医保基金使用管理制度

医保基金使用管理制度第一章总则第一条为规范医保基金使用管理，保障基金安全、高效、合规运行，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策规定，结合本单位（本统筹区）实际，制定本制度。第二条本制度适用于本统筹区内医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“两定机构”）、参保人员及其他参与医保基金使用、管理、监督的单位和个人。本制度所指医保基金包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金、大病保险基金、医疗救助基金及其他纳入医保基金管理的专项资金。第三条医保基金使用管理坚持以下原则：（一）依法合规原则。严格遵守医保领域法律法规及政策规定，所有基金收支活动必须在法定框架内开展，杜绝任何违法违规使用基金行为。（二）专款专用原则。医保基金纳入财政专户管理，分账核算，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于医保政策规定范围外的支出。（三）安全高效原则。在保障基金安全的前提下，优化基金支出结构，提高基金使用效率，实现基金可持续运行，最大限度满足参保人员合理医疗需求。（四）公平公正原则。医保待遇向困难群体、大病患者倾斜，确保不同参保群体保障水平均衡，基金分配兼顾临床需求和医保承受能力，避免资源浪费和分配不公。第四条各相关主体职责划分：（一）医疗保障行政部门负责本统筹区医保基金使用的监督管理，制定基金监管政策、稽核计划，组织开展基金监督检查，依法查处违法违规使用基金行为。（二）医保经办机构负责基金的日常经办管理，包括基金预决算编制、待遇审核支付、两定机构协议管理、费用结算、日常稽核、运行分析等工作，落实医保政策和监管要求。（三）两定机构是医保基金使用的第一责任人，负责本机构医保服务行为规范、费用管控、内部医保管理体系建设，确保提供的医疗服务、药品销售符合医保政策规定，费用真实合理。（四）参保人员应当遵守医保政策规定，不得转借医保凭证、虚构医疗服务套取医保待遇，主动监督医保基金使用行为，举报违法违规线索。（五）财政部门负责医保基金的财政专户管理、预决算批复、资金拨付，对基金收支、管理情况实施财政监督。（六）审计部门负责定期对医保基金的收支、管理和运行情况进行审计监督，出具审计报告，督促问题整改。第二章基金预决算管理第五条医保基金预决算由医保经办机构按照“收支平衡、略有结余、风险可控”的原则编制，经医疗保障行政部门审核、财政部门复核后，报本级人民政府批准后执行。第六条预算编制应当结合上年度基金运行情况、本年度统筹区经济发展水平、参保人数变动、医疗费用增长趋势、医保政策调整等因素，科学合理测算收支规模。（一）收入预算编制：职工医保缴费收入按照参保人数、缴费基数、缴费比例测算；居民医保财政补助收入按照补助标准、参保人数测算，个人缴费收入按照缴费标准、参保人数测算；利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入等其他收入按照上年度实际水平结合本年度变动因素测算。原则上收入预算编制增幅不得低于上年度实际收入增幅的80%，不得高于近3年平均收入增幅的120%。（二）支出预算编制：待遇支出按照不同险种待遇政策、保障水平、就诊人次、次均费用、报销比例等因素测算，其中住院费用支出按照住院率、次均住院费用、统筹基金支付比例测算，门诊慢特病、普通门诊费用按照就诊人数、次均费用、支付比例测算；大病保险支出按照筹资标准、赔付率要求测算；医疗救助支出按照救助对象规模、救助政策、人均救助水平测算；其他支出（包括经办服务经费、大病保险承办费用等）严格按照政策规定的标准和范围编制，不得超出政策规定列支。原则上统筹基金当年结余率控制在3%-8%，累计结余不超过6-9个月的平均支付水平；居民医保基金累计结余低于3个月平均支付水平的，应当及时制定风险预警预案，调整支出政策或提高筹资标准。第七条预算经批准后，医保经办机构应当严格执行，不得随意调整。遇重大政策调整、重大突发公共卫生事件等特殊情况需调整预算的，由医保经办机构提出预算调整方案，经医疗保障行政部门、财政部门审核，报本级人民政府批准后执行。预算调整幅度原则上不得超过年初预算的10%，超出10%的需向同级人大常委会专项报告。第八条医保经办机构应当在年度终了后3个月内完成基金决算编制，决算应当全面、真实、准确反映基金年度收支、结余情况，不得隐瞒、虚列收支。决算经医疗保障行政部门审核、财政部门复核，报本级人民政府批准后，按规定向社会公开。第九条财政部门应当按照预算安排及时足额拨付医保基金，职工医保个人账户基金按月拨付，统筹基金待遇支出按照经办机构申请在5个工作日内拨付，不得拖延拨付影响待遇发放。第三章基金收入管理第十条医保基金收入包括缴费收入、财政补助收入、利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。所有收入必须全额纳入财政专户管理，不得账外设账、公款私存，不得隐瞒、截留、挤占、挪用收入。第十一条职工医保缴费由税务部门统一征收，用人单位应当按照规定的缴费基数（不得低于统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，不得高于300%）和缴费比例（单位缴费比例一般为6%-8%，个人缴费比例为2%，具体按照统筹区政策执行）按时足额缴纳，职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员按照统筹区规定的缴费基数和比例自行缴纳。第十二条城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，2024年居民医保人均财政补助标准不低于640元/人·年，个人缴费标准不低于380元/人·年，具体标准按照国家及统筹区最新政策执行。对低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象等困难群体，个人缴费部分按照政策规定给予分类资助，其中特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口资助比例不低于70%，监测对象资助比例不低于50%，资助资金由财政部门足额安排。第十三条参保人员跨统筹地区转移医保关系的，转入地医保经办机构应当及时接收转移收入，转出地经办机构应当在受理转移申请后15个工作日内将个人账户、统筹基金转移额划转至转入地财政专户，不得拖延划转。第十四条医保经办机构应当按月与税务部门、财政部门核对收入到账情况，建立收入对账机制，做到账账相符、账实相符。对未按时到账的收入，及时协调税务部门、财政部门查明原因，3个工作日内完成追收入库。第四章两定机构基金使用管理第一节定点医疗机构管理第十五条定点医疗机构应当建立健全内部医保管理制度，明确医保管理部门，配备不少于2名专职医保管理人员（床位数在100张以上的医疗机构按照每100张床位增配1名医保管理人员的标准配置），负责本机构医保政策落实、费用管控、医保数据上报、问题整改等工作。第十六条定点医疗机构应当严格执行医保药品、医用耗材、医疗服务项目“三个目录”规定，目录外费用占比应当符合以下标准：三级医疗机构住院目录外费用占比不超过8%，二级医疗机构不超过5%，基层医疗机构不超过3%；门诊目录外费用占比三级医疗机构不超过10%，二级及以下医疗机构不超过7%。超出上述比例的费用，统筹基金不予支付，由医疗机构自行承担。第十七条定点医疗机构应当严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，不得有以下行为：（一）分解住院、挂床住院、虚构住院；（二）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（三）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（四）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；（五）为非定点医疗机构、暂停协议的医疗机构提供医保费用结算；（六）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（七）其他骗取医保基金支出的行为。第十八条定点医疗机构应当严格控制医疗费用不合理增长，年度住院次均费用增幅不得超过统筹地区居民人均可支配收入增幅，门诊次均费用增幅不得超过3%。超出增幅的费用部分，医保经办机构在年终结算时予以扣减。第十九条定点医疗机构应当主动向参保人员告知医疗费用医保报销情况，提供费用明细清单，目录外药品、耗材、诊疗项目使用前应当履行告知义务，经参保人员或其家属签字同意后方可使用，未经签字同意的目录外费用，参保人员有权拒绝支付，医保基金不予承担。第二十条定点医疗机构应当按照医保经办机构要求，及时、准确上传医保费用数据，数据上传准确率应当达到98%以上，不得篡改、伪造医疗文书、费用单据、医保数据。医保经办机构对上传数据进行审核时，发现数据缺失、错误的，应当在3个工作日内告知医疗机构补正，医疗机构应当在2个工作日内完成补正，逾期未补正的费用不予结算。第二十一条定点医疗机构药品、医用耗材采购应当全部通过省级集中采购平台采购，优先使用集中带量采购中选产品，中选药品使用量不得低于约定采购量，非中选药品采购金额占同通用名药品采购金额的比例不得超过30%。对未按要求采购集中带量采购产品的医疗机构，医保经办机构按未完成采购量对应金额的2倍扣减结算资金。第二节定点零售药店管理第二十二条定点零售药店应当配备专职医保管理人员，建立医保药品进销存台账，台账信息与医保结算系统数据实时对接，做到账账相符、账实相符，进销存数据准确率应当达到100%。第二十三条定点零售药店应当严格执行医保药品支付政策，不得串换药品，不得将保健品、食品、日用品、医疗器械等非医保物品纳入医保结算，不得为参保人员套取个人账户现金。第二十四条定点零售药店核验参保人员医保凭证时，发现冒名购药、伪造处方的，应当拒绝结算，并及时向医保经办机构报告。参保人员购买处方药的，应当严格审核处方，处方需经执业药师签字确认后方可结算，处方留存时间不少于2年。第二十五条定点零售药店单次医保结算金额原则上不得超过500元，参保人员购买医保目录内药品单次用量不超过7天，慢性病不超过30天，超量部分不予结算。每月个人账户结算金额超过1000元的大额购药记录，医保经办机构应当逐一核查，核实为违规结算的，全额追回结算资金。第五章待遇审核与支付管理第二十六条医保经办机构应当建立三级审核制度，对两定机构申报的费用进行初审、复核、终审，审核覆盖率达到100%：（一）初审：由窗口审核人员对申报的费用单据、明细、诊疗记录进行全面审核，初审通过率不得超过90%，对疑似违规费用标注后进入复核环节；（二）复核：由资深审核人员对初审标注的疑似违规费用、大额费用（单次住院费用超过5万元、单次门诊费用超过2000元）进行重点审核，复核异常费用比例不低于初审申报费用的20%；（三）终审：由医保经办机构负责人或委托的第三方专家团队对复核后仍存在争议的费用、单次费用超过10万元的大额费用进行最终审核，确定支付金额。第二十七条医保待遇支付严格执行统筹区医保政策规定，统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额按照以下标准执行（各地可结合实际调整）：（一）职工医保：普通门诊起付标准为统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右，政策范围内支付比例在职人员不低于50%，退休人员不低于60%；住院起付标准一级医疗机构不超过200元，二级不超过500元，三级不超过1000元，政策范围内支付比例一级医疗机构不低于90%，二级不低于85%，三级不低于80%，年度最高支付限额不低于统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍。（二）居民医保：普通门诊起付标准不超过100元，政策范围内支付比例不低于50%；住院起付标准一级医疗机构不超过100元，二级不超过400元，三级不超过800元，政策范围内支付比例一级医疗机构不低于80%，二级不低于70%，三级不低于60%，年度最高支付限额不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。（三）大病保险：对参保人员住院、门诊慢特病经基本医保报销后个人负担的政策范围内费用，超过起付标准（原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%）的部分，支付比例不低于60%，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。第二十八条医保经办机构应当及时向两定机构拨付结算资金，按月预拨不低于上月申报费用的80%，剩余20%结合月度稽核、年度考核结果进行年终清算。对基层医疗机构、中医医疗机构、儿童专科医疗机构预拨比例提高至90%，减轻机构资金压力。费用申报材料审核通过后，医保经办机构应当在7个工作日内完成资金拨付，不得拖欠。第二十九条下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家规定的医保基金不予支付的其他费用。第三十条参保人员异地就医直接结算严格执行国家及统筹区异地就医政策，跨省异地就医住院费用直接结算率不低于70%，门诊费用直接结算率不低于60%。医保经办机构应当按照国家规定及时与异地经办机构清算异地就医费用，不得拖欠异地就医结算资金。第六章基金监督检查第三十一条医疗保障行政部门应当建立日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的监督检查机制，年度监督检查覆盖所有定点医疗机构，定点零售药店检查覆盖率不低于50%，每年至少开展2次专项检查，飞行检查比例不低于两定机构总数的10%。第三十二条医保经办机构应当建立日常稽核制度，每月对两定机构申报费用的10%进行抽样稽核，每季度对次均费用增幅超过5%、目录外费用占比超标的两定机构进行专项稽核，年度稽核覆盖率达到100%。稽核发现的违规费用，在月度结算中直接予以扣减，并按照协议约定追究违约责任。第三十三条建立医保智能监控系统，对两定机构的诊疗行为、费用结算进行实时监控，重点监控过度诊疗、重复开药、串换项目、虚构服务等违规行为，智能监控预警信息核实准确率不低于90%。对监控发现的疑似违规线索，医保经办机构应当在3个工作日内启动核查，10个工作日内完成核查处理。第三十四条医疗保障行政部门可以聘请第三方机构、医保专家参与基金监督检查，第三方机构应当具备相应的资质，检查人员应当熟悉医保政策和医疗业务，检查过程中应当严格遵守保密规定，不得泄露被检查单位的商业秘密和参保人员的个人隐私。第三十五条建立举报奖励制度，鼓励单位和个人举报医保基金违法违规行为，举报线索经查证属实的，按照查实金额的2%-5%给予奖励，最高奖励金额不超过20万元，奖励资金从同级财政预算安排的医保监管专项经费中列支。第三十六条医疗保障行政部门、医保经办机构应当建立信用管理制度，对两定机构、医保医师、参保人员的医保信用进行分级管理，对信用等级低的两定机构增加检查频次，对失信医保医师暂停或取消医保服务资格，对失信参保人员暂停其刷卡结算资格，实施人工审核结算。第七章违规责任追究第三十七条两定机构违反本制度规定，造成医保基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医疗服务，直至由医保经办机构解除服务协议；对定点零售药店违反规定的，责令整改，并处1万元以上5万元以下罚款，情节严重的解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第三十八条参保人员违反本制度规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十九条医疗保障行政部门、医保经办机构工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；侵占、挪用医保基金或者骗取医保基金的，责令退回，依法给予处分，构成犯罪的