2026年护理文书书写规范考试试题及答案

2026年护理文书书写规范考试试题及答案1.下列关于护理文书书写基本原则的叙述，错误的是：A.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。C.为简化记录，对同一患者的同类信息，可以使用“同上”或相同符号代替。D.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由本医疗机构注册的执业护士审阅、修改并签名。答案：C2.根据《医疗事故处理条例》及病历书写相关规定，下列哪项关于护理记录书写时间的描述是正确的？A.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，可在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。B.所有护理记录均应在患者出院后24小时内完成归档。C.体温单的绘制要求每日测量4次体温，时间固定为6:00、10:00、14:00、18:00。D.一般患者护理记录应随时记录，但最长间隔时间不得超过4小时。答案：A3.在体温单40℃-42℃之间的相应时间栏内，纵向填写的内容不包括：A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.常规给药时间E.死亡时间答案：D4.关于护理记录（护理记录单）的书写，下列哪项是正确的？A.患者病情变化时，应随时记录，记录时间应具体到分钟。B.只记录患者主诉和护理措施，无需记录医师的诊疗行为。C.患者诉“疼痛”，记录为“患者疼痛”，无需进一步描述。D.患者出院时，护理记录即可停止，无需做出院小结。答案：A5.以下关于医嘱处理及执行的记录，符合规范的是：A.长期医嘱单执行后，护士只需在医嘱单上打勾，无需签名及注明时间。B.临时医嘱需在医嘱执行后，由执行护士签署执行时间和姓名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救急危患者时，护士可执行医师的口头临时医嘱，但事后无需补记。D.对于有疑问的医嘱，护士应询问清楚后再执行，但无需在记录中体现询问过程。答案：B6.（多选题）护理文书具有重要的法律意义，主要体现在：A.是病历的重要组成部分B.是评价医院护理质量与管理水平的重要依据C.是处理医疗纠纷、医疗保险理赔、伤残鉴定等事项的法律凭证D.是护士进行科研和教学的主要资料来源E.是护士个人工作量的唯一考核标准答案：A,B,C7.（多选题）下列哪些情况需要在护理记录中重点描述并记录？A.患者发生跌倒/坠床B.患者拒绝接受治疗或护理C.患者情绪稳定，配合治疗D.患者使用约束具E.患者发生输液反应或药物不良反应答案：A,B,D,E8.（多选题）关于出入液量的记录，正确的有：A.摄入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。B.排出量包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量等。C.记录出入液量时，固体食物无需折算含水量。D.出入液量总结一般于每日晨7时进行，将24小时总出入量记录在体温单相应栏内。E.尿失禁患者无法测量尿量时，记录为“尿失禁”，无需估算。答案：A,B,D9.护理记录中“PIO”格式中的“I”代表______。答案：护理措施10.“患者于14：30在护士搀扶下如厕后返回病床，主诉无不适。”此记录缺少的要素是______。答案：生命体征或具体评估结果（如：步态平稳，无头晕等）11.在记录患者疼痛时，应使用______工具进行评估并记录具体分值，而非仅用“疼痛”二字描述。答案：疼痛评估（如数字评分法NRS、面部表情疼痛评分量表FPS-R等）12.《病历书写基本规范》规定，手术清点记录应当在手术结束后______小时内完成。答案：2413.当患者发生病情变化，通知医师时，除记录通知时间及医师姓名外，还应记录医师的______。答案：处理意见14.简述护理文书书写中“客观”原则的具体要求，并举例说明。答案：“客观”原则要求护士记录所观察到的患者的客观情况，以及实际采取的护理措施，避免主观推断、臆断和含糊其辞的记录。具体要求及举例：（1）描述患者症状或主诉时，应直接引用患者原话或进行客观描述，而非主观判断。例如，应记录“患者主诉：‘我胸口像压了块石头一样闷’”，而非“患者诉胸闷（主观概括可能遗漏关键信息）”；记录“患者面部扭曲，双手捂住腹部，在床上辗转”，而非“患者腹痛剧烈（‘剧烈’是主观判断）”。（2）描述体征时，应记录测量或观察到的具体数据或现象。例如，记录“T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg”，而非“患者发烧，心率快，血压低”；记录“伤口敷料有5cm×3cm范围渗血，为鲜红色”，而非“伤口出血较多”。（3）记录护理措施时，应具体描述做了什么，而非计划做什么或笼统描述。例如，记录“15：00遵医嘱予5%葡萄糖注射液250ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，滴速60滴/分，穿刺部位无红肿，患者无不适”，而非“已输液”。15.简述在哪些情况下必须书写“危重患者护理记录单”，该记录单书写的重点内容有哪些？答案：必须书写危重患者护理记录单的情况通常包括：病危、病重患者；病情发生变化、需要监护的患者；大手术后患者；特殊治疗（如化疗、透析）需要严密观察的患者；以及医疗机构规定的其他需要重点观察的患者。书写重点内容包括：（1）生命体征：按医嘱或护理常规要求测量的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，记录时间应精确到分钟。（2）出入液量：详细、准确记录每班及24小时的摄入量（饮、食、输液、输血等）和排出量（尿、便、呕吐物、引流液等），并定时总结。（3）病情观察与护理措施：动态记录患者意识、瞳孔、皮肤、专科症状与体征的变化；记录所采取的各项治疗、护理措施及执行时间、效果。（4）用药情况：记录给药名称、剂量、途径、时间及反应。（5）管道护理：记录各种引流管、导管是否通畅，引流液的性质、颜色、量。（6）安全措施：如使用床栏、约束具等情况及评估。（7）抢救记录：抢救过程中医嘱执行情况、病情变化、抢救措施及效果，应在抢救结束后6小时内据实补记。（8）患者主诉及心理状态。（9）护士签名。16.请列出至少五项在护理记录中应避免使用的非规范性描述用语，并修改为规范性描述。答案：（1）避免：“患者病情平稳”。修改为：“患者神志清楚，生命体征在正常范围（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg），主诉无特殊不适。”（2）避免：“患者睡眠尚可”。修改为：“患者夜间连续睡眠约6小时，未诉入睡困难。”（3）避免：“已通知医生”。修改为：“10：15患者诉心前区疼痛，NRS评分4分。立即通知值班医师王XX。10：18王医师查看患者。”（4）避免：“患者不配合”。修改为：“向患者解释口服药目的，患者拒绝服用，表示‘觉得今天好多了，不想吃药’。已告知拒绝服药可能的风险，患者仍坚持。”（5）避免：“输液通畅”。修改为：“左手背静脉留置针穿刺处无红肿、渗漏，输液滴速与医嘱相符，为60滴/分。”17.案例分析题：患者李某，男，68岁，因“突发左侧肢体无力3小时”以“脑梗死”于2026年5月10日14：00收入神经内科。入院时神志清楚，言语含糊，左侧肢体肌力2级。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧2L/min，记24小时出入量，给予溶栓、抗凝等治疗。作为责任护士，请根据以上信息，完成以下任务：（1）为该患者首次书写护理记录（入院护理评估单及首次护理记录）应重点涵盖哪些内容？（2）5月10日20：00，你巡视病房时发现患者烦躁不安，主诉头痛，查体：血压170/100mmHg，心率102次/分，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。此时，你应如何处理？请详细描述处理流程及后续应记录的内容。（3）5月11日8：00，患者24小时总入量为2500ml（其中输液1500ml，饮水1000ml），总出量为1800ml（其中尿量1750ml，大便一次约50ml）。请说明如何在体温单上规范记录出入量。答案：（1）首次护理记录重点内容：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式（平车/轮椅/步行）、入院诊断。②入院评估：生命体征、意识状态、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、言语功能、肢体肌力与肌张力（左侧肢体肌力2级）、感觉、皮肤完整性、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估（Braden评分）等。③主要症状与体征：重点记录神经系统症状，如“左侧肢体无力，肌力2级，言语含糊”。④既往史、过敏史。⑤护理措施：已执行医嘱情况，如“给予吸氧2L/min，已连接心电监护，已指导低盐低脂饮食，已进行安全告知（防跌倒、防压疮等）”。⑥健康教育：向患者及家属进行的疾病相关指导。⑦记录时间及护士签名。（2）处理流程及记录内容：处理流程：①立即评估：迅速测量生命体征（已测BP170/100mmHg，P102次/分），复查瞳孔（右侧3.0mm，对光反射灵敏；左侧2.0mm，对光反射迟钝），评估意识状态（烦躁）、头痛程度（可使用疼痛评分）。②保持患者安全：立即上床栏，防止坠床。保持呼吸道通畅，调整氧流量。③立即通知医师：携带生命体征及瞳孔观察记录，立即向值班医师（报告医师姓名）汇报患者病情变化（烦躁、头痛、血压升高、左侧瞳孔变化）。④执行医嘱：遵医嘱给予紧急处理，如降压、脱水降颅压等治疗。准备抢救设备。⑤持续监测：严密监测患者意识、瞳孔、生命体征变化。⑥安抚患者及家属。记录内容：①病情变化时间及表现：“20：00巡视病房，发现患者烦躁不安，主诉剧烈头痛。查体：BP170/100mmHg，P102次/分，R22次/分，SpO296%。瞳孔：右侧直径3.0mm，对光反射灵敏；左侧直径2.0mm，对光反射迟钝。”②采取的措施：“立即上床栏保护，保持呼吸道通畅。20：02通知值班医师张XX。”③医师处理意见：“20：05张医师查看患者，指示：急查头颅CT，予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。”④执行医嘱情况：“20：10遵医嘱予20%甘露醇125ml静脉滴注。护送患者至CT室。”⑤后续观察：“用药后患者烦躁较前稍缓解，头痛主诉减轻。持续监测中。”⑥记录时间及签名。（3）体温单出入量记录方法：①在体温单的“出入量”栏目下，找到对应日期（5月11日）。②在“入量”栏内，用蓝笔填写“2500”（单位ml通常已印制，无需重复写）。③在“出量”栏内，用蓝笔填写“1800”。④记录应清晰、准确，数字填写在相应栏目的格子内。18.综合应用题：科室新入职护士小张，在书写一份术后患者的护理记录时写道：“患者伤口敷料干燥，无渗血，疼痛可耐受，情绪稳定。今日已下床活动。各项治疗已完成。”请作为带教老师，指出这份记录中存在的问题，并详细阐述一份完整的、符合规范的该患者术后护理记录应如何书写（请模拟一份包含具体时间、评估数据、措施和效果的记录）。答案：存在问题：①描述主观、笼统：“疼痛可耐受”、“情绪稳定”是主观判断，缺乏客观评估依据。“各项治疗已完成”过于笼统，未说明具体治疗项目及执行情况。②缺乏具体数据：未描述伤口的具体情况（如敷料清洁、固定情况），未使用疼痛评估工具量化疼痛。“下床活动”未描述活动能力、持续时间、有无协助等细节。③缺乏时间要素：记录未体现具体观察或执行的时间点。④缺乏动态性：像是“总结性”描述，未能体现护理的连续性和动态观察。规范记录示例：2026-06-1509：00患者神志清楚，精神可，主诉切口疼痛，NRS评分3分。查体：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。腹部手术切口敷料干燥、固定牢固，无渗血渗液。肠鸣音3次/分。已协助患者取半卧位。向患者解释疼痛管理方法，患者表示理解。10：30遵医嘱予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射。用药后30分钟复评疼痛，患者主诉疼痛减轻，NRS评分1分。11：00协助患者首次下床活动。在护士搀扶下于床旁站立2分钟，诉轻微头晕，休息后缓解。在搀扶下室内行走约5米，生命体征平稳。指导活动循序渐进。14：00患者自行排尿一次，约300ml，色清。伤口敷料干燥。主诉腹胀较上午减轻。已鼓励其继续床上翻身活动。16：00今日已完成治疗：静脉输液（复方氨基酸注射液500ml），已完成；气压式血液循环驱动治疗，bid，已完成下午治疗。患者未诉特殊不适。护士签名：XXX19.请阐述护理文书电子化书写的管理要求及护士需要注意的事项。答案：管理要求及注意事项：（1）身份标识与安全：护士必须使用本人唯一标识（如用户名和密码）登录电子病历系统，严禁共用账户。操作后应及时退出系统，确保信息安全。（2）书写时效性：电子记录同样需遵循及时性原则。系统应设置未完成记录提醒功能。（3）修改权限与痕迹管理：电子护理记录的修改必须遵循纸质记录同样的原则（客观、真实）。系统应提供修改痕迹记录功能，任何修改均应保留原记录和修改痕迹，并记录修改时间、修改人及修改原因。禁止采用覆盖、删除等方式修改。（4）签名与确认：完成记录后必须进行电子签名，签名应具有法律效力。上级护士审阅修改后也需电子签名确认。（5）模板使用的规范性：使用系统模板时，必须根据患者实际情况进行个性化修改和补充，避免千篇一律、复制粘贴导致记录失真。严禁直接套用模板而忽略个体差异。（6）打印与归档：需要打印的电子护理记录，应按照纸质病历管理要求进行打印、签名和归档。打印格式应符合规范，字迹清晰。（7）培训与考核：护士需接受电子病历系统操作的专门培训，熟练掌握书写、修改、提交、打印等流程，并了解相关法律责任。（8）应急预案：医院应有电子系统故障时的应急预案，确保在系统故障期间护理记录不中断，可采用纸质记录，待系统恢复后及时补录，并注明补录原因和时间。20.在涉及法律纠纷时，护理文书作为证据，其真实性和完整性至关重要。请从护士日常书写角度，论述如何通过规范书写来防范法律风险。答案：（1）恪守“写你