手术安全核查管理规范

手术安全核查管理规范1组织机构与职责分工1.1组织架构本院建立院-科-组三级手术安全核查管理体系，院级成立手术安全核查管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，医务部主任、麻醉科主任、手术部护士长担任副主任委员，成员涵盖各手术临床科室主任、麻醉质控专员、手术室护理质控专员、医院感染管理科专员、信息科专员、设备科专员。科室层面由各手术科室主任、麻醉科各医疗组组长、手术室各护理区组长担任核查负责人，医疗组层面由主刀医师、主麻医师、巡回护士组成核查执行小组，确保所有手术核查责任到人。本规范适用于本院所有开展的手术操作，包括住院手术、门诊手术、急诊手术、日间手术、介入手术、内镜手术、分娩手术等各级各类侵入性手术操作，无例外豁免情形。1.2岗位职责1.2.1手术安全核查管理委员会①根据国家卫生健康委员会《手术安全核查制度》《医疗质量安全核心制度要点》及最新麻醉学、外科学指南，制定更新本院与操作流程，保障制度符合行业最新要求；②每季度组织开展全院手术安全核查工作督导检查，覆盖所有开展手术的临床科室、手术室、介入导管室、门诊手术室；③每年组织不少于2次全员手术安全核查专项培训，每季度开展1次手术安全不良事件根因分析会；④审批急诊急救手术的特殊核查流程，对发生的手术安全不良事件组织调查、处置与整改；⑤持续改进手术安全核查体系，根据督导检查结果优化管理制度与流程。1.2.2主刀医师（或经授权的第一助手）作为手术安全核查第一责任人，牵头组织三个核心时间节点的三方核查，提供准确的手术相关信息，负责确认患者身份、手术部位、手术方式与术前准备符合要求，牵头核实核查中发现的疑问，签署核查确认意见，对手术部位标识的正确性负责。1.2.3主麻医师负责核对麻醉相关所有信息，包括患者药物过敏史、麻醉方式、麻醉药物皮试结果、凝血功能、基础疾病控制情况、抗凝药物停药情况，确认麻醉设备功能正常，参与三个核心时间节点的核查，签署核查确认意见，对不符合麻醉安全要求的情形有权拒绝实施麻醉。1.2.4巡回护士负责准备核查所需的全部资料，包括手术病历、影像资料、手术器械、植入物产品信息，负责核对患者腕带信息、手术部位标识、手术物品清点结果，负责留存核查记录、将植入物产品信息归档，参与三个核心时间节点的核查，签署核查确认意见，对核查不合格的情形有权暂停手术操作。1.2.5职能部门职责医务部负责手术安全核查的日常管理、跨部门协调，组织督导检查，处理核查中发现的重大问题，落实考核奖惩；信息科负责将手术安全核查模块嵌入电子病历系统，设置逻辑锁定规则，未完成三方核查签字不得提交手术记录、不得完成病历结算，保障核查信息可追溯、可统计；设备科负责提供植入物的合格证明、溯源信息，配合临床开展植入物信息核查；医院感染管理科负责督导手术物品、器械的无菌核查，保障无菌安全。2核心阶段核查内容与要求手术安全核查分为三个核心时间节点，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在场完成核查，不得提前签字、不得事后补签、不得由他人代签，三个节点核查全部合格后方可进入下一步操作。2.1第一节点：麻醉实施前核查麻醉实施前，患者进入手术室、麻醉开始前完成三方核查，具体核查内容如下：（1）患者身份核对：执行双向核对制度，由麻醉医师询问患者姓名、出生年月日，巡回护士核对患者腕带信息，腕带信息必须包含姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号、手术部位，信息不全的不得开始核查。对于意识障碍、镇静状态、无法沟通的患者、儿童患者，要求至少2名医护人员共同核对腕带、病历信息，同时联系家属或接诊医师确认身份，严禁仅通过核对床号、床头卡确认患者身份，患者身份核对准确率要求达到100%。（2）手术部位与标识核对：核对手术部位的侧别（如左/右肺、左/右下肢、左/右头颅）、病变节段（如L4/L5椎间盘、冠状动脉第2前降支），确认术前手术医师绘制的手术标识符合要求。手术标识要求由主刀医师或授权第一助手在患者进入手术室前，于手术切口旁1cm处使用不易擦除的医用记号笔标注清晰的“+”标识，手术室护士不得代画标识。无标识、标识模糊、标识错误的，一律暂停麻醉，由手术医师重新标识合格后方可继续，手术部位标识正确率要求达到100%。（3）手术方式与知情同意核对：核对拟定手术方式与术前讨论记录、手术知情同意书是否一致，确认患者及家属已签署手术知情同意书、麻醉知情同意书，特殊手术如器官移植、四级手术已经完成相应审批，无审批的不得开展。（4）麻醉相关信息核对：核对拟定麻醉方式、麻醉穿刺部位，核对患者药物过敏史，尤其是麻醉药物、抗生素过敏史，核对皮试结果；核对术前抗凝药物停药情况：阿司匹林停药不少于7天，氯吡格雷停药不少于5天，华法林术前停药不少于3-5天，术前INR控制在1.5以下，不符合要求的暂停麻醉。（5）术前准备情况核对：择期手术核对禁食禁饮时间，按照中华医学会麻醉学分会2024版《成人择期手术术前禁食禁饮指南》要求：清饮料（清水、糖水、无渣果汁）禁食不少于2小时，淀粉类固体食物禁食不少于6小时，脂肪类固体食物禁食不少于8小时，不符合要求的评估麻醉反流误吸风险，高风险的暂停手术；核对术前备皮、抗生素皮试、术前预防性给药情况，核对影像资料（CT、MRI、DR等）是否到位，核对血型、备血情况，预计出血量超过400ml的必须完成合血备血。（6）植入物信息核对：需要使用植入物（钢板、人工关节、支架、人工假体、起搏器等）的手术，核对植入物的名称、型号、规格、批号、有效期、产品合格证明，确认与手术需求匹配，包装无破损、无过期，不合格的不得使用。第一节点核查完成后，三方共同确认所有内容合格，分别在《手术安全核查表》签字，方可开始实施麻醉。任何一方对核查内容有疑问，必须暂停操作，核实清楚后方可继续。2.2第二节点：手术切皮（穿刺）前核查麻醉实施完成、手术体位摆放完成、皮肤消毒完成后，切皮或穿刺前完成第二次三方核查，具体内容如下：（1）再次确认患者身份、手术部位、手术方式，排除体位变动后部位标识偏移风险；（2）核对手术物品与设备：核对无菌手术包化学指示卡变色合格，所有手术器械、缝针、敷料完整性良好，核对电刀、超声刀、腔镜系统、吸引器等手术设备功能正常，参数符合要求；（3）核对预防性抗生素输注：择期手术预防性抗生素要求在术前30分钟-1小时输注完毕，万古霉素、克林霉素等需要长时间输注的药物要求在术前2小时输注完毕，未按要求输注的不得切皮；（4）核对手术准备情况：核对自体血、异体血准备到位，手术体位符合手术暴露要求，压疮预防措施落实到位，消毒范围符合手术要求，核对术中特殊用药的浓度、剂量、给药方式正确；第二节点核查完成后，三方签字确认，方可开始切皮或穿刺，未完成核查不得开始手术操作。2.3第三节点：患者离开手术室前核查手术操作完成、切口缝合完成后，患者离开手术室前完成第三次三方核查，具体内容如下：（1）手术标本核对：核对实际切除标本与手术记录描述一致，标本容器标识完整，标识包含患者姓名、住院号、手术部位、标本名称，核对病理申请单信息与标本信息一致，送检标本无遗漏；分娩手术需额外核对新生儿身份，确认新生儿腕带、脚印信息正确，性别无误；（2）手术物品清点核对：核对关闭体腔前、关闭体腔后手术器械、敷料、缝针的清点数目，确认数目完全正确，数目不符不得推送患者，必须全面查找，必要时行床旁X线检查确认无体腔遗留，确认无误后方可离开；手术物品清点准确率要求达到100%；（3）术中情况核对：核对术中出血量、输血量、输液量、尿量记录准确，核对引流管的数量、放置位置、标识清晰，固定牢靠；核对患者皮肤完整性，确认无压疮、电刀灼伤、皮肤损伤；（4）植入物信息核对：使用植入物的手术，核对植入物产品标签已经粘贴至病历指定位置，信息完整可追溯，植入物使用记录填写完整；（5）术后物品与资料核对：核对患者随身物品（假牙、首饰等）已经取出交由病房保管，核对病历、影像资料完整，术中带药准备正确，所有核查内容填写完整，三方签字确认后，方可推送患者离开手术室。3特殊手术核查补充规范3.1急诊急救手术对于病情危重、需要立即抢救的急诊手术（如创伤性休克、大出血、颅内血肿脑疝等），无法完成完整术前核查的，可先由巡回护士核对腕带信息，手术医师与麻醉医师口头确认核心信息（患者身份、手术部位）后开始手术，手术开始后1小时内必须完善身份确认，患者离开手术室前补全所有核查内容与签字；身份不明的无名患者，由接诊医师制作临时标识“无名+性别+编号+接诊日期”，所有记录、标本均使用临时标识，身份明确后立即更正并留存更正记录；无家属签字的急诊手术，必须核对医务部的审批意见，核查无误后方可开展。3.2门诊小手术与日间手术门诊开展的小手术（如脂肪瘤切除、清创缝合、拔牙、内镜息肉切除等），必须执行手术安全核查，由手术医师和巡回护士两名医护人员完成核对，使用简化版手术安全核查表，核心内容为患者身份、手术部位、手术方式，核查完成后签字；日间手术额外增加核查内容：术前预约手术信息、术后出院注意事项、镇痛方案、应急联系人信息，确保患者出院前知晓异常情况处置方式。3.3植入物手术与器官移植手术所有植入物手术必须全程核查植入物信息，术前核对资质、型号，术中核对无菌状态与匹配性，术后核对信息归档，植入物核查记录要求留存30年，满足医疗器械不良事件追溯要求；器官移植手术必须增加供受体信息核对，双人双核对供受体血型、HLA配型结果、供体器官来源、获取时间、保存方式，确认符合伦理要求与手术需求，核对无误后方可进行移植。3.4介入手术与内镜手术介入手术、内镜手术的核查三个时间节点调整为：麻醉实施前、穿刺/插入内镜前、患者离开导管室/内镜中心前，执行相同的三方核查要求，不得简化流程。4异常情况处置流程（1）核查发现患者身份不符：立即暂停所有操作，不得推进任何步骤，重新核对病历、腕带、患者信息，上报手术科室主任与医务部，核实清楚确认无误后方可继续，按要求上报不良事件；（2）核查发现手术部位无标识、标识错误：立即暂停操作，由主刀医师重新核对手术部位，绘制正确标识，重新完成全部核查流程，上报科室主任，纳入不良事件上报；（3）核查发现术前准备不全：评估手术风险，低风险情况可补充完善术前准备后重新核查，高风险情况（如凝血功能异常、未按要求停用抗凝药）立即暂停手术，择期安排手术，记录并上报；（4）关闭体腔前发现手术物品数目不符：立即暂停关闭体腔，全面分层查找，无法找到的立即行床旁X线检查，确认无体腔遗留后方可关闭体腔，仍无法找到的不得关闭体腔，查找结果全程记录，上报医务部；术后发现数目不符的，立即安排影像学检查，确认有无遗留，及时处置，按重大不良事件上报；（5）核查发现植入物型号不符、质量不合格：立即停止使用，更换合格产品，重新核对新产品信息，记录上报设备科与医务部，不合格产品封存追溯；所有人员发现核查异常均有权暂停手术，本院执行非惩罚性不良事件上报制度，对主动上报异常、暂停手术的人员不追责，对瞒报、漏报异常的人员按规定严肃处理。5质量监测与持续改进本院设定手术安全核查核心质量指标，所有指标纳入科室绩效考核：①手术安全核查三方共同核查执行率≥100%；②手术安全核查表填写完整率≥100%；③手术部位标识正确率≥100%；④手术患者身份核对准确率≥100%；⑤手术物品清点准确率≥100%；⑥手术部位错误发生率≤0.01/万例手术；⑦手术异物遗留发生率≤0.005/万例手术。质量监测执行三级监测制度：①手术部护士长每月对当月所有手术的核查表进行初审，确保填写完整；②医务部每月抽查不低于当月手术量10%的病例，每季度开展不少于3次现场暗访，进入手术室观察核查流程执行情况，记录存在问题；③质控科每半年对全院手术安全核查质量进行全面评估，统计核心指标完成情况。持续改进机制：对季度核查合格率低于95%的科室，要求科室主任牵头开展根因分析，提交整改报告，1个月后复查，整改不到位的扣减科室绩效，暂停科室新手术开展审批；对发生的手术安全不良事件，10个工作日内组织全院案例分析，完善制度漏洞，避免同类事件重复发生；信息科每年根据管理需求优化电子病历核查模块，从系统层面保障核查流程落实。6培训与考核所有参与手术操作的人员，包括执业医师、麻醉医师、护士、规培生、进修生、实习生，必须接受手术安全核查专