行为，是当前医保基金飞行检查、日常监管的重点检查内容。5.ABD解析：职工医保和居民医保均建立了门诊统筹制度，主要保障普通门诊费用，报销比例向基层倾斜，引导参保人基层首诊，门诊统筹设置年度起付线和封顶线，并非没有报销上限，因此C选项错误。6.ACD解析：大病保险是对基本医保的补充报销，覆盖所有职工和居民参保人，对困难群众实行倾斜支付，居民大病保险的保费从居民医保基金中划拨，不需要参保人额外单独缴费，因此B选项错误。7.ABCD解析：当前异地就医备案支持多种办理方式，线上线下均可办理，参保人可以通过国家医保APP、微信支付宝、参保地或就医地经办机构窗口办理，办事流程非常便捷。8.AC解析：医疗保障待遇清单制度要求，各地不得自行出台超出国家规定范围的医保待遇项目，统一执行国家规定的支付范围和标准，不得自行将目录外药品、项目纳入报销，因此BD选项错误。9.ABCD解析：题中四类行为均属于欺诈骗取医保基金的行为，参保人和定点医药机构都需要遵守医保基金监管相关规定，避免触碰违法违规红线。10.ABC解析：医保支付方式改革的核心目标是转变传统付费方式、控制不合理医疗费用增长、推动医疗机构规范诊疗，结余留用政策可以让医疗机构获得合理结余，用于改善医务人员待遇，因此D选项表述错误。三、判断题1.（×）解析：职工医保个人账户已经全面实行家庭共济政策，可以供参保人的配偶、父母、子女合规使用。2.（√）解析：目前异地就医备案政策支持备案有效期内参保人多次就医，不需要每次就医都重新办理备案。3.（×）解析：我国基本医保基金明确不予支付境外就医产生的医疗费用。4.（√）解析：挂床住院属于违规套取医保基金的行为，医保基金不予支付相关违规费用。5.（√）解析：国家政策明确，大病保险对困难群体报销比例较普通参保人提高不低于10个百分点。6.（√）解析：国家医保政策明确禁止重复参保重复享受待遇，同一参保人同一时间段只能选择一种医保享受报销待遇。7.（√）解析：医保电子凭证由国家医保局统一签发，和实体医保卡具有同等法律效力，均可正常用于就医结算等业务。8.（×）解析：退休后职工医保累计缴费达不到当地规定年限的，需要补缴或者继续缴费才能享受退休医保待遇。9.（√）解析：符合规定的日间手术费用，医保基金按照住院标准报销，有效降低了参保人的住院