2026年山东省病历书写规范及病案质量管理培训题库及答案

2026年山东省病历书写规范及病案质量管理培训题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家卫生健康委员会最新要求，入院记录的书写时限应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.48答案：C2.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.应简明扼要，能导致第一诊断B.主要症状或体征及持续时间C.一般不超过20个字D.可使用诊断名称代替症状答案：D3.在病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录。A.随时B.每天至少1次C.每2天至少1次D.每周至少2次答案：A4.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B5.下列关于“初步诊断”的书写，正确的是（）。A.对待查病例，可写“××原因待查”B.若为多种疾病，应突出主要疾病，其他诊断按重要性排列C.初步诊断写在入院记录末页的中线右侧D.以上都正确答案：D6.手术安全核查记录应由（）三方共同完成并签名。A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.主刀医师、第一助手、巡回护士C.手术医师、麻醉医师、巡回护士D.主刀医师、麻醉医师、手术室护士长答案：C7.打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清晰易认。若采用打印病历，其完成修改后需（）。A.重新打印替换原页B.使用黑色墨水笔在打印件上修改并签名C.经上级医师审核后在电子系统中修改，保留修改痕迹D.直接在电子病历系统中修改，无需在打印件上体现答案：C8.病案首页中，疾病诊断的填写顺序应遵循的主要原则是（）。A.按入院时情况严重程度B.按医疗资源消耗程度C.按出院时情况严重程度D.按对患者健康危害程度答案：D9.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.患者全部的实验室检查报告单答案：D10.病案质量管理中，终末病案质量检查应在患者出院后（）内完成。A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C11.关于“医嘱”的书写，下列说法错误的是（）。A.每项医嘱应只包含一个内容B.临时医嘱有效时间在24小时以内C.取消长期医嘱时，应使用红色墨水标注“取消”并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：C12.根据《山东省病历书写与管理基本规范》，门（急）诊病历由患者保管的，其保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.20答案：C13.下列哪项是病案首页中“离院方式”的正确选项？（）A.医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院、死亡B.治愈出院、好转出院、未愈出院、死亡C.自动出院、转院、死亡、其他D.常规出院、转科、转院、死亡答案：A14.关于“疑难病例讨论记录”，以下描述正确的是（）。A.仅需记录讨论日期、主持人及参加人员姓名B.讨论意见应记录具体发言内容，并由主持人审阅签名C.讨论记录由经治医师书写，可不需上级医师签字D.讨论结论记入病程记录即可，无需单独记录答案：B15.患者对病史的补充说明，或提供既往未曾记载的疾病或诊疗情况，应记录于（）。A.现病史B.既往史C.病程记录D.出院记录答案：C16.病案质量管理的核心目标是（）。A.保证病历书写美观整洁B.保障医疗安全，提升医疗质量C.满足医院评审要求D.便于医疗纠纷处理答案：B17.下列哪种情况，需要在“出院记录”的“出院情况”中重点描述？（）A.患者入院时的一般情况B.患者出院时的主要症状、体征及辅助检查结果C.患者全部的治疗经过D.患者家属的意见答案：B18.关于“死亡记录”的书写，错误的是（）。A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.必须记录死亡原因和死亡诊断C.诊疗经过应重点记录病情演变、抢救经过D.死亡讨论记录可替代死亡记录答案：D19.病案首页中，手术及操作编码应优先采用（）。A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.医院自定义编码D.SNOMEDCT答案：A20.关于电子病历的修改，以下说法符合规范的是（）。A.电子病历归档后，任何情况下均不得修改B.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写，系统应显示其签名C.修改电子病历时，可直接覆盖原记录，无需保留痕迹D.电子病历的修改权限对所有医护人员开放答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容必须记录在“现病史”中？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）D.患者父母是否患有高血压E.诊治经过及效果答案：A、B、C、E2.关于“体格检查”，书写时应注意（）。A.应当按照系统顺序进行书写B.生命体征必须记录C.阳性体征应详细描述，重要的阴性体征也应记录D.专科情况应重点突出，详细描述E.可以使用“未见异常”、“无特殊”等代替具体描述答案：A、B、C、D3.下列属于病程记录范畴的有（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.会诊记录D.术前小结E.阶段小结答案：A、B、C、D、E4.病案质量管理包括哪几个主要环节？（）A.基础质量（结构质量）B.环节质量（过程质量）C.终末质量（出院病案质量）D.归档速度质量E.病历外观质量答案：A、B、C5.下列哪些情况属于病历书写中的严重缺陷？（）A.缺入院记录、首次病程记录、手术记录等主要病历文书B.病历记录中有明显涂改、伪造痕迹C.诊断或手术名称书写不规范，但不影响理解D.主要诊疗措施未在病程记录中体现E.缺有创诊疗操作记录或麻醉记录答案：A、B、D、E6.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是（）。A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由其签署同意书E.所有手术、特殊检查、特殊治疗均需签署答案：B、C、D、E7.下列哪些是病案首页信息填写必须遵循的原则？（）A.客观性：以实际诊疗行为为依据B.规范性：使用标准术语和编码C.完整性：所有项目应逐项填写，不得空项D.及时性：在患者出院后24小时内完成填写E.准确性：主要诊断选择正确，手术操作填写完整答案：A、B、C、E8.关于“出院记录”的书写，下列要求正确的有（）。A.应在患者出院后24小时内完成B.入院情况应简明扼要C.出院诊断应书写规范，包括主要诊断和其他诊断D.出院医嘱应具体明确，包括用药、康复、随访建议等E.必须有经治医师签名答案：A、B、C、D、E9.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。手术记录应在术后（）内完成，内容包括（）。A.6小时；手术一般情况、手术经过、术中特殊情况及处理B.24小时；术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名C.24小时；手术步骤、术中发现、手术结果等D.即刻；麻醉方式、手术过程、患者反应E.术后首次病程记录后；手术简要经过答案：B、C10.在病案质量管理中，环节质量控制的重点包括（）。A.病历书写是否及时（如入院记录、首次病程记录、手术记录等）B.病历内容是否真实、准确、完整C.三级查房制度是否在病历中体现D.知情同意制度是否落实E.病历是否已按时归档上架答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.入院记录中，患者入院不足24小时出院的，可以书写________记录。答案：24小时内入出院记录3.日常病程记录由________医师书写，也可以由________医务人员书写。答案：经治；实习、试用期4.上级医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。答案：485.病案首页中，________是患者住院的理由，应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。答案：主要诊断6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血前，还需进行________检测。答案：输血前九项（或输血前感染性疾病筛查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）7.医嘱内容及起始、停止时间应当由________医师书写。答案：具有处方权的8.医疗机构应当建立病历质量________、________、________的三级质量控制体系。答案：科室自查；院级抽查；定期评价（或类似表述，如科室、职能部门、院级）9.手术记录中，手术者需在术后________小时内完成书写。答案：2410.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一（或1）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述书写“首次病程记录”的“病例特点”部分应包含哪些要点。答案：病例特点应归纳提炼，一般包括：①患者的一般情况（如年龄、性别、职业等有特殊意义的）；②主要症状、体征及持续时间；③有重要诊断意义的辅助检查结果；④既往史、个人史、家族史中有特殊意义的部分。要求简明扼要，逻辑清晰，能高度概括病情，为拟诊讨论提供依据。2.简述“疑难病例讨论记录”应记录的主要内容。答案：疑难病例讨论记录应记录：①讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务；②患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、入院日期；③讨论目的；④讨论意见（应详细记录每位发言者的具体分析意见，特别是诊断、鉴别诊断、下一步诊疗方案等）；⑤讨论结论（总结性意见，包括最终的诊疗方案）；⑥主持人审阅并签名。3.简述病案首页中，主要诊断选择的一般原则。答案：主要诊断选择的一般原则包括：①对患者健康危害最大；②花费医疗资源最多；③住院时间最长。具体需结合实际情况，如患者一次住院主要治疗一种疾病，则该疾病为主要诊断；若同时治疗多种疾病，则选择最核心、最严重的疾病；若因并发症入院，则视具体情况而定；肿瘤患者首次针对肿瘤治疗，则选择肿瘤为主要诊断等。4.简述在哪些情况下，“日常病程记录”需要随时书写。答案：日常病程记录需随时书写的情况包括：①患者病情突然变化时；②实施重要的诊疗操作或特殊治疗前后；③患者出现各种并发症或合并症时；④患者接受输血、使用血液制品或特殊药物时；⑤上级医师查房或会诊时；⑥向患者或家属告知重要事项时；⑦患者自动出院或转科转院时；⑧其他需要记录的特殊情况。5.简述电子病历系统在病历质量管理中可以发挥哪些优势。答案：电子病历系统在病历质量管理中的优势包括：①时限控制：系统可自动提示各类文书的完成时限，避免超时。②格式规范：提供结构化模板，规范书写格式和内容。③内容质控：内置逻辑校验规则，对关键内容的完整性、合理性进行初步检查。④痕迹管理：完整记录修改痕迹，确保病历的真实性。⑤信息共享：便于多科室协作和资料调阅。⑥数据统计：便于对病历质量指标进行大数据分析和持续监控。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、双联抗血小板、抗凝等治疗，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。16:00，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动，立即予以非同步电除颤一次（200J），并持续胸外按压，肾上腺素1mg静脉推注。16:05患者恢复自主心律及意识。后于17:30送入导管室成功行PCI术。术后安返CCU病房。问题：请根据上述案例，书写一份该患者的“抢救记录”。（请按抢救记录规范格式和内容要求进行书写）答案：（书写格式参考）抢救记录抢救时间：2026年5月10日16:00至16:05抢救地点：心内科病房病情变化情况：患者于2026年5月10日16:00在病房内突发意识丧失，呼之不应，面色青紫，心电监护示心室颤动。抢救措施：立即予以非同步直流电除颤一次（能量200J），同时持续进行胸外心脏按压，清理呼吸道，保持气道通畅，予以肾上腺素1mg静脉推注。抢救结果：经上述抢救，患者于16:05恢复自主心律，心电监护示窦性心律，血压110/70mmHg，SpO296%，意识逐渐恢复，可应答。参加抢救人员：王某某主任医师，李某某主治医师，赵某某护士，钱某某护士。医师签名：李某某2026年5月10日16:302.案例：患者李某，女性，45岁，因“体检发现子宫肌瘤3年，月经量增多1年”于2026年4月1日入院。入院后完善相关检查，于4月5日在全麻下行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术”。手术顺利，术后恢复良好。患者于2026年4月12日出院。出院诊断：子宫平滑肌瘤；慢性宫颈炎。问题：（1）请为该患者选择正确的主要诊断并说明理由。（2）请为该患者填写一份规范的“出院记录”中的“入院情况”、“诊疗经过”及“出院诊断”部分（模拟内容，可合理补充细节）。答案：（1）主要诊断：子宫平滑肌瘤。理由：本次患者住院的主要理由是“体检发现子宫肌瘤3年，月经量增多1年”，入院后施行了“腹腔镜下全子宫切除术”，其核心治疗是针对子宫平滑肌瘤。子宫平滑肌瘤是对患者健康造成影响（月经量