2026年电子病历使用规范试题(含答案)

2026年电子病历使用规范试题(含答案)一、单项选择题（本大题共40小题，每小题1分，共40分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.根据国家相关法规，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的（），并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。A.文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息B.仅包含文字和数字的记录C.纸质病历的扫描件D.仅包含医学影像的数据2.电子病历系统应当设置用户权限管理，以下关于权限管理的描述，错误的是（）。A.应当授予使用人员与其岗位职责相适应的权限B.超级管理员可以随时查看所有患者的隐私信息C.应当建立严格的用户实名制管理D.应当记录用户登录和操作日志3.医疗机构电子病历系统建设应当满足（）。A.仅满足医院内部管理需求B.仅满足临床诊疗需求C.满足临床诊疗、医疗管理、法律取证等多重需求D.仅满足医保报销需求4.电子病历的修改操作，以下说法正确的是（）。A.医生可以直接删除错误的电子病历记录B.修改后的病历应当保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人信息C.住院病历在归档后，经科主任批准可以直接覆盖原记录D.实习医生可以独立修改带教老师的电子病历5.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年6.住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年7.电子病历系统应当为患者建立（）。A.唯一的标识号码B.多个标识号码以便区分科室C.临时标识号码，出院后销毁D.与医保卡号完全无关的独立号码8.关于电子病历的归档，下列说法正确的是（）。A.患者出院后即时归档，归档后不得修改B.归档时间由各科室自行决定C.归档后的电子病历如需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹D.归档仅需将纸质打印件存档即可9.电子病历系统中，对过敏药物的记录要求是（）。A.仅在入院记录中体现B.应当在病历的显著位置显示，并在医嘱系统中有强制提醒功能C.只有护士录入时才需要提醒D.仅当患者有过严重过敏史时才记录10.医疗机构应当建立电子病历的（），确保电子病历在传输和存储过程中的完整性。A.备份机制B.加密机制C.认证机制D.以上都是11.电子病历的打印件，以下说法正确的是（）。A.不需要任何签字即可作为法律依据B.必须由医疗机构法定代表人或者其授权人员签字后，才具有法律效力C.打印件可以随意修改后归档D.打印件不能作为医疗纠纷鉴定的依据12.医务人员在电子病历系统中录入医嘱时，应当（）。A.为了节省时间，可以复制他人的医嘱模板B.严格按照诊疗规范录入，并根据患者具体情况个性化调整C.可以使用未经审核的医嘱模板D.录入后无需再次核对13.电子病历系统应当具备（）功能，防止数据在传输过程中被篡改。A.数据压缩B.数字签名C.自动排版D.语音识别14.患者有权查阅、复制其电子病历，医疗机构应当在（）小时内提供。A.6B.12C.24D.4815.下列哪项不属于电子病历系统必须具备的安全功能？（）A.身份认证B.访问控制C.自动断开连接（如长时间未操作）D.允许匿名登录查询16.电子病历的锁定是指（）。A.系统故障导致无法打开B.病历归档后，系统技术层面禁止对原记录进行任何形式的修改C.医生忘记密码D.科室主任对病历的质控控制17.关于电子病历中的知情同意书，以下描述正确的是（）。A.必须全部采用纸质签字，扫描上传B.可以使用电子签名，符合《电子签名法》规定的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.可以口头同意，无需记录D.仅在手术同意书中使用电子签名18.电子病历系统应当对操作人员进行（）。A.实名认证B.虚拟昵称认证C.科室认证D.无需认证19.发生医疗纠纷时，封存电子病历的流程是（）。A.医患双方在场的情况下，对电子病历进行锁定并制作纸质副本，双方确认后签字B.医院单方面直接锁定服务器C.患者自行复制电子病历D.仅需打印纸质病历封存20.电子病历系统中，危急值报告的处理要求是（）。A.系统自动推送到医生工作站，医生确认并处理后记录B.仅电话通知即可C.等到第二天查房时再处理D.仅在检验科系统中记录21.根据《电子病历基本规范》，电子病历的书写应当使用（）。A.自由的中文俗语B.通用的中文医学术语C.英文缩写为主D.任意编码22.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.4823.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.1224.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.8C.12D.2425.电子病历系统应当具备（）功能，以防止因断电、硬件故障等导致数据丢失。A.数据异地容灾备份B.增加服务器内存C.提高CPU性能D.增加显示器数量26.医疗机构委托第三方机构维护电子病历系统时，应当签订（）。A.保密协议B.购销合同C.维修单D.口头约定27.下列关于电子病历复制件的说法，正确的是（）。A.复制件可以随意修改B.复制件与原件具有同等的法律效力，前提是证明其来源合法且未被篡改C.复制件必须经过公证才有效D.复制件无效28.电子病历的“痕迹管理”是指（）。A.记录医生的排班痕迹B.记录病历创建、修改、归档等全过程的操作日志C.记录患者的就诊轨迹D.记录医院的收入痕迹29.对于传染病报告卡，电子病历系统应当（）。A.自动生成并推报至公卫系统B.仅在医生提醒下填写C.不需要专门功能D.仅纸质填报30.电子病历系统中，同级医师查房记录至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每周D.没有规定31.医疗机构应当指定专门部门和人员负责电子病历的（）。A.销毁B.保存、管理和质控C.销售D.外传32.电子病历的归档时间一般不得晚于患者出院后（）。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30个工作日33.下列哪种情况，电子病历可以修改？（）A.已封存的电子病历B.归档后发现的重大笔误，需经过审批并保留痕迹C.患者出院后，为了应付检查美化病历D.医疗纠纷鉴定期间34.电子病历系统应当符合（）。A.医院自行制定的标准B.国家和行业相关的信息标准和规范C.软件开发商的私有标准D.国际通用标准（无需符合国内标准）35.实习医生、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过（）审阅、修改并签字确认。A.科室主任B.护士长C.注册的医务人员D.医务处处长36.电子病历系统的数据字典应当（）。A.由医生随意添加B.进行标准化管理，定期更新C.固定不变D.仅在系统升级时修改37.关于电子病历的存储介质，要求（）。A.可以使用普通的家用硬盘B.应当使用符合工业标准、具有容错能力的存储设备C.可以使用光盘单份存储D.无特殊要求38.医疗机构因故需要销毁电子病历的，应当（）。A.直接删除B.经过严格审批，并建立销毁记录C.格式化硬盘D.不需要销毁，永久保存39.电子病历系统应当具备临床知识库功能，辅助医生进行合理用药检查等，这属于电子病历的（）。A.数据采集功能B.临床决策支持功能C.报表统计功能D.费用管理功能40.下列哪项违反了电子病历使用规范？（）A.使用本人的用户名和密码登录系统B.将自己的账号借给实习生使用C.离开电脑时锁定屏幕D.定期修改密码二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）1.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.病历数据的采集、存储、访问B.病历数据的修改、查询、打印C.用户授权与认证D.临床决策支持E.医院财务管理2.以下关于电子签名在电子病历中应用的描述，正确的有（）。A.必须符合《中华人民共和国电子签名法》的规定B.能够识别签名人身份C.能够表明签名人认可电子病历的内容D.任何电子签名都具备法律效力E.电子签名制作数据必须由电子签名人专有3.医疗机构电子病历管理部门的主要职责包括（）。A.制定电子病历管理制度和规范B.监督电子病历系统的运行和使用C.保障电子病历数据的安全D.处理患者对电子病历的复印申请E.直接进行临床手术4.电子病历在以下哪些情况下应当进行封存？（）A.发生医疗纠纷B.患者要求封存C.医院内部质控检查发现严重问题D.医保部门例行检查E.系统升级维护期间5.医务人员在书写电子病历时，应当遵循的原则有（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范使用中文医学术语C.通顺工整，语句通顺D.可以使用未经批准的缩写E.保护患者隐私6.电子病历系统的安全风险主要包括（）。A.数据泄露B.数据丢失C.数据被篡改D.系统瘫痪E.病历书写不规范7.下列哪些项目属于电子病历的组成部分？（）A.门诊病历B.住院病历C.医嘱单D.检查检验结果E.体温单8.电子病历的复制权限管理，通常包括（）。A.全院复制权限B.科室内部复制权限C.个人复制权限D.禁止复制权限E.医院外复制权限9.关于电子病历的质控，下列说法正确的有（）。A.应当建立环节质控和终末质控B.质控人员可以修改病历内容C.质控中发现问题应发送回退通知D.电子病历系统可设置自动质控规则E.质控结果与绩效考核挂钩10.患者依法要求查阅、复制电子病历时，医疗机构应当提供（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.医学影像资料D.病程记录E.医护人员的个人工作笔记11.电子病历系统的时间戳功能主要用于（）。A.记录病历创建时间B.记录病历修改时间C.确定电子签名的时间D.统计医生的工作量E.排队叫号12.下列关于电子病历打印件的法律效力，说法正确的是（）。A.打印件本身不具有法律效力B.经医疗机构盖章确认的打印件具有法律效力C.打印件可以作为证据使用D.电子病历原件与打印件不一致时，以电子病历原件为准E.打印件可以替代电子原件存储13.电子病历系统应当对用户操作进行审计追踪，记录内容包括（）。A.操作时间B.操作人员C.操作内容（如登录、查询、修改、打印）D.操作结果E.操作人员的家庭住址14.在电子病历系统中，下列哪些行为属于违规操作？（）A.共享个人账号B.故意破坏系统数据C.窃取患者隐私信息牟利D.超越权限查阅病历E.按照规范修改错别字15.电子病历的存储应当满足（）。A.可靠性B.完整性C.不可篡改性D.保密性E.随意性16.临床路径管理功能在电子病历系统中的作用包括（）。A.规范诊疗行为B.控制医疗费用C.缩短住院天数D.提高医疗质量E.增加医护人员工作量17.下列关于电子病历接口，描述正确的有（）。A.应当与HIS系统对接B.应当与LIS、PACS等医技系统对接C.应当实现数据的互联互通D.接口标准应当统一E.各科室可以独立开发接口18.医疗机构应当建立电子病历应急备份机制，包括（）。A.定期备份B.异地备份C.灾难恢复演练D.备份数据的加密E.仅依靠操作系统自带的还原功能19.电子病历系统中，医嘱执行记录应当包括（）。A.执行护士签名B.执行时间C.药品名称及剂量D.患者反应E.医生电话号码20.促进电子病历共享和互认的主要措施有（）。A.统一数据标准B.建立区域卫生信息平台C.推行电子健康卡D.加强医疗机构间协作E.封闭各医院系统接口三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.电子病历就是纸质病历的计算机化，两者在管理上没有任何区别。（）2.电子病历的归档意味着病历书写过程的结束，一般情况下归档后不得修改。（）3.只要是为了抢救患者，实习医生可以在没有上级医生指导的情况下独立下达医嘱并录入电子病历系统。（）4.医疗机构应当对电子病历的修改痕迹进行永久保存，不得删除。（）5.患者去世后，其家属无权查阅患者的电子病历。（）6.电子病历系统必须具备防止未经授权访问的技术措施。（）7.医生因为工作忙，可以将前一位患者的病历内容复制粘贴给下一位患者，只需修改主诉即可。（）8.电子病历的保存期限必须严格遵守国家规定，不得随意缩短。（）9.可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。（）10.医疗机构在发生医疗纠纷时，可以自行在后台修改电子病历数据以规避责任。（）11.电子病历系统应当能够自动生成住院病历首页中的部分数据项。（）12.为了方便工作，医护人员可以将电子病历系统的账号密码贴在显示器旁边。（）13.电子病历的数据备份应当定期进行，并验证备份数据的可恢复性。（）14.所有的电子病历都可以通过互联网随意访问。（）15.医疗机构使用电子病历系统，应当具备保障电子病历数据安全的制度和措施。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请将正确答案填写在题中横线上。）1.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的_________。2.医疗机构应当建立电子病历的_________制度，确保电子病历的真实性和完整性。3.电子病历系统应当设置操作人员的权限，权限的分配应当遵循_________的原则。4.门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于_________年。5.电子病历的修改应当保留_________，记录修改时间、修改人及修改内容。6.医疗机构因故需要销毁电子病历的，应当向_________报告，并获得批准。7.《中华人民共和国电子签名法》规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有_________的法律效力。8.电子病历系统应当具备对用户操作进行_________的功能，以便于事后监督和审计。9.抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后_________小时内据实补记。10.电子病历的归档时间一般不得晚于患者出院后_________个工作日。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。2.简述电子病历书写过程中，医务人员必须遵循的“客观、真实、准确、及时、完整”原则的具体含义。3.在发生医疗纠纷时，封存电子病历的具体流程是什么？4.电子病历与传统纸质病历相比，有哪些主要优势？六、案例分析题（本大题共2小题，每小题15分，共30分。）1.案例描述：某医院内科医生张医生在值班期间，收治了一名急性腹痛患者。张医生因急于处理另一位危重患者，在未亲自详细询问病史和查体的情况下，直接复制了前一天另一位类似腹痛患者的电子病历模板，修改了姓名和性别，未修改既往史中的“青霉素过敏”记录，并下达了包含青霉素类的医嘱。护士在执行医嘱时虽进行了核对，但因电子病历系统过敏信息未在显著位置高亮提示，且医生已签字，遂进行了给药。患者随后发生严重过敏性休克，经抢救无效死亡。家属在封存病历时发现，该患者的电子病历中既往史记录的过敏史与实际不符（患者家属否认患者有青霉素过敏史，且患者以前曾用过青霉素），但病历显示的修改时间和修改人却指向张医生，且系统日志显示张医生在短时间内完成了整份病历的录入和修改。问题：（1）张医生在电子病历书写和使用中违反了哪些规范？（2）该医院的电子病历系统在安全功能设计上可能存在哪些缺陷？（3）结合案例，谈谈如何利用电子病历系统的功能来防范此类医疗差错？2.案例描述：某研究机构人员李某，因科研项目需要，联系其在某医院工作的同学王某医生，希望获取一批糖尿病患者的电子病历数据进行分析。王某医生利用自己的系统账号，导出了500份糖尿病患者的电子病历信息（包含姓名、身份证号、住址、联系电话、病史、检验结果等），并通过个人邮箱发送给了李某。事后，该医院遭到部分患者投诉，指控其泄露个人隐私。医院在调查时，查阅了电子病历系统的审计日志，锁定了王某医生的账号及操作记录。问题：（1）王某医生的行为违反了电子病历使用的哪些规定？（2）医疗机构应当如何通过管理手段和技术手段防止此类事件的发生？（3）根据相关法律法规，王某医生及医院可能面临什么样的法律后果？2026年电子病历使用规范考试试卷参考答案与解析一、单项选择题1.【答案】A【解析】根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息。2.【答案】B【解析】虽然超级管理员拥有高级权限，但访问患者隐私信息仍需遵循“最小权限原则”和合规的医疗流程，且所有访问必须被审计和记录，不能随意查看。B选项描述过于绝对且违反了隐私保护原则。3.【答案】C【解析】电子病历系统不仅是临床工具，也是管理工具和法律依据，需满足临床、管理、法律等多重需求。4.【答案】B【解析】电子病历修改必须保留原记录痕迹（痕迹管理），不得删除原记录，归档后修改需严格审批并留痕。5.【答案】C【解析】门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。6.【答案】D【解析】住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。7.【答案】A【解析】电子病历系统应当为患者建立唯一的标识号码，如病案号或医保卡号关联ID，确保数据对应准确。8.【答案】C【解析】归档后病历原则上不得修改，确需修改的必须经医务部门批准并保留修改痕迹。9.【答案】B【解析】过敏信息是关键安全数据，必须在显著位置显示（如红色高亮），并在医嘱录入或开立时设置强制拦截/提醒功能。10.【答案】D【解析】备份、加密、认证都是保障电子病历安全的重要手段。11.【答案】B【解析】电子病历打印件需要医疗机构盖章或授权人员签字，确认其与电子原件一致后，才具备法律效力。12.【答案】B【解析】医嘱录入必须规范，复制模板需根据患者情况个性化调整，严禁盲目复制。13.【答案】B【解析】数字签名技术用于验证数据来源和完整性，防止篡改。14.【答案】A【解析】法规规定，医疗机构应当在受理患者查阅复制申请后6小时内提供。15.【答案】D【解析】电子病历系统严禁匿名登录，必须进行严格的身份认证。16.【答案】B【解析】锁定是指病历归档后，系统在技术层面禁止对原内容进行修改，保证数据稳定。17.【答案】B【解析】符合《电子签名法》的电子签名具有同等法律效力，知情同意书可使用电子签名。18.【答案】A【解析】电子病历系统必须实行实名制管理，确保操作行为可追溯。19.【答案】A【解析】封存电子病历需要在医患双方在场的情况下，对电子数据进行锁定，并制作纸质副本（如有需要）确认，不能由单方操作。20.【答案】A【解析】危急值管理系统应实现自动推送、接收提醒、处理记录闭环。21.【答案】B【解析】病历书写应使用通用的中文医学术语，避免使用俗语或未经批准的缩写。22.【答案】C【解析】入院记录应在患者入院后24小时内完成。23.【答案】C【解析】首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。24.【答案】A【解析】抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。25.【答案】A【解析】数据异地容灾备份是防止灾难性数据丢失的关键措施。26.【答案】A【解析】委托第三方维护涉及数据接触，必须签订保密协议。27.【答案】B【解析】证明来源合法且未被篡改的电子病历复制件具有法律效力。28.【答案】B【解析】痕迹管理即记录病历全生命周期的操作日志，保证可追溯性。29.【答案】A【解析】电子病历系统应与公卫系统对接，实现传染病自动报卡。30.【答案】A【解析】对病情稳定的患者，同级医师查房记录至少每天记录一次。31.【答案】B【解析】电子病历的管理部门负责保存、管理和质控。32.【答案】C【解析】电子病历归档时间一般不得晚于患者出院后7个工作日。33.【答案】B【解析】归档后发现的重大笔误，经严格审批并保留痕迹是允许修改的，其他情况均违规。34.【答案】B【解析】电子病历系统必须符合国家和行业的信息标准和规范（如HL7,DICOM,卫健委标准）。35.【答案】C【解析】实习生书写的病历必须经过注册的医务人员（如带教老师）审阅、修改并签字。36.【答案】B【解析】数据字典是系统的基础，应当进行标准化管理和定期更新。37.【答案】B【解析】存储介质必须具备工业级可靠性、容错能力。38.【答案】B【解析】销毁电子病历需经过严格审批流程，并建立销毁记录档案。39.【答案】B【解析】合理用药检查、临床指南提醒等属于临床决策支持功能（CDSS）。40.【答案】B【解析】将账号借给他人使用是严重的违规行为。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】E选项财务管理不是电子病历系统的核心功能，通常属于HIS系统。2.【答案】ABCE【解析】D选项错误，只有符合《电子签名法》规定的可靠电子签名才具有法律效力。3.【答案】ABCD【解析】E选项直接进行临床手术是医生职责，非电子病历管理部门职责。4.【答案】AB【解析】发生医疗纠纷或患者要求封存时，必须进行封存。5.【答案】ABCE【解析】D选项错误，不能使用未经批准的缩写。6.【答案】ABCD【解析】E选项属于医疗质量问题，不是系统的安全风险本身，但系统需防范操作风险。7.【答案】ABCDE【解析】所有选项均属于电子病历的组成部分。8.【答案】ABCD【解析】复制权限管理通常涵盖全院、科室、个人及禁止复制，E项医院外复制需特定审批，非常规权限。9.【答案】ACDE【解析】质控人员一般不应直接修改病历内容，而是回退让原书写者修改。10.【答案】ABCD【解析】E选项医护人员的个人工作笔记不属于病历，无需向患者提供。11.【答案】ABC【解析】时间戳用于证明特定事件（如创建、修改、签名）发生的时间点。D项统计工作量是副产品。12.【答案】BCD【解析】打印件经确认后具有法律效力，可作为证据，且原件效力高于复制件。13.【答案】ABCD【解析】E选项家庭住址不属于操作审计记录的必要内容，属于隐私。14.【答案】ABCD【解析】E选项是合规操作。15.【答案】ABCD【解析】存储必须满足可靠性、完整性、不可篡改性、保密性。16.【答案】ABCD【解析】临床路径旨在规范诊疗、控费、提效、保质，通常不会增加工作量。17.【答案】ABCD【解析】E选项错误，接口标准必须统一，不能各科室独立开发。18.【答案】ABCD【解析】仅依靠操作系统还原是不够的，需要专业的备份策略。19.【答案】ABCD【解析】E选项医生电话号码不是医嘱执行记录的必要项。20.【答案】ABCD【解析】E选项封闭接口阻碍了共享和互认。三、判断题1.【答案】×【解析】电子病历在数据存储、传输、修改痕迹管理、法律效力认定等方面与纸质病历有很大不同。2.【答案】√【解析】归档意味着病历书写结束，原则上锁定，确需修改需严格审批。3.【答案】×【解析】实习医生必须在上级医生指导下工作，且医嘱需经上级医生审核签字后方能生效，严禁独立下达医嘱。4.【答案】√【解析】痕迹管理是电子病历真实性的保障，必须永久保存。5.【答案】×【解析】患者去世后，其法定继承人或近亲属有权依法查阅、复制病历。6.【答案】√【解析】防止未经授权访问是系统安全的基本要求。7.【答案】×【解析】这是典型的“复制粘贴”错误，严重违反病历书写规范，极易导致医疗事故。8.【答案】√【解析】保存期限是法规强制要求。9.【答案】√【解析】《电子签名法》明确规定。10.【答案】×【解析】这是违法行为，破坏了电子病历的法律证据效力。11.【答案】√【解析】现代电子病历系统具备从病程记录等数据自动生成首页数据项的功能。12.【答案】×【解析】这严重违反了账号安全管理规定。13.【答案】√【解析】备份必须验证可恢复性，否则备份无意义。14.【答案】×【解析】电子病历涉及隐私，严禁通过互联网随意访问，必须在专用内网或通过安全的VPN/认证方式访问。15.【答案】√【解析】制度和技术保障是使用电子病历的前提。四、填空题1.【答案】医疗记录2.【答案】实名认证（或身份认证）3.【答案】最小权限（或岗位职责）4.【答案】155.【答案】修改痕迹（或原记录痕迹）6.【答案】医疗机构主管部门（或卫生行政部门/医务部门）7.【答案】同等8.【答案】审计追踪（或日志记录）9.【答案】610.【答案】7五、简答题1.【答案】电子病历系统应当具备以下基本安全功能：（1）身份认证功能：确保操作者身份的真实性，如用户名/密码、USBKey、生物识别等。（2）权限控制功能：根据用户角色分配不同的操作权限（如查阅、书写、修改、审核、打印等），防止越权操作。（3）审计追踪功能：系统必须自动记录所有用户登录、查询、修改、打印、导出等操作日志，且日志不可被删除或篡改。（4）数据加密功能：对传输中和存储中的敏感数据进行加密处理。（5）痕迹管理功能：对病历内容的创建和修改进行痕迹保留，显示修改时间、修改人及修改前后的内容对比。（6）数据备份与恢复功能：定期备份数据，并具备快速恢复能力。2.【答案】（1）客观：病历内容必须基于临床实际观察和检查结果，如实记录，不得主观臆断或虚构。（2）真实：记录的事实必须准确无误，反映医疗过程的实际情况，严禁伪造或篡改。（3）准确：用词恰当，数据精确，时间记录准确无误，避免模糊不清的表述。（4）及时：必须在规定的时间内完成病历书写和录入，如入院记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记等。（5）完整：病历资料必须齐全，内容必须连贯，涵盖诊疗全过程，不得遗漏关键信息。3.【答案】封存电子病历的具体流程如下：（1）提出申请：发生医疗纠纷时，医患任何一方均可提出封存病历的要求。（2）双方在场：封存必须在医患双方共同在场的情况下进行，医疗机构应当委派专门人员（如医务科、质控科人员）参与。（3）确认与锁定：双方共同对电子病历进行确认，确认无误后，由医疗机构在系统内对该病历进行“锁定”操作，使其处于不可修改状态。（4）制作副本：系统可以生成被锁定病历的纸质版本或电子副本（如只读PDF），由医患双方进行核对。（5）签字封存：医患双方在确认的副本上签字盖章，并由医疗机构保管封存件。封存件可以是密封的存储介质或打印件。（6）启封：封存病历启封必须由医患双方共同在场进行。4.【答案】电子病历相比传统纸质病历的主要优势包括：（1）存储优势：容量大，占用物理空间小，易于长期保存和调阅。（2）传输优势：可通过网络快速传输，支持远程医疗会诊和信息共享。（3）书写效率：支持模板调用、语音录入等，提高书写效率，减少医生文书工作负担。（4）质量管理：具备自动质控功能，能实时提醒医生完成时限、规范用语，提高病历质量。（5）决策支持：可集成临床知识库，提供合理用药、临床指南等决策支持，降低医疗差错。（6）数据利用：便于进行大数据挖掘、科研统计和医院管理分析。（7）法律追溯：通过痕迹管理和审计追踪，更清晰地界定医疗责任，保障法律效力。六、案例分析题1.【答案及解析】（1）张医生违反的规范：①违反了“客观、真实、准确、完整”的书写原则，直接复制粘贴他人病历，未亲自询问病史和查体。②违反了病历修改规范，不仅复制了错误信息（错误的过敏史），而且未根据患者实际情况进行核对。③违反了医嘱下达规范，未确认患者过敏史即下达高风险药物医嘱。④存在医疗不负责任行为，因忙于他事而忽视