2026年度病历书写规范考核试题(附答案)

2026年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.重新抄写整页病历，并销毁原记录D.使用涂改液覆盖后重新书写答案：B2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.重点突出，层次分明C.可以依据患者主观意愿随意修改诊断D.使用中文和医学术语答案：C3.“入院记录”要求在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.即刻完成B.2小时内C.8小时内D.24小时内答案：C5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.日常病程记录中，对病重患者，至少几天记录一次病程记录？A.每天B.2天C.3天D.4天答案：B7.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C9.会诊申请记录应由谁提出并书写？A.会诊医师B.申请会诊的医师C.科室主任D.住院总医师答案：B10.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D11.术后首次病程记录应由谁在术后多长时间内完成？A.手术者，术后即刻B.第一助手，术后24小时C.参加手术的医师，术后即刻D.手术者或第一助手，术后即刻答案：C12.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.24小时内D.48小时内答案：C13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C15.下列哪项是“主诉”书写的核心要求？A.详细描述发病诱因B.主要症状（或体征）及持续时间C.既往史摘要D.初步诊断答案：B16.关于“现病史”的书写，下列哪项描述是错误的？A.应围绕主诉进行描述B.按时间顺序记录本次疾病的发生、演变、诊疗等过程C.记录与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况D.发病以来一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等答案：C17.下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.同一疾病再次入住同一医疗机构B.同一疾病再次入住不同医疗机构C.不同疾病再次入住同一医疗机构D.A和C都正确答案：D18.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.本次发病的诊疗经过答案：D19.关于医嘱的书写，下列哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救危重患者时，护士可先行执行，事后请医师补开医嘱D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后无需记录答案：B20.病历中各种同意书（如手术同意书、特殊检查同意书等）的签署，最核心的原则是？A.方便医院管理B.履行告知义务，体现患者知情同意权C.规避医疗风险D.符合医疗流程答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规范，下列哪些人员有资质书写入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录等重要病历文书？A.在本医疗机构注册的执业医师B.在本医疗机构注册的执业助理医师C.实习医师D.试用期医务人员E.进修医师（经医疗机构授权）答案：A、B、E2.关于病历书写的时限要求，下列哪些是正确的？A.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成B.抢救记录应在抢救结束后8小时内补记C.转入记录由转入科室医师在患者转入后8小时内完成D.交班记录应在交班前完成E.阶段小结由经治医师每月对患者病情及诊疗情况进行总结答案：A、D3.下列哪些内容必须写入“现病史”？A.发病情况：起病时间、地点、缓急、前驱症状、可能原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况答案：A、B、C、D、E4.关于“体格检查”的书写，下列哪些说法正确？A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征（T、P、R、BP）必须记录C.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况D.阴性体征可以不记录以简化病历E.对与鉴别诊断有关的阳性或阴性体征，应重点描述答案：A、B、C、E5.下列哪些属于“病程记录”的内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属或患者的沟通告知情况答案：A、B、C、D、E6.关于“疑难病例讨论记录”，以下哪些描述正确？A.指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等D.讨论意见应记录发言医师的姓名和职称E.记录者为主持人答案：A、B、C、D7.下列哪些情况必须进行“术前讨论”并记录？A.所有手术B.中等以上手术C.新开展的手术D.疑难病例手术E.可能存在争议的手术答案：B、C、D8.关于“手术安全核查制度”在病历中的体现，下列哪些是正确的？A.手术前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式等B.核查结果记录于“手术安全核查表”中C.“手术安全核查表”归入病历保存D.仅在麻醉开始前进行一次核查即可E.三方核查人员均需签名确认答案：A、B、C、E9.下列哪些属于“出院记录”中必须包含的内容？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录）D.出院诊断E.出院医嘱（康复指导、用药建议、复诊时间等）答案：A、B、C、D、E10.关于病历的修改，下列哪些行为是严格禁止的？A.采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹B.上级医师修改下级医师病历时，未注明修改日期及签名C.计算机打印病历编辑过程中，系统未保留修改痕迹和修改人信息D.因发生医疗纠纷，事后篡改、伪造、隐匿或销毁病历E.实习医务人员书写的病历，由带教医务人员审阅、修改并签名答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写应规范使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语3.入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、________。答案：病史陈述者4.主诉的书写要简明扼要，原则上不超过________个字。答案：205.现病史中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加________以示区别。答案：引号6.既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、________。答案：食物或药物过敏史7.体格检查中，生命体征记录包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、________。答案：血压（BP）8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当________排列。答案：主次分明9.日常病程记录中，记录时间应具体到________。答案：分钟10.对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。答案：311.主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。答案：4812.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应于查房后________小时内完成。答案：2413.手术记录由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者14.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后________小时内完成。答案：即刻15.出院记录中，入院诊断是指患者入院时由________或________作出的诊断。答案：主治医师、住院医师16.医嘱内容及起始、停止时间应当由________医师书写。答案：执业17.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员________确认。答案：手写签名18.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：619.患者入院不足24小时出院的，可以书写________记录。答案：24小时内入出院20.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________记录。答案：24小时内入院死亡四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（√）2.进修医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后可以书写病历。（√）3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（×）（应为24小时制）4.主诉是促使患者本次就诊最主要症状（或体征）的持续时间，不能用诊断名称代替。（√）5.现病史中，若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史应分段叙述。（√）6.个人史、婚育史、月经史、家族史属于既往史的组成部分。（×）（它们是独立的项目）7.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应写明检查日期，如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（√）8.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经上级医师审阅签名。（×）（必须由经治医师书写）9.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（×）（转入记录应在24小时内完成）10.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的九项基本要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）按规定内容书写，并由相应医务人员签名。（3）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（8）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（9）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2.简述“首次病程记录”的内容构成。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。3.简述“手术同意书”必须包含的主要内容。答案：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括：（1）术前诊断；（2）手术名称；（3）术中或术后可能出现的并发症、手术风险；（4）患者签署意见并签名；（5）经治医师和术者签名；（6）签署时间。4.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括：（1）入院日期、死亡时间（具体到分钟）；（2）入院情况；（3）入院诊断；（4）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）；（5）死亡原因；（6）死亡诊断；（7）医师签名。六、案例分析/应用题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5-10分钟，休息后缓解，未就医。2小时前胸痛再次发作，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗、濒死感，由120送至医院。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”，即刻给予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服，并紧急送入导管室。于15:00开