2026年病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及参考答案

2026年病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及参考答案选择题（单选题）1.根据《病历书写基本规范》，关于病历书写时限的要求，以下哪项描述是正确的？A.入院记录应在患者入院后24小时内完成。B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。D.手术记录应在术后48小时内由手术者完成。参考答案：B2.关于“三级查房制度”，下列哪项描述是错误的？A.主任（副主任）医师每周查房至少1次，重点解决疑难病例的诊疗问题。B.主治医师每日查房至少1次，对所管患者进行系统查房，决定诊疗方案调整。C.住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少早晚各查房一次。D.三级查房记录中，上级医师的查房意见无需记录医师职称。参考答案：D3.根据《医疗质量安全核心制度要点》，“危急值”报告制度中，以下哪项不属于临床科室接到“危急值”报告后的必须处理流程？A.接获人员必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者信息。B.复述确认无误后，立即通知主管医师（或值班医师）和责任护士。C.主管医师（或值班医师）应立即结合临床情况采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”信息及所采取的相关措施。D.必要时及时报告上级医师或科主任。参考答案：C4.关于“手术安全核查制度”，以下哪一环节不属于必须在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查的内容？A.患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）。B.手术部位与标识。C.手术方式确认。D.术后引流管数量确认。参考答案：D5.在病历书写中，关于“医嘱”的规范，以下哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、执行护士签名。参考答案：B6.下列哪项制度的核心是“保障患者诊疗过程中治疗方案的连续性”？A.会诊制度B.值班和交接班制度C.查对制度D.分级护理制度参考答案：B7.关于“抗菌药物分级管理制度”，以下描述正确的是？A.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。住院医师及以上专业技术职务任职资格的医师均可开具。B.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。需由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具。C.特殊使用级抗菌药物是指具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。需由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具。D.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在24小时内补办越级使用手续。参考答案：B8.根据《病历书写基本规范》，下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作情况、医嘱更改及理由。B.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿。C.患者出院前一天的生命体征和一般情况。D.对住院时间较长的患者，应定期作出阶段小结。参考答案：C选择题（多选题）9.下列哪些情况下的病历资料，属于医疗机构应当提供复制或复印服务的范围？（）A.患者本人或其代理人提出申请。B.死亡患者法定继承人或其代理人提出申请。C.保险机构因商业保险审核需要提出申请。D.患者工作单位因人事管理需要提出申请。E.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，出具相关法定证明及履行法定职责。参考答案：A,B,E10.“十八项医疗质量安全核心制度”中，直接与保障患者安全、防止差错事故相关的制度包括：（）A.查对制度B.手术安全核查制度C.危急值报告制度D.抗菌药物分级管理制度E.信息安全管理制度参考答案：A,B,C11.关于“疑难病例讨论制度”，以下描述正确的有：（）A.讨论对象包括入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况的患者。B.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。C.讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及下一步诊疗方案。D.讨论记录归入病历保存，无需另页书写。E.经讨论仍不能明确诊断或制定有效方案的，应报请医务科组织全院或院外会诊。参考答案：A,B,C,E12.在病历书写中，关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法是正确的？（）A.必须由患者本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。B.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。D.知情同意书的内容应包括诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案等，并使用患者能够理解的词汇。E.所有手术、特殊检查、特殊治疗、输血、使用贵重药品或材料等，均需签署书面知情同意书。参考答案：B,C,D,E13.“死亡病例讨论制度”要求：（）A.凡死亡病例，一般应在患者死亡后1周内进行讨论。B.特殊病例（如死因不明、医疗纠纷、意外死亡等）应及时讨论。C.尸检病例，应在病理报告出具后1周内进行讨论。D.讨论由科主任主持，必要时请医务科派人参加。E.讨论记录应详细记录在死亡病例讨论本中，并摘要记入病历。参考答案：A,B,C,D,E填空题14.病历书写应当客观、________、________、________、规范。参考答案：真实；准确；及时；完整15.手术记录应在术后________小时内由________完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有________审阅签名。参考答案：24；手术者；手术者16.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________及________。参考答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划17.“查对制度”要求，在诊疗活动中，严格执行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；核对________、________、________、________、________、________。参考答案：床号；姓名；药名；剂量；浓度；时间；用法18.“会诊制度”中，根据病情紧急程度，会诊分为________会诊和________会诊。急会诊要求会诊医师在接到会诊通知后________分钟内到达。参考答案：急；普通；10简答题（封闭型）19.简述“术前讨论制度”的基本要求。参考答案：1.以手术为目的的介入、内镜操作等有创操作，参照手术进行术前讨论。2.讨论范围：所有住院患者手术必须实施术前讨论。急诊手术可先完成术前讨论记录中的必要项目，术后及时完善。3.讨论内容：包括但不限于术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项、麻醉方式、是否需要分次完成手术等。4.主持人：根据手术分级及患者病情，由科主任或其授权的副主任医师以上医师主持。5.参加人员：手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士等有关人员。6.记录要求：讨论内容记入病历，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。20.简述“病历管理制度”中关于病历保存期限的规定。参考答案：1.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。3.急诊留观病历的保存时间，按照住院病历保存规定执行，不少于30年。简答题（开放型）21.请阐述“危急值报告制度”的临床意义及执行该制度的关键环节。参考答案：临床意义：危急值报告制度是保障患者安全、防范医疗风险、提升医疗质量的重要核心制度。它能够及时将可能危及患者生命的异常检查/检验结果信息传递给临床医师，促使临床医师在第一时间获取关键信息，迅速采取有效的干预措施或进行针对性复查，从而避免病情延误或恶化，为抢救患者生命赢得宝贵时间。关键执行环节：（1）医技科室的准确识别与及时报告：检验、检查人员发现危急值后，需立即复核确认，确认后立即通过电话等快速有效方式通知临床科室，并做好详细记录。（2）临床科室的规范接收与处置：接获人员需规范记录（患者信息、危急值内容、报告者、接获时间等），复述确认后立即通知主管（或值班）医师和责任护士。主管医师需立即评估患者状况，采取必要的诊治措施。（3）及时、规范的病程记录：主管医师需将危急值信息、临床分析及采取的措施及时记录于病程记录中，形成闭环管理。（4）定期分析与改进：医疗机构应定期对危急值报告、接收、处置情况进行汇总分析，评估制度执行效果，持续改进。22.在病历书写中，如何体现“保护性医疗原则”与“患者知情同意权利”的平衡？参考答案：病历书写中，平衡保护性医疗原则与患者知情同意权利，主要体现在以下几个方面：（1）区分告知对象：根据患者病情和心理承受能力，决定直接告知患者本人或告知其近亲属。对于可能对患者产生不利后果的病情、诊断或预后信息，若直接告知患者可能导致其精神崩溃、加重病情或拒绝治疗时，经评估后可实施保护性医疗，首先向患者近亲属进行充分告知。（2）规范书写知情同意文书：无论告知对象是谁，均需签署规范的知情同意书。当向近亲属告知时，应在病程记录中详细说明实施保护性医疗的原因、告知近亲属的具体内容及近亲属的意见。知情同意书的内容应全面、易懂，涵盖诊疗方案、预期效果、主要风险、替代方案及不治疗的后果等。（3）病程记录中的体现：在病程记录中，应客观记录医患沟通的过程，包括沟通的时间、对象、主要内容、患者的反应或近亲属的意见。当患者病情好转、心理状态稳定后，应适时、逐步地向其本人补充告知相关信息，并在病程中记录。（4）尊重患者最终意愿：保护性医疗不是剥夺患者的知情权，而是选择更适宜的告知方式和时机。当患者明确表示希望了解全部病情时，应尊重患者的意愿，在做好心理支持的前提下进行告知。总之，核心是以患者最大利益为中心，在保障其心理健康和生命安全的前提下，依法依规履行告知义务。应用题（分析类）23.案例：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。急诊医师评估后认为需立即行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者意识清楚，但情绪紧张、焦虑。其儿子（法定代理人）在外地，电话中表示“一切听医生的，尽快手术”。时间紧迫。请分析：（1）在此紧急情况下，关于急诊PCI手术的知情同意，应如何依法依规处理？（2）相关的病历文书应如何书写？参考答案：（1）知情同意处理：a.首选：立即与在场的患者本人沟通。虽然患者情绪紧张，但意识清楚，应简明、清晰地告知病情的紧急性、急诊PCI的必要性、主要风险和预期获益，争取患者本人理解并签署知情同意书。这是最符合法律和伦理要求的方式。b.备选（如患者本人因紧张等原因无法有效决策）：鉴于情况紧急（为抢救生命），且已尝试与患者本人沟通，同时其法定代理人（儿子）在电话中明确授权“尽快手术”，此授权可视为一种紧急情况下的口头同意。根据《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》相关规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本例中，虽能联系到近亲属并获得口头同意，但为规范流程，应：i.详细记录与患者本人及电话中其儿子沟通的过程、内容和结果。ii.由在场的两名以上医护人员（如主管医师和上级医师或护士长）共同见证沟通情况。iii.报请医院医疗总值班或医务科（夜间及节假日）或授权的负责人批准后实施手术。（2）病历文书书写：a.知情同意书：尽可能获取患者本人签字。若患者本人签字，按常规填写。b.病程记录（重点）：必须详细、实时记录以下内容：i.患者入院时间、主要症状、初步诊断。ii.病情评估的紧急性（如生命体征、心电图、心肌酶结果等支持需紧急PCI）。iii.与患者本人沟通知情同意的具体时间、沟通内容、患者的理解和反应（如“患者表示理解，同意手术并签字”或“患者因紧张焦虑，表示无法决定，要求联系家属”）。iv.与患者儿子电话沟通的具体时间、电话号码、沟通内容、其明确意见（“同意并授权尽快手术”）。v.紧急情况下采取的处理流程：如“因病情危急，为抢救患者生命，在无法获得书面同意的情况下，经请示医疗总值班XXX医师批准，决定立即行急诊PCI术”。vi.手术开始时间。c.手术知情同意书或特殊情况审批单：如果最终未能获得患者本人或其儿子现场签字，应使用医院制定的特殊情况医疗审批单，由主治医师写明情况，见证医护人员签字，并附上医疗总值班或负责人的批准意见。该文件归入病历。应用题（综合类）24.综合案例分析：患者李某，女，55岁，因“反复上腹痛1月”入院。入院诊断：腹痛待查：慢性胃炎？胆囊结石？入院后完成常规检查。主治医师王医生查房后，开具医嘱：明日行胃镜检查。住院医师小赵于当日下午向患者告知胃镜检查风险并签署了知情同意书。次日，胃镜检查顺利进行，病理报告（3日后出具）示：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。王医生查房后认为患者目前情况稳定，可予出院，门诊随访。遂开具出院医嘱。患者于当日下午出院。请指出上述诊疗过程中，在病历书写和核心制度执行方面可能存在的不足或错误，并说明正确做法。参考答案：1.诊断依据不足与疑难病例讨论制度执行问题：不足：患者以“腹痛待查”入院，入院诊断列出两种可能疾病，但入院记录和首次病程记录中，对于“慢性胃炎”和“胆囊结石”的诊断依据分析可能不足，鉴别诊断思路未充分体现。入院后至出院，未明确腹痛的根本原因（胃镜结果仅为慢性胃炎，但此诊断与“胆囊结石”的关联及能否完全解释腹痛需分析）。若治疗效果或诊断不明确，应考虑启动疑难病例讨论。正确做法：入院记录和首次病程记录中的“拟诊讨论”应详细分析支持两种诊断的可能依据和需要鉴别的其他疾病。若经初步检查（如腹部B超）未发现胆囊结石等明确证据，或胃镜检查后诊断仍存疑问、腹痛原因未完全明确，应视为诊断不明，根据科室规定，必要时提请科内疑难病例讨论，而非简单出院。2.知情同意告知主体不当：不足：胃镜检查的知情同意告知及签字由住院医师小赵完成。根据规范，重要的检查、治疗（如胃镜）的知情同意，原则上应由实施该操作的主治医师或更高级别医师，或经治的主治医师进行告知，以确保告知的充分性和准确性。正确做法：应由主治医师王医生或负责胃镜检查的医师亲自进行告知并签署知情同意书。若委托住院医师进行，主治医师应在病程记录中说明，并对告知内容负责。3.辅助检查结果处理缺陷（危急值或重要异常结果处理流程）：不足：胃镜病理报告“中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生”属于重要的异常检查结果，与肿瘤风险相关。文中未描述该病理结果如何被医师获知、是否及时向患者告知、以及告知后对诊疗计划（如出