急性肺栓塞诊断与治疗指南2025

急性肺栓塞诊断与治疗指南2025一、前言本指南由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会肺血管病专业委员会联合制定，基于2019版《急性肺栓塞诊断和治疗指南》发布以来的最新循证医学证据，结合我国临床实践现状更新而成，旨在为各级医疗机构临床医师提供急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）规范化诊疗的可操作依据。本指南推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）三级，推荐强度分为强推荐（1级）、弱推荐（2级）。二、流行病学与危险因素2.1流行病学最新全国多中心登记研究数据显示，2020-2024年我国住院患者APE年发病率为1.2/1000人，较2015-2019年上升32%，其中65岁以上老年人群发病率达3.8/1000人。APE住院全因死亡率为3.9%，高危APE患者院内死亡率高达21.7%，中高危患者为6.2%，中低危及低危患者为0.3%。约13%的APE患者发病后1年内会出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）或血栓后综合征。2.2危险因素危险因素分为易栓倾向、获得性危险因素两类：强易栓因素（OR>10）：抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变（我国人群突变率<1%）、抗磷脂综合征、活动性恶性肿瘤（尤其是胰腺癌、肺癌、血液系统肿瘤）。中易栓因素（OR2-10）：年龄≥65岁、妊娠/产褥期、口服避孕药/激素替代治疗、中心静脉置管、下肢静脉曲张、近期大手术（尤其是骨科关节置换、腹部盆腔手术、神经外科手术，术后1个月内风险最高）、严重创伤/骨折、瘫痪、长时间制动（≥72h）、心力衰竭/心房颤动、肾病综合征、炎性肠病。弱易栓因素（OR<2）：肥胖（BMI≥30kg/m²）、吸烟、长时间飞行（>8h）、妊娠晚期、小手术（术后<72h）。约15%的APE患者无明确可识别危险因素，定义为特发性APE，该类患者复发风险是继发性APE的2.3倍。三、病理生理机制APE的病理生理改变取决于栓子大小、数量、栓塞部位，以及患者基础心肺功能状态：1.血流动力学紊乱：栓子阻塞肺动脉及其分支，加之血栓释放的5-羟色胺、血栓素A2、内皮素等缩血管物质引发的肺血管痉挛，导致肺血管阻力（PVR）急性升高，右心室后负荷增加。当右心室收缩压超过50mmHg时，右心室开始扩张，室间隔左移，左心室舒张末期容积减少，心输出量下降，严重时出现低血压、心源性休克。2.右心功能不全：右心室压力负荷急性升高导致心肌细胞损伤，肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌红蛋白升高，同时右心室心肌氧耗增加、冠状动脉灌注压下降，可引发右心室心肌缺血，进一步加重右心功能衰竭，是APE早期死亡的核心机制。3.呼吸功能障碍：栓塞部位肺血流灌注缺失，肺泡死腔量增加，通气血流比例失调；肺毛细血管血流中断导致肺泡表面活性物质合成减少，肺泡萎陷、肺不张；右心房压力升高可引发卵圆孔开放，出现右向左分流，进一步加重低氧血症。四、诊断流程4.1临床可能性评估对所有疑似APE的急诊/门诊患者，首先采用简化Wells评分或修订的Geneva评分进行临床可能性分层：简化Wells评分评估项目分值DVT症状或体征1分既往DVT/PE病史1分心率≥100次/分1分近期手术/制动（4周内）1分活动性恶性肿瘤1分咯血1分其他鉴别诊断可能性低于PE1分评分≥2分：PE中/高可能性，需直接行影像学检查。修订的Geneva评分评估项目分值年龄≥65岁1分既往DVT/PE病史3分1个月内手术/下肢骨折2分活动性恶性肿瘤2分单侧下肢痛3分咯血2分心率75-94次/分3分心率≥95次/分5分下肢深静脉触痛、单侧水肿4分4.2初始实验室检查1.D-二聚体检测：采用高敏ELISA法检测，临界值为500μg/L（FEU）。对50岁以上患者采用年龄校正临界值（年龄×10μg/L），可将诊断特异性从34%提升至46%，阴性预测值维持在98%以上。推荐意见：低/中临床可能性患者，高敏D-二聚体低于临界值可排除APE，无需进一步影像学检查（1A）。2.心肌损伤标志物：cTnI/cTnT升高提示右心室心肌损伤，B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高提示右心室负荷增加，两者均为危险分层的核心指标。3.动脉血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，但约20%的APE患者血氧分压完全正常，不能单独作为排除依据。4.3影像学检查1.CT肺动脉造影（CTPA）：是首选确诊检查，对段及以上肺动脉栓塞的诊断敏感性为96%，特异性为98%，同时可评估右心室功能（右心室/左心室横径比RV/LV>1提示右心室扩张）。仅可疑亚段肺动脉栓塞、且无下肢DVT证据的患者，需结合临床可能性综合判断，必要时行肺通气/灌注（V/Q）显像补充检查。推荐意见：中/高临床可能性患者首选CTPA作为确诊手段（1A）；肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、碘造影剂过敏患者，可采用钆造影剂增强CTPA或直接行V/Q显像（2B）。2.肺V/Q显像：对亚段肺动脉栓塞的诊断敏感性优于CTPA，且无肾毒性，诊断APE的阴性预测值为97%，阳性预测值为91%。结果判读：≥2个肺段的灌注缺损而通气正常为高度可能；1个肺段的灌注缺损/通气不匹配为中度可能；无灌注缺损可排除APE。3.床旁超声心动图：不推荐作为APE的常规确诊手段，但对血流动力学不稳定的疑似高危APE患者，床旁超声发现右心室扩张、运动减弱、三尖瓣反流速度增快等间接征象，可直接启动再灌注治疗（1B）。若超声发现右心房/右心室内游离血栓，可直接确诊APE。4.下肢深静脉超声：约50%的APE患者合并近端DVT，若超声发现下肢DVT，且临床符合APE表现，无需进一步行肺动脉影像学检查即可启动抗凝治疗（2C）。五、危险分层与预后评估确诊APE患者需立即进行危险分层，指导治疗方案选择：分层血流动力学状态右心功能不全指标心肌损伤标志物早期死亡风险高危不稳定（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15min以上，排除心律失常、低血容量、感染等其他原因）++>15%中高危稳定++3%-15%中低危稳定+/00/+1%-3%低危稳定--<1%推荐意见：所有确诊APE患者需在1小时内完成危险分层评估（1B）；中高危患者需入住ICU，严密监测血流动力学变化（1C）。六、急性期治疗6.1一般支持治疗血流动力学稳定患者建议卧床休息1-3天，可适当活动，避免用力排便导致栓子脱落（2C）。低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%；合并呼吸衰竭且常规氧疗无法纠正者，可予高流量湿化氧疗或无创通气，不推荐常规行有创机械通气，如需机械通气应采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重），避免胸内压升高进一步降低心输出量（2B）。低血压患者可予静脉补液，补液量控制在500-1000ml，避免过量补液加重右心负荷；补液后血压仍低者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg（2B）。6.2抗凝治疗抗凝是APE的基础治疗，一旦高度怀疑APE，应立即启动抗凝，无需等待确诊结果（1A）。初始抗凝方案（发病前5-10天）1.直接口服抗凝药（DOAC）：包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，是无抗凝禁忌的非高危APE患者的首选初始抗凝药物（1A）。利伐沙班：15mg每日2次口服，连续21天后调整为20mg每日1次。阿哌沙班：10mg每日2次口服，连续7天后调整为5mg每日2次。艾多沙班：先予普通肝素或低分子肝素至少5天，之后60mg每日1次（体重<60kg、eGFR30-50ml/min者予30mg每日1次）。2.肠外抗凝：适用于高危APE患者、拟行溶栓/取栓治疗患者、合并严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者、DOAC不耐受患者。低分子肝素（LMWH）：按体重给药，100IU/kg每12小时皮下注射，无需常规监测抗Xa活性；合并肾功能不全（eGFR30-60ml/min）者剂量减半，eGFR<30ml/min者禁用。普通肝素（UFH）：首剂80IU/kg静脉推注，之后18IU/kg/h持续泵入，监测APTT维持在正常值的1.5-2.5倍；血流动力学不稳定或拟行紧急再灌注治疗的患者首选UFH，便于后续操作调整抗凝强度（1B）。磺达肝癸钠：2.5mg每日1次皮下注射，eGFR<20ml/min者禁用。长期抗凝方案（初始抗凝后至疗程结束）1.继发于一过性可逆危险因素（如手术、创伤、制动）的APE：抗凝疗程3个月（1A）。2.特发性APE、合并活动性恶性肿瘤、合并抗磷脂综合征、既往复发性VTE病史的患者：建议长期抗凝，定期评估出血风险，每6个月复查是否继续抗凝（2B）。3.恶性肿瘤合并APE患者：前6个月首选LMWH，之后可选择LMWH或DOAC（阿哌沙班、利伐沙班优先），抗凝疗程至少6个月，若肿瘤处于活动期需持续抗凝（1A）。4.妊娠合并APE患者：整个孕期首选LMWH抗凝，分娩后继续抗凝至少6周，总疗程不少于3个月，哺乳期可使用华法林或DOAC（2B）。出血风险评估采用HAS-BLED评分评估抗凝出血风险：高血压（1分）、肝/肾功能异常（各1分）、卒中病史（1分）、出血史（1分）、INR波动（1分）、年龄≥65岁（1分）、药物/酒精滥用（各1分）。评分≥3分提示高出血风险，抗凝期间需严密监测，避免与抗血小板药物联用，必要时调整抗凝药物剂量。6.3再灌注治疗溶栓治疗适应证：高危APE患者，无绝对禁忌证者应立即启动溶栓治疗（1A）；中高危患者，经严密监测出现血流动力学恶化或进行性右心功能不全者，可予溶栓治疗（2B）；中低危及低危患者不推荐常规溶栓（1A）。绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、中枢神经系统肿瘤/血管畸形、3个月内缺血性脑卒中/颅脑/脊柱手术、2周内大手术/创伤/分娩。相对禁忌证：10天内消化道出血、1个月内神经外科/眼科手术、未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）、出血性疾病、妊娠、严重肝肾功能不全。推荐溶栓方案：阿替普酶（rt-PA）50mg静脉滴注2小时，或100mg静脉滴注2小时；尿激酶2万IU/kg静脉滴注2小时。溶栓结束后APTT<正常值2倍时启动抗凝治疗（1B）。最新多中心研究显示，50mgrt-PA方案与100mg方案疗效相当，出血风险降低32%，优先推荐体重<65kg患者使用50mg方案。介入治疗经皮导管介入治疗：包括导管抽吸血栓、导管局部溶栓、机械碎栓，适应证为：高危APE患者存在溶栓绝对禁忌证、溶栓治疗失败、或溶栓后血流动力学仍不稳定（2B）；中高危患者若出血风险高，可优先选择介入治疗（2C）。介入治疗的技术成功率为92%，30天死亡率为4.7%，严重并发症发生率<2%，优于外科取栓。外科肺动脉取栓术：仅推荐用于高危APE患者，介入治疗失败或存在介入治疗禁忌、且评估手术获益大于风险的患者（2C），建议在有丰富心脏外科经验的中心开展。6.4下腔静脉滤器（IVCF）植入适应证：急性APE患者存在抗凝绝对禁忌证、或规范抗凝治疗期间仍出现VTE复发（1B）；高危/中高危患者，拟行介入/外科取栓治疗前可预防性植入可回收滤器（2C）。不推荐常规植入IVCF：抗凝治疗有效的患者、低危APE患者、仅为预防PE而植入IVCF无明确获益，反而增加下肢DVT复发风险（1A）。推荐首选可回收IVCF，植入后需定期评估，在抗凝禁忌消除后（通常3-6个月）及时取出，最长留置时间不超过12个月（1B）。七、特殊人群诊疗7.1老年APE患者年龄≥75岁患者临床症状不典型，胸痛发生率仅为32%，以呼吸困难、晕厥为主要表现，D-二聚体采用年龄校正临界值提高诊断特异性。抗凝治疗优先选择DOAC，剂量需根据体重、肾功能调整：利伐沙班20mg每日1次，eGFR15-29ml/min者予15mg每日1次；阿哌沙班2.5mg每日2次（符合年龄≥80岁、体重≤60kg、肌酐≥133μmol/L两项及以上者）。老年患者溶栓治疗出血风险升高2倍，需严格把握适应证，优先选择半量溶栓方案或介入治疗。7.2围手术期APE患者术后2周内发生的APE，若为低危/中低危，优先选择LMWH抗凝，避免使用溶栓药物；若为高危APE，出血风险低者可予溶栓治疗，出血风险高者首选介入治疗。术后需要长期抗凝的患者，术后24小时无活动性出血可启动口服抗凝治疗。7.3妊娠合并APE妊娠期间疑似APE患者，首先行下肢深静脉超声，若发现DVT即可确诊；若无DVT，优先行肺V/Q显像（辐射剂量低于CTPA，对胎儿更安全），或在充分腹部防护下行低剂量CTPA。抗凝首选LMWH，分娩前24小时停用，分娩后12-24小时无出血可重启抗凝，哺乳期可安全使用DOAC。妊娠期间禁止使用华法林，除非合并机械瓣膜置换术后。八、随访与并发症管理1.急性期后随访：患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月需复查，评估症状缓解情况、抗凝依