2026年病历书写规范纸质测评试题含答案

2026年病历书写规范纸质测评试题含答案1.根据2025年国家卫健委印发的《医疗机构病历质量管理补充要求》及现行《病历书写基本规范》，纸质住院病历中，入院记录完成的时限要求是患者入院后多长时间内完成（）A8小时B12小时C24小时D48小时2.急诊患者留观超过24小时的，纸质急诊留观病历需补记完成留观记录的时限是（）A留观结束后6小时内B留观结束后12小时内C留观结束后24小时内D次日交接班前3.纸质病历书写过程中出现错字时，以下处理方式符合规范要求的是（）A刮除错字后重新书写B用涂改液覆盖错字后书写正确内容C在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D将错字所在整页纸撕掉重新书写4.对危重患者，纸质病历中主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A8小时B12小时C24小时D48小时5.以下哪项内容不需要在纸质病历的每页都标注患者相关信息（）A患者姓名B患者床号C患者住院号D患者诊断6.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”急诊入院，行急诊PCI术后返回病房，纸质手术记录应当在术后多长时间内完成书写（）A6小时B12小时C24小时D48小时7.接班医师书写纸质交接班记录的时限要求是（）A交接班后2小时内B交接班后6小时内C交接班后12小时内D交接班后24小时内8.出院记录的完成时限要求是患者出院后多长时间内完成纸质书写（）A12小时B24小时C48小时D72小时9.因抢救急危患者，未能及时书写纸质病历的，相关医护人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A1小时B3小时C6小时D12小时10.以下关于纸质病历中数字和计量单位书写的要求，错误的是（）A病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用B计量数据一律采用国家法定计量单位C体重、身高、血压等计量数值应当使用阿拉伯数字书写D日期、时间应当使用农历，不得使用公历记录11.患者住院期间，术前讨论后医嘱变更原定手术方式，需要签署的规范医学文书处理方式是（）A手术同意书补充说明，不需要医患双方再次签字B直接在原手术同意书上修改手术方式后签字即可C重新签署完整手术同意书，或者签署专门的手术方式变更知情同意书，经医患双方签字后归入病历D口头告知患者及家属获得同意即可，无需留存书面文书12.关于日常病程记录书写频次，以下符合现行规范要求的是（）A病情稳定的慢性患者住院期间，至少每3日记录1次B病情稳定的术后患者，至少每周记录1次C病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少记录1次D病重患者，至少每周记录2次13.以下哪种临床场景不需要书写纸质阶段小结（）A患者连续住院满1个月仍未出院B患者需要从心内科转往心外科手术治疗C医护人员交接班，患者病情复杂需要阶段性总结D患者办理出院当日14.纸质住院病历中，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成书写归档（）A1天B3天C7天D15天15.患者需要转科治疗，转出科室的转出记录完成时限要求是（）A患者转科前完成书写B患者转科后12小时内完成书写C患者转科后24小时内完成书写D患者转出科室当日下班前完成即可16.以下哪项不是入院记录中现病史必须包含的核心内容（）A发病的诱因、时间B主要症状的部位、性质、程度、持续时间C与主要症状相关的伴随症状D患者的职业、长期旅居史17.纸质医嘱单中，已经开具的医嘱需要取消时，以下处理方式符合规范要求的是（）A直接用黑线划掉医嘱，不需要签名标注B用红笔标注“取消”字样，由开具医嘱的医师签名并注明取消时间C用蓝笔标注“取消”字样，由执行护士签名即可D将该页医嘱单撕掉，重新开具正确医嘱18.关于纸质麻醉记录书写要求，以下说法错误的是（）A麻醉记录应当由实施麻醉的医师书写B麻醉记录只需要记录麻醉实施过程中的生命体征变化，不需要记录麻醉前访视评估情况C麻醉记录应当准确记录麻醉用药的名称、剂量、给药时间D麻醉完成后麻醉医师应当签名，归入住院病历19.足月产妇阴道分娩后，纸质产科病历中的新生儿记录不需要包含以下哪项内容（）A新生儿性别B新生儿出生体重C新生儿Apgar评分D新生儿出生后1年的疫苗接种计划20.封存的争议病例纸质病历原件，按照规定应当由以下哪一方保管（）A患者本人保管B负责诊疗的医疗机构保管C属地卫生健康行政部门保管D医患双方共同指定的第三方机构保管21.关于纸质病历的页码编制要求，以下符合规范的是（）A只需要给核心病历内容编制页码，辅助检查报告单不需要编制B按照病历归档排列顺序，从第一页开始逐页连续编制页码C重新书写的病历页面不需要重新编制页码，沿用原页码即可D不同类别的病历内容分别单独编制页码22.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成纸质书写（）A4小时B8小时C12小时D24小时23.以下关于手术知情同意书签署的要求，错误的是（）A具备完全民事行为能力的患者，知情同意书优先由患者本人签署B患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字C患者因病无法自主签字的，应当由其授权的委托代理人签字D为保证医疗安全，任何情况下都必须等到患者家属签字同意后才能开展抢救24.关于日常病程记录的书写要求，以下正确的是（）A只需要记录患者的生命体征和开具的检查项目，不需要分析病情B应当如实记录患者病情变化，结合辅助检查结果进行分析，明确下一步诊疗计划和处理意见C上级医师的口头诊疗意见不需要记录在病程中D只需要记录阳性体征，阴性体征不需要记录25.纸质病历中，患者明确有青霉素药物过敏史，应当在哪里进行规范标注（）A只需要在入院记录既往史中写明，不需要额外标注B在住院病历首页、体温单的明显位置标注过敏药物名称C只需要在护士站的登记本上标注，不需要写入病历D只需要在医嘱单标注，不需要在病历其他位置标注26.纸质抢救记录的内容不包括以下哪项（）A抢救开始和结束的具体时间，精确到分钟B参加抢救的所有医务人员姓名和专业技术职称C患者家属在抢救过程中提出的所有无关诉求D各项抢救措施的实施时间和实施效果27.疑难病例讨论记录不需要包含以下哪项内容（）A讨论开展的时间、地点，所有参加讨论人员的姓名和职称B需要讨论的核心问题，即诊断或治疗的疑难点C每位参加讨论人员发表的具体意见D所有参加讨论人员的联系方式和家庭住址28.关于医嘱的分类和书写要求，以下说法正确的是（）A长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后才失效B临时医嘱是指有效时间在24小时以上，可多次执行的医嘱C备用医嘱不需要书写在正式医嘱单上，只需要口头告知护士即可D临时备用医嘱过期未执行，不需要任何标注处理29.关于纸质体温单的绘制要求，以下说法错误的是（）A体温用蓝笔绘制，脉搏用红笔绘制B入院、出院、手术、死亡时间应当用红笔标注在体温单对应时间栏C患者外出检查未测量体温，该时间栏可以空着不填写任何内容D患者无法自行测量体重的，应当在体重栏注明“卧床”或者“未测”30.出院记录的内容中，不需要包含以下哪项（）A入院时的主要病情和诊断B住院期间的诊疗经过C出院时的情况和出院诊断D患者未来10年的所有体检安排1.以下属于病历书写基本原则的是（）A客观、真实、准确、及时、完整、规范B文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C不得伪造、篡改、隐匿病历内容D实习、试用期医务人员书写的病历不需要上级医师审阅签字2.纸质病历中，修改病历需要符合的规范要求有（）A修改错字时应当在错字上划双线，保留原记录清晰可辨B不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原有字迹C修改完成后，应当在错字旁注明修改时间，由修改人签名D同一页纸质病历修改错字超过5处以上的，建议重新书写该页3.入院记录中的个人史应当包含的内容有（）A职业及工作条件，有无有毒有害物质接触史B烟酒摄入嗜好及摄入量C有无冶游史D婚姻状况、生育情况4.首次病程记录必须包含的核心内容有（）A患者一般情况和病例特点，归纳整理病史、体格检查和辅助检查结果B初步诊断，写明所有诊断名称C诊断依据和鉴别诊断分析D已经制定的诊疗计划，包括检查、治疗、护理安排5.关于上级医师查房记录的要求，正确的是（）A主治医师对住院患者的常规查房，至少每周开展2次B副主任医师及以上职称的高级职称医师查房，至少每周开展1次C上级医师查房记录应当写明查房医师的姓名和职称，记录对病情的分析和诊疗意见D新入院的危重患者，主治医师应当在入院24小时内完成首次查房并书写记录6.抢救急危患者后的纸质抢救记录，必须包含的内容有（）A患者病情变化的具体过程和时间B抢救措施实施的时间、内容和效果C参加抢救的医务人员姓名和专业技术职称D患者死亡的，准确记录死亡时间，精确到分钟7.手术相关的纸质病历书写，符合规范要求的是（）A术前小结应当在手术前完成，内容包括病情总结、术前诊断、手术指征、拟施手术方案和风险预案B手术安全核查记录需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，分别签字确认C术后首次病程记录应当在患者返回病房后即刻完成书写D术中切除的组织标本，如果肉眼判断为良性，不需要送病理检查，也不需要记录8.以下哪些情况，医师必须在纸质病历中如实记录相关情况并签字确认（）A患者拒绝进行医师建议的检查项目，医师劝阻无效B患者不符合出院指征，但是坚持要求自动出院，医师劝阻无效C患者家属拒绝签署知情同意书，经报备医疗机构相关部门后实施诊疗D抢救结束后补记的病历内容，注明补记的时间和补记人9.关于转科记录的书写要求，正确的是（）A转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成书写B转入记录由转入科室医师在患者转入后12小时内完成书写C转出记录应当包括患者基本情况、住院诊疗经过、转出原因、已经采取的处理措施和后续注意事项D转入记录应当包括转出科室的诊疗情况、转入后体格检查、初步诊断和转入后的诊疗计划10.出院记录必须包含的内容有（）A入院时的主要症状、体征和辅助检查结果B住院期间的诊断和治疗经过C出院时患者的恢复情况，明确所有出院诊断D出院后的注意事项、后续治疗方案和复诊要求11.以下哪些特殊操作，必须签署纸质知情同意书并归入病历（）A各类手术操作B麻醉操作C输注异体血液制品D侵入性特殊检查和特殊治疗12.下列关于死亡记录书写要求，正确的是（）A完整记录患者入院的原因和住院主要诊疗过程B详细记录病情恶化过程和抢救经过C准确记录死亡时间，精确到分钟D明确死亡原因和死亡诊断13.以下哪些行为属于违反病历书写规范的违法行为（）A为了符合保险报销要求，修改患者病史记录B提前书写还未开展的诊疗操作记录C隐匿患者的负面检查结果，不写入病历D按照诊疗顺序和时限要求完成病历书写14.关于门急诊纸质病历的书写要求，正确的是（）A急诊病历接诊后应当及时书写，抢救记录在抢救结束后6小时内补记B门诊病历每次就诊都应当记录就诊时间、主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见，经医师签名后生效C急诊留观患者，留观记录应当及时更新，出院时总结留观期间诊疗情况D门诊患者的辅助检查报告单不需要粘贴在门诊病历本上，单独存放即可15.患者有10年高血压病史，入院记录的既往史中应当包含哪些内容（）A高血压的确诊时间，平时服用的降压药物，血压控制情况B既往有无手术史、外伤史和输血史C有无药物过敏史和食物过敏史D有无糖尿病、冠心病等其他慢性病史16.病危（重）通知书的书写和归档要求，正确的是（）A应当明确告知患者家属患者病情的危重程度和可能的风险B通知书需要经接诊医师签字，被告知的家属签字确认C家属拒绝签字的，医师应当在病历中如实记录情况，报备医院相关部门D病危（重）通知书应当归入住院病历，不得单独存放17.下列关于病例讨论的书写要求，正确的是（）A重大疑难手术术前应当开展术前讨论，记录所有参与人员的意见B诊断不明、治疗效果不佳的病例应当开展疑难病例讨论，明确诊疗方向C所有死亡病例都应当开展死亡病例讨论，分析死亡原因，总结经验教训D所有病例讨论记录都应当另页书写，详细记录讨论内容，归入病历18.患者药物过敏史的规范书写要求，正确的是（）A必须在入院记录的既往史中写明过敏药物名称和过敏反应表现B必须在住院病历首页的过敏史栏明确标注C必须在体温单的过敏史标注位置写明过敏药物D只需要口头告知医护人员，不需要写入病历1.纸质病历书写出现错字，可以用刮擦、涂改液涂抹的方式去除错字后重新书写。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名后才有效。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.首次病程记录应当在患者入院后12小时内完成书写。5.手术记录原则上应当由手术主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须经主刀医师审阅签名。6.患者有药物过敏史，应当在住院病历首页和体温单的明显位置标注过敏药物名称。7.知情同意书必须由患者本人签字，任何情况下都不能由他人代签。8.死亡病例讨论记录应当单独成页，归入患者住院病历。9.按照规定，医疗机构纸质门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。10.患者坚持要求出院，医师劝阻无效的，应当在病历中如实记录，并要求患者或者家属签字确认。患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月15日8:10由急诊收入心血管内科，入院查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，心电图提示V1-V5ST段抬高，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，入院时患者意识清楚，生命体征不稳定，医师拟行急诊PCI手术，患者直系家属全部在外地，电话沟通后家属明确同意手术，要求立即开展抢救，手术于当日10:00开始，11:30结束，患者安返CCU病房，术中出现一过性低血压，经补液、应用升压药物后好转，术后患者生命体征逐渐平稳，术后8小时患者突发恶性室性心律失常，经抢救无效于当日20:15宣告死亡。请结合2026年病历书写规范要求回答以下问题：1.本例患者涉及的各类病历，分别应当在什么时限内完成书写？2.本案术前知情同意书因家属未到现场无法当场签字，医师应当如何在纸质病历中进行规范处理？参考答案：单项选择题答案：1.C2.C3.C4.C5.D6.C7.C8.B9.C10.D11.C12.C13.D14.C15.A16.D17.B18.B19.D20.B21.B22.B23.D24.B25.B26.C27.D28.A29.C30.D多项选择题答案：1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD1