面瘫诊疗方案难点分析与解决思路

面瘫(面神经炎)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照普通高等教育"十五"国家级规划教材《针灸学》(石学敏主编,中国中医药出版社,2023年)。(1)起病忽然,春秋为多,常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。(2）一侧面部板滞,麻木,流泪,额纹消失,鼻唇沟变浅,眼不能闭合,口角向健侧牵拉。（3)一侧不能作闭眼,鼓腮,露齿等动作。(4)肌电图可表现为异常。2.西医诊断标准:参照普通高等教育"十五"国家级规划教材《神经病学》第五版(王维治主编,人民卫生出版社,2023年)。（1）病史:起病急,常有受凉吹风史,或有病毒感染史。（2)表现：一侧面部表情肌忽然瘫痪、病侧额纹消失,眼裂不能闭合,鼻唇沟变浅,口角下垂,鼓腮,吹口哨时漏气,食物易滞留于病侧齿颊间,可伴病侧舌前2/3味觉丧失,听觉过敏,多泪等。(3)脑CT、MRI检查正常。(二)疾病分期(1)初期(急性期):发病开始至15天;（2）中期（恢复期）:16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）;（3)后遗症期（联动期和痉挛期):发病6个月以后（面肌连带运动出现以后)。(三)证候诊断1.风寒袭络证:忽然口眼歪斜,眼睑闭合不全,兼见面部有受寒史,舌淡苔薄白,脉浮紧。2.风热袭络证:忽然口眼歪斜,眼睑闭合不全,继发于感冒发热,或咽部感染史,舌红苔黄腻,脉浮数。3、风痰阻络证:忽然口眼歪斜,眼睑闭合不全,或面部抽搐,颜面麻木作胀,伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎,舌胖大,苔白腻,脉弦滑。4、气虚血瘀证：口眼歪斜,眼睑闭合不全日久不愈,面肌时有抽搐,舌淡紫,苔薄白,脉细涩或细弱。二、治疗方案(一)针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。1.体针(1)初期(急性期)治法:驱风祛邪,通经活络。第一周:循经取穴,取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.8～1寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法,太冲补法,留针30分钟。第二周：循经取穴,取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷(健侧或双侧)等,刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等,针刺0.8～1寸,平补平泻手法,留针30分钟。随症配穴:舌前2/3味觉丧失加廉泉;听觉过敏加听宫。对于面瘫症状较重者,初期采用三棱针点刺翳风穴,并配合拔罐的方法。每日一次,7次为一个疗程。(2)中期(恢复期)治法：活血化瘀,培补脾胃、荣肌养筋。循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位:百会、风府、风池、太冲、合谷,刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭,针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法,足三里、内庭采用补法,留针30分钟。面部局部三线法取穴:从神庭、印堂、水沟至承浆,这些穴位在人体面部正中线上称为中线;阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上,称为旁线;太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上,称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随证配穴:眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴,鼻翼运动障碍取迎香穴,颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5～1.5寸,采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法,200转/分,捻针2分钟,间隔留针8分钟,反复3次,留针30分钟。眼睑闭合不全的面瘫患者亦采用“滞提”的方法,一方面针刺四白穴,然后向一个方向捻针至滞针后,然后提拉该针针柄,反复提拉8～10次,一天操作2次。十天为一疗程,可连续操作2个疗程。(3)后遗症期(联动期和痉挛期)治法:培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷,刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭,针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法,足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉,采用泻法;若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗,采用补法,留针30分钟。若出现倒错或联动,可以采用繆刺法(即在针刺患侧的同时配合刺健侧),根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴,还可配合艾灸或温针灸治疗。随证配穴:风寒袭络证加风池、列缺;风热袭络证加大椎、曲池;风痰阻络证加足三里、丰隆;气虚血瘀证加足三里、膈俞。出现面肌痉挛、面肌倒错等面瘫后遗症者,亦在面部取穴基础上配合针刺头部顶颞前斜线的下2/5（面部运动代表区）、百会穴,采用平补平泄手法,可使用电针仪,天天2次,每次30分钟,面部穴位采用轻刺激、浅刺的方法可采用艾灸或温针灸的方法治疗。2.电针适应于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白-太阳、下关-巨髎、颊车-地仓三对穴位。波形为疏密波,频率1～2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。3.灸法适应于风寒袭络证者,选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位,采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。4.拔罐适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨髎、地仓、颊车等穴位。采用闪火法,于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟,不断反复,连续5分钟左右,以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1次,每周治疗3～5次,疗程以病情而定。(二）辨证选择口服中药汤剂1.风寒袭络证治法：祛风散寒,温经通络。方药:麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2.风热袭络证治法：疏风清热,活血通络。方药:大秦艽汤加减。秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘、防风、板蓝根、地龙、生地、石膏等。3.风痰阻络证治法：祛风化痰,通络止痉。方药:牵正散加减。白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4.气虚血瘀证治法：益气活血,通络止痉。方药:补阳还五汤加减。黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。(三)其他疗法1.根据病情和临床实际,亦可采用患侧三棱针颊粘膜和翳风穴放血疗法。2.甲钴胺注射液0.5mg穴位注射,每日一次。(四)健康指导1.在急性期应注意休息,不可劳累过度。治疗期间,鼓励患者合理安排好工作、学习、生活、休息,调整饮食,避免情绪激动和不良因素刺激。2.平时心情保持愉悦,轻松,劳逸适度,充足睡眠。3.多食新鲜蔬菜,水果,粗粮,豆类,鱼类。4、减少外界刺激,如:电视、电脑、紫外线等。5.面瘫患者应注意勿用冷水洗脸,遇风、雨寒冷时,注意头面部保暖。6、适当增长维生素B族的摄入.维生素B族元素对面神经疾病也有帮助,如B1、B2、B12等。维生素B族富含于下列食品中:香菜、番茄、冬瓜、黄瓜、木瓜、苹果、菠萝、梨、桃、西瓜、杏、柿子、葡萄。维生素B,可以帮助神经传导物质的合成,所以应当适当进补。7、病人自行对镜按摩瘫痪的面肌,每日3～4次,每次3～10分钟,神经功能开始恢复后,可对镜练习瘫痪肌的各单个面肌的随意运动。三、难点分析与解决思绪1.难点分析:面瘫重度患者,耳后疼痛明显,且症状缓解慢,明显增长了病人的痛苦,如何有效缓解面瘫患者耳后疼痛症状是治疗难点。2、解决思绪：针对重症面瘫患者治疗时间长,耳后疼痛明显的治疗难点。提出微波治疗的治疗方案,用微波治疗仪照射患者耳后翳风穴处,每次30分钟,每日2次,10天为一个疗程。四、疗效评价(一)评价标准西医按美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brackmann面神经功能分级标准进行分级。中医症候疗效根据中医症候积分来评估。即(治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分)/治疗前中医症候积分×100%。临床控制:治疗后症状体征消失,面部功能正常,治疗指数＞90%。显效:治疗后症状体征基本消失,面部功能基本正常,疗效指数＞70%,≤90%。有效：治疗后症状体征有所改善,面部功能部分正常,疗效指数＞30%,≤70%。无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善；疗效指数≤30％。(二)评价方法患者入院时及出院时进行评分,见附件1.2、3。附件1:美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brackmann面神经功能分级标准(H-B分级）分级限度特点评分标准得分正常面神经支配区域所有功能正常。0轻度功能障碍总体:见轻度的功能障碍或连带运动。静止时:双侧对称。运动时:1、前额运动功能良好；2、眼角很小的力量即可闭合；3、口角左右轻度不对称。运动时：1、前额运动功能良好;2、眼角很小的力量即可闭合;3、口角左右轻度不对称。运动时：1.前额运动功能良好；2、眼角很小的力量即可闭合；3、口角左右轻度不对称。运动时：1、前额运动功能良好；2.眼角很小的力量即可闭合；3、口角左右轻度不对称。运动时：1、前额运动功能良好；2、眼角很小的力量即可闭合；3.口角左右轻度不对称。运动时：1、前额运动功能良好；2、眼角很小的力量即可闭合；3、口角左右轻度不对称。1中度功能障碍总体:双侧面部可见明显区别,但无严重的外形损害。静止时:双侧对称。运动时:1、前额轻到重度运动；2、眼用力可完全闭合；3、口角有轻度的下垂。运动时：1、前额轻到重度运动;2、眼用力可完全闭合;3、口角有轻度的下垂。运动时：1.前额轻到重度运动；2、眼用力可完全闭合；3、口角有轻度的下垂。运动时：1、前额轻到重度运动；2.眼用力可完全闭合；3、口角有轻度的下垂。运动时：1、前额轻到重度运动；2、眼用力可完全闭合；3.口角有轻度的下垂。运动时：1、前额轻到重度运动；2、眼用力可完全闭合；3、口角有轻度的下垂。2重度功能障碍总体:有明显可见的面肌瘫痪,外形损伤。静止时:双侧对称。运动时:1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角双侧完全不对称。运动时：1、前额无运动;2、眼完全不能闭合;3、口角双侧完全不对称。运动时：1.前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角双侧完全不对称。运动时：1、前额无运动；2.眼完全不能闭合；3、口角双侧完全不对称。运动时：1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3.口角双侧完全不对称。运动时：1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角双侧完全不对称。3重度损害总体:仅有轻微可见的运动。静止时:双侧不对称。运动时:1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角轻度的运动。运动时：1、前额无运动;2、眼完全不能闭合;3、口角轻度的运动。运动时：1.前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角轻度的运动。运动时：1、前额无运动；2.眼完全不能闭合；3、口角轻度的运动。运动时：1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3.口角轻度的运动。运动时：1、前额无运动；2、眼完全不能闭合；3、口角轻度的运动。4完全麻痹面神经支配区域无运动。5附件2:中医症候疗效标准症状积分得分忽然口眼歪斜无口眼歪斜仅有轻微的有一侧眼睛不能闭合,口角向一侧歪斜严重的一侧眼睛不能闭合,口角向一侧歪斜严重的一侧眼睛不能闭合，口角向一侧歪斜0分2分4分6分面部麻木无面部麻木晨起或晚上出现面部麻木面部麻木时有发作一侧面部麻木0分2分4分6分恶寒发热无恶寒发热轻微恶寒发热严重恶寒发热不伴体温升高严重恶寒发热伴体温升高0分1分2分3分耳后疼痛无耳后疼痛耳后疼痛严重耳后疼痛但无耳部疱疹耳后疼痛并伴有耳部疱疹0分1分2分3分气短无气短活动后气短安静时时有气短安静时连续气短0分1分2分3分头晕无头晕轻微头部眩晕,时作时止视物旋转,发作时不能行走头痛难忍,眩晕欲仆,不能站立头痛难忍，眩晕欲仆，不能站立0分1分2分3分大便无大便困难偶便秘,平素大便偏干,一日或两日一行;或大便质稀,一日两行大便干结,排解困难,二、三日一行；或大便质稀如水样大便干如羊屎,数日不通,需用助泻剂才可排出；或时有腹痛腹泻大便干如羊屎，数日不通，需用助泻剂才可排出;或时有腹痛腹泻大便干如羊屎，数日不通，需用助泻剂才可排出；或时有腹痛腹泻0分1分2分3分小便无小便失禁,小便正常小便量多,日1000ml以上小便频、急,难以控制小便失禁0分1分2分3分舌象舌淡红,苔薄白舌质红或边有齿痕,苔黄或黄腻舌质红或边有齿痕，苔黄或黄腻0分1分脉象脉平脉浮数或脉浮紧或脉濡脉细软无力0分1分2分附件3:面部残障指数(FDI)调查问卷请您回答下列与您面部肌肉功能有关的间题,根据您最近一个月内的感受,对每一个问题选择一个最适合于您的答案。躯体功能1.您在吃东西时,嘴里含住食物、移动食