2026年病历书写规范培训考试试卷及答案

2026年病历书写规范培训考试试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.用涂改液覆盖B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用刀片刮除D.重新抄写整页病历答案：B2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.详细的既往史、个人史、婚育史、家族史D.诊疗计划答案：C4.日常病程记录由谁书写？A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.必须是经治医师或值班医师D.实习医师可独立书写并签名答案：C5.对病危患者，病程记录至少应记录几次？A.每天1次B.每天2次C.随时记录病情变化，每天至少1次D.根据病情变化随时记录，每天至少2次答案：D6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.下列哪项是手术安全核查记录必须由三方共同核查并签名的环节？A.仅麻醉实施前B.仅手术开始前C.仅患者离开手术室前D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前答案：D9.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B10.关于会诊记录，以下说法正确的是：A.申请会诊科室的医师不需在病程记录中记录会诊意见执行情况B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录不需归入病历保存答案：C11.出院记录中“出院情况”不包括以下哪项内容？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱（包括用药、康复建议、复诊时间等）答案：D12.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B13.病案首页中，主要诊断的选择原则是：A.对患者健康危害最大B.花费医疗精力最多C.住院时间最长的原因D.以上都是答案：D14.医嘱内容及起始、停止时间应由谁书写并签名？A.执业医师B.注册护士C.实习医师D.进修医师答案：A15.打印病历（电子病历的纸质版本）的编辑、修改，必须遵循的原则是：A.可以随意修改，系统不留痕迹B.按照纸质病历要求进行修改，系统需保留修改痕迹C.打印后只能采用纸质病历修改方式修改D.打印后不得修改答案：C16.下列哪项属于病历书写的基本要求？A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.可以使用自创的缩写或代号C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后3天内补记D.上级医师可以代签下级医师的名字答案：A17.关于“主诉”的书写要求，错误的是：A.应简明扼要，不超过20个字B.能导致第一诊断C.使用诊断名称代替症状D.主要症状或体征及持续时间答案：C18.患者对青霉素过敏，这一信息应记录在病历的哪个部分最为核心和醒目？A.现病史B.既往史C.个人史D.首页、入院记录、医嘱单等多处显著标示答案：D19.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的是：A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由科室主任签字生效D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，可以不告知患者，直接由其近亲属签署答案：B20.下列哪类人员书写病程记录时，需要有上级医师的审阅、修改并签名确认？A.执业医师B.试用期医务人员C.进修医师D.试用期医务人员和进修医师答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.为保护患者隐私，可以隐瞒部分关键病史答案：A、B、C2.入院记录中“现病史”应包括的内容有：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.详细的体格检查结果E.诊治经过及结果答案：A、B、C、E3.关于“体格检查”记录，以下正确的有：A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）必须记录C.专科情况应当根据专科需要记录D.阴性体征对鉴别诊断有重要意义的也应记录答案：A、B、C、D4.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？A.所有入院超过一周的患者B.诊断不明确C.治疗效果不佳D.病情危重答案：B、C、D5.关于“上级医师查房记录”，以下说法正确的有：A.应记录查房医师的姓名、专业技术职务B.应记录对病情的分析和诊疗意见C.主治医师查房记录需重点记录诊断、鉴别诊断和治疗方案D.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录需体现对诊疗方案的最终决定意见答案：A、B、C、D6.下列哪些文书在患者出院后需要归入住院病历保存？A.入院记录B.体温单C.长期医嘱单D.临时医嘱单E.护理记录F.各种检查报告单答案：A、B、C、D、E、F7.关于“医嘱”的书写与执行，以下正确的有：A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：A、C、D8.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷或错误？A.拷贝病历导致明显矛盾（如男女不分、左右不符）B.记录不及时，超过规定时限C.签名不规范或代签名D.重要病情变化、检查结果、诊疗操作未记录或记录不全答案：A、B、C、D9.关于电子病历的管理，以下符合规范要求的有：A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认C.归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需保留修改痕迹D.电子病历的格式与内容必须符合国家相关标准和规范答案：A、B、C、D10.发生医疗纠纷时，病历的法律意义主要体现在：A.是医疗过程的法律凭证B.是进行医疗事故技术鉴定的核心材料C.是司法诉讼中的重要证据D.是医保付费、伤残鉴定的依据答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写过程中，记录时间应具体到______。答案：分钟2.入院记录的书写形式分为______和______。答案：入院记录、再次或多次入院记录3.主诉的书写，症状在前，______在后。答案：时间4.既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、______、______、外伤史、手术史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史、预防接种史5.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。答案：手术者、手术者6.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟，记录内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、______和______。答案：护理措施、效果7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：248.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：69.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写______。答案：签名10.医嘱分为______医嘱和______医嘱。答案：长期、临时四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：√2.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。答案：√3.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。答案：×（应为至少3天记录一次）4.各种检查报告单应按照检查时间顺序，在病历中分类粘贴。答案：×（应按照报告时间顺序）5.患者或其近亲属不配合诊疗，导致无法书写相关病历文书的，经治医师应在病程记录中详细记录，并由患者或近亲属签字确认。答案：√6.同一患者同一次住院，可以有多份入院记录。答案：×7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：√8.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写。答案：×（应由医师书写）9.病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。答案：×（应使用蓝黑墨水、碳素墨水，或符合规定的电子病历）10.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。答案：√五、简答题（每题5分，共15分）1.简述“病例特点”应包含的主要内容。答案：病例特点应是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括：①患者的基本情况（年龄、性别、职业等具有鉴别意义的点）；②主要的症状、体征及其特点；③有诊断意义的辅助检查阳性结果及有鉴别意义的阴性结果；④患者本次发病以来的基本情况（如一般情况、精神、食欲等）。2.简述“术前小结”必须包含的要点。答案：术前小结必须包含以下要点：①简要病情及术前诊断；②术前准备情况（包括患者准备、手术者准备、麻醉方式选择等）；③手术指征；④拟施手术名称和方式；⑤拟施麻醉方式；⑥术中、术后可能出现的意外及防范措施；⑦术前讨论情况（如有）；⑧经治医师或术者签名。3.在什么情况下，医疗机构可以为申请人复制或封存病历资料？答案：根据《医疗机构病历管理规定》，以下人员可以申请复制或查阅病历：①患者本人或其委托代理人；②死亡患者法定继承人或其代理人。发生医疗争议时，医患双方应当共同对病历和其他相关物品进行封存和启封。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。六、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断“急性心肌梗死”。入院后即告病危，予以吸氧、心电监护、建立静脉通道，并准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。14:50，患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予以胸外按压、电除颤、肾上腺素静推等抢救。15:20，患者恢复自主心律，意识转清。经与家属紧急沟通并签署知情同意书后，于16:00送入导管室行急诊PCI术，手术顺利，术后安返CCU（心脏重症监护室）。问题：1.（5分）针对该患者的抢救过程，应书写哪些关键的病历文书？并简述其完成时限要求。答案：应书写的关键病历文书包括：①抢救记录：记录抢救过程，应在抢救结束后6小时内据实补记。②病危（重）通知书：应及时下达并取得患方签字的文书。③知情同意书：急诊PCI手术的知情同意书，术前必须完成签署。④手术记录：应在术后24小时内完成。⑤术后首次病程记录：术后即刻完成。⑥日常病程记录：抢救过程及术后病情变化需及时在病程记录中体现。2.（8分）请为该患者书写一份“抢救记录”的核心内容框架（不需完整措辞，但需列出必须包含的要素）。答案：抢救记录核心内容框架必须包括：①患者一般情况（姓名、性别、年龄、病案号等）；②抢救时间（应具体到分钟）：2026年5月10日14:50至15:20。③抢救地点：急诊科/抢救室。④病情变化情况：患者突发意识丧失，心电监护示室颤。⑤抢救措施：详细记录所采取的抢救措施，如胸外按压、电除颤（能量）、肾上腺素1mg静推等药物使用（剂量、途径、时间）、气管插管（如有）等。⑥抢救结果：患者于15:20恢复自主心律，意识转清，生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）。⑦参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。3.（7分）该患者术后返回CC