医院DRG医保付费业务考试题完整版及答案

医院DRG医保付费业务考试题完整版及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.DRG的全称是（）A.DiagnosisRelatedGroupsB.DiseaseRelatedGroupsC.DiagnosisReferenceGroupsD.DiseaseReferenceGroups答案A解析DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是一种以出院病历为依据，综合考虑主要诊断、主要操作、年龄、合并症与并发症等因素，将临床过程相近、资源消耗相当的病例归入同一组进行管理的分类体系。2.国家医疗保障局发布的DRG分组方案（CHS-DRG）核心分组（ADRG）共分为多少个主要诊断大类（MDC）？（）A.20个B.26个C.28个D.30个答案B解析CHS-DRG将疾病分为26个主要诊断大类（MDC），覆盖全部住院病例。3.下列哪项不是CHS-DRG分组的核心要素？（）A.主要诊断B.主要操作C.住院天数D.合并症与并发症答案C解析CHS-DRG分组核心要素为主要诊断、主要操作及个体特征（年龄、体重、新生儿天数等），合并症与并发症（MCC/CC）影响细分组的确定。住院天数不直接作为分组变量。4.医保结算清单中，主要诊断的选择应遵循的原则是（）A.患者入院时最痛苦的疾病B.经研究后确定的最重疾病C.消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病D.医生最容易诊断的疾病答案C解析主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。5.某病例实际费用低于该DRG组费用标准的多少比例时，可判定为费用极低病例？（）A.30%B.50%C.70%D.90%答案A解析按CHS-DRG结算规则，费用低于该DRG组费用标准30%的病例可判定为费用极低病例，医疗机构可按项目付费或适当调整结算方式。6.病案首页中"其他诊断"不包括（）A.合并症B.并发症C.既往病史D.院内感染答案C解析其他诊断指住院期间并存的、需予以关注或处理的疾病，不包括既往病史（仅影响本次治疗的既往疾病除外）。7.DRG入组时，手术及操作分类编码依据的标准是（）A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.CPTD.SNOMEDCT答案B解析手术及操作分类采用ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九版临床修改本第三卷）。8.下列哪类病例不属于DRG除外病例？（）A.住院天数超过60天的病例B.新生儿病例C.日间手术病例D.住院天数极短的病例答案C解析CHS-DRG暂不纳入的病例包括住院天数超过60天、费用极高、住院天数极短等特殊情况，以及日间手术等按其他付费方式管理的病例。日间手术属于独立的付费管理方式，不属于DRG除外病例的常见表述。9.医疗机构DRG付费下，权重（RW）反映的是（）A.某DRG组的实际医疗费用B.某DRG组相对于全部病例的平均资源消耗程度C.某DRG组的住院天数D.某DRG组的病例数量答案B解析权重（RW）是各DRG组相对于全部住院病例平均费用的比值，反映该组的资源消耗相对水平。10.某DRG组的权重为1.5，地区费率（基础费率）为8000元，则该DRG组的付费标准为（）A.8000元B.10000元C.12000元D.15000元答案C解析DRG付费标准=权重×费率=1.5×8000=12000元。11.下列哪项是提高DRG入组准确率的关键？（）A.提高病案首页编码质量B.增加住院天数C.减少检查项目D.控制药品费用答案A解析病案首页诊断及手术操作编码的准确、完整、规范是DRG正确入组的基础。12.CHS-DRG的细分组（DRG）数量约为（）A.376组B.618组C.906组D.1000余组答案C解析国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案中，DRG组共计906组。13.主要诊断选择为"急性心肌梗死"，同时行"冠状动脉支架植入术"，则分组时以何者为依据？（）A.主要诊断B.主要手术及操作C.两者结合D.住院天数答案C解析DRG分组先根据主要诊断划分MDC，再根据主要手术及操作、个体特征等进一步细分。二者结合才能准确定入ADRG及DRG。14.下列不属于低倍率病例常见原因的是（）A.住院天数极短B.主要诊断选择错误C.转科治疗D.自行提前出院答案C解析转科治疗通常不会导致费用低于同组30%，而住院天数极短、主要诊断选择错误、自行提前出院等可能导致低倍率。15.DRG支付制度改革的核心目的是（）A.降低医疗服务价格B.控制医疗费用不合理增长，促进医院精细化管理C.减少医保基金支出D.取消药品加成答案B解析DRG付费旨在通过"打包付费"方式引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务效率，实现医、保、患三方共赢。16.病案首页中"入院病情"为"4"表示（）A.入院时已明确B.临床表现明确，待诊断C.情况不明D.无（在住院期间新发生）答案D解析入院病情代码：1-有，2-临床表现明确，待诊断，3-情况不明，4-无（住院期间新发生，包括院内感染等）。17.某病例入组为"ES31呼吸系统感染/炎症"，权重1.0，实际费用8000元，组均费用10000元，则该病例属于（）A.正常费用病例B.低倍率病例C.高倍率病例D.无法判断答案A解析实际费用8000元，为组均费用的80%，未低于30%，也未超过2倍以上，属于正常费用病例。18.DRG付费下，医院为获得合理收益，应重点加强（）A.药品收入占比B.成本核算与临床路径管理C.住院天数延长D.高值耗材使用答案B解析DRG付费下，医院需通过成本核算、临床路径、合理诊疗等控制成本，提高运营效率。19.下列哪项编码错误会导致DRG入组错误？（）A.将"高血压"编码为I10.x00B.将"2型糖尿病"编码为E11.x00C.将"急性阑尾炎"编码为K35.800D.将"慢性阻塞性肺病"编码为J44.x00答案C解析急性阑尾炎的ICD-10编码为K35类目下，K35.800为"其他急性阑尾炎"编码形式需具体核实，实际考查的是编码准确性对入组的影响。20.DRG付费中，"高倍率病例"一般指实际费用超过该DRG组费用标准多少倍的病例？（）A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案B解析按多数地区DRG结算细则，实际费用超出DRG组费用标准2倍（部分为3倍）的病例可认定为高倍率病例，需进行重点审核。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于CHS-DRG分组流程的有（）A.按主要诊断分入MDCB.按主要手术及操作分入ADRGC.按年龄、合并症与并发症分入DRGD.按住院费用分入DRG答案ABC解析DRG分组流程为：先按主要诊断划分MDC，再按主要手术及操作及个体特征划分ADRG，最后根据MCC/CC、年龄等划分DRG。住院费用不参与分组。2.病案首页中影响DRG入组的项目有（）A.主要诊断B.其他诊断C.手术及操作编码D.出生体重答案ABCD解析主要诊断、其他诊断（合并症与并发症）、手术及操作、年龄、出生体重（新生儿）等均可能影响DRG细分组的确定。3.下列属于DRG付费下医疗机构常见违规行为的包括（）A.高套编码B.分解住院C.低标准入院D.推诿重症患者答案ABCD解析上述行为均为DRG付费下的常见违规情形，医保部门通过智能审核、飞行检查等方式予以监管。4.关于DRG权重（RW）与费率的关系，下列说法正确的有（）A.DRG付费标准=权重×费率B.权重反映各DRG组的相对资源消耗C.费率由医保基金预算和总权重决定D.费率各医院可以自行制定答案ABC解析费率由统筹地区医保部门根据基金预算、历史费用数据等统一测算确定，医疗机构不得自行制定。5.DRG付费下，医院提升"入组率"的措施包括（）A.加强病案首页质控B.提高编码员专业水平C.规范临床医师诊断书写D.增加不必要的检查答案ABC解析入组率的提升依赖病案首页质量、编码准确性及临床诊断书写规范，增加检查不仅无益反而增加成本。6.下列哪些情况可能导致病例无法正常入组？（）A.主要诊断编码不在分组方案内B.主要诊断与主要手术操作不匹配C.病案首页信息缺项D.病例费用过高答案ABC解析费用过高可能触发高倍率审核，但不会导致无法入组。无法入组多因编码、信息质量等问题。7.下列属于DRG付费配套政策的有（）A.特病单议机制B.除外支付机制C.结余留用政策D.超支分担政策答案ABCD解析上述均为DRG付费改革的常见配套政策，用于处理特殊病例、激励医疗机构控费提质。8.DRG付费对医院运营管理的影响包括（）A.促使医院加强成本核算B.推动临床路径管理C.改变科室绩效考核方式D.导致医院减少高精尖技术开展答案ABC解析DRG付费推动医院精细化管理，但通过除外支付、新技术激励等政策保障新技术开展，不会必然导致减少高精尖技术。9.病案首页质量专项检查中，常见问题包括（）A.主要诊断选择错误B.诊断编码至类目（前3位）C.手术操作编码遗漏D.入院病情填写错误答案ABCD解析上述均为病案首页质量检查中的常见缺陷，直接影响DRG入组准确性。10.下列哪些属于DRG分组结果的应用场景？（）A.医保按病组付费B.医院学科能力评价C.临床重点专科评审D.医生个人绩效分配答案ABCD解析DRG分组结果广泛应用于医保支付、医疗质量评价、学科建设及绩效管理等领域。三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG分组只考虑主要诊断，不考虑手术及操作。答案错误解析DRG分组需综合考虑主要诊断、主要手术及操作、个体特征等因素。2.CHS-DRG是国家医疗保障局发布的全国统一DRG分组方案。答案正确3.病案首页中主要诊断一般应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。答案正确4.DRG付费下，医院收治重症患者越多，CMI值越高。答案正确解析CMI（病例组合指数）为医院各DRG组权重与病例数的加权平均值，收治高权重（重症）病例越多，CMI越高。5.费用极低病例可以直接按DRG标准付费，不需要审核。答案错误解析费用极低病例通常需核实是否存在分解住院、低标准入院等情况，审核后按实际费用或项目付费结算。6.手术操作编码只需填写主要手术，其他手术无需填写。答案错误解析其他手术及操作也需按规范完整填写，可能影响ADRG细分及合并症与并发症的判断。7.DRG付费改革后，药品、耗材从收入变为成本，医院有动力主动控费。答案正确8.同一DRG组内的病例，其临床过程相似、资源消耗相近。答案正确9.医院可以为了提高收入，将轻症病例编码为重症病例入组（高套编码）。答案错误解析高套编码属于欺诈骗保行为，将受到医保部门严厉处罚。10.特病单议机制是指对费用极高、病情特别复杂的病例，医疗机构可申请按实际费用或特殊规则结算。答案正确四、简答题（每题5分，共30分）1.简述DRG的基本定义及分组要素。答案DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是根据出院病历的主要诊断、主要手术及操作、年龄、合并症与并发症等因素，将临床过程相近、资源消耗相当的病例分入同一组的管理工具。分组三要素为：（1）主要诊断；（2）主要手术及操作；（3）个体特征（年龄、体重、新生儿天数、合并症与并发症等）。2.简述CHS-DRG的分组流程。答案（1）根据主要诊断将病例分入26个主要诊断大类（MDC）；（2）结合主要手术及操作、主要诊断等，将病例分入核心疾病诊断相关组（ADRG）；（3）综合考虑其他诊断、年龄、合并症与并发症（MCC/CC）、出生体重、新生儿天数等因素，将ADRG细分为具体的DRG组。3.简述DRG付费标准（支付标准）的计算方法，并写出公式。答案DRG付费标准=权重（RW）×费率。其中，费率=预测住院总费用/预测总权重。各DRG组的付费标准=该组权重×地区统一费率。4.简述病案首页主要诊断选择的基本原则。答案（1）原则上选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；（2）外科手术病例，主要诊断应与主要手术相对应；（3）恶性肿瘤病例，如本次住院针对肿瘤治疗（手术、化疗、放疗等），应以恶性肿瘤为主要诊断；（4）急诊入院手术病例，主要诊断应为需紧急处理的疾病；（5）产科病例以产科并发症或主要合并症为主要诊断。5.简述DRG付费下医疗机构应重点开展哪些管理工作。答案（1）加强病案首页质控，提高诊断及编码的准确性、完整性；（2）推进临床路径管理，规范诊疗行为，控制不合理费用；（3）建立基于DRG的绩效考核体系，引导科室优化病种结构；（4）加强成本核算，降低药品耗材占比；（5）建立高倍率、低倍率及除外病例的院内审核机制；（6）开展DRG政策培训，提高医务人员认知水平。6.简述DRG付费与按项目付费的主要区别。答案（1）付费单元不同：按项目付费以服务项目为单元，DRG以病组为单元；（2）费用控制机制不同：按项目付费激励多做项目，DRG通过"打包付费"激励主动控费；（3）管理导向不同：DRG引导医院关注病种结构、成本效益和服务效率；（4）质量监管要求不同：DRG需配套质量监管措施，防止分解住院、推诿重症等行为。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某患者因"急性化脓性阑尾炎"入院，行"腹腔镜下阑尾切除术"，住院4天，总费用8500元。病案首页主要诊断填写为"急性阑尾炎"，主要手术填写为"阑尾切除术"（未区分开腹或腹腔镜），编码员将手术编码编为ICD-9-CM-3中开腹阑尾切除术编码，入组后权重为1.2，该DRG组费用标准为10000元。请回答：（1）该病例入组是否准确？如不准确，可能的原因是什么？（2）该病例属于正常、高倍率还是低倍率病例？（3）医院应从哪些方面改进以避免此类问题？答案：（1）入组不准确。原因：手术编码未区分开腹与腹腔镜术式，腹腔镜下阑尾切除术应使用腹腔镜辅助下阑尾切除术的专门编码，编码错误导致误入权重较低的组。（2）实际费用8500元，费用标准10000元，费用比值为85%，不属于高倍率（≥200%）或低倍率（≤30%），为正常费用病例。（3）改进措施：①加强编码员培训，提高手术操作编码准确性；②强化病案首页质控，建立编码审核机制；③临床医师应规范书写手术名称，明确术式（开腹/腔镜）；④建立DRG入组反馈机制，定期分析入组错误原因。解析：本题核心考查手术编码的准确性对DRG入组及付费的影响。腹腔镜术式与开腹术式编码不同，对应ADRG及权重也不同，编码错误直接影响医保结算。2.某三甲医院2025年第一季度DRG运行数据如下：出院病例12000例，