锁骨骨折病历

锁骨骨折病历患者基本情况*姓名：张某*性别：男*年龄：三十岁*民族：汉*婚否：已婚*籍贯：本地*职业：公司职员*入院日期：某年某月某日*病史陈述者：患者本人*可靠程度：可靠主诉外伤致右侧锁骨区疼痛、肿胀、活动受限约三小时。现病史患者于入院前约三小时，骑电动车时不慎与前方障碍物相撞，身体向右侧摔倒，右侧肩部先着地。当即感右侧锁骨区剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴有明显肿胀，右侧肩关节活动时疼痛加剧，活动范围明显受限。伤后无昏迷、恶心呕吐，无胸闷、呼吸困难，无头痛、头晕。伤后未行特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院急诊。急诊行右侧锁骨正位X线片示：右侧锁骨中段骨质连续性中断，断端略移位。急诊以“右侧锁骨骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食水，大小便未解。既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史父母体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。体格检查*一般情况：体温：三十六点五摄氏度，脉搏：七十八次/分，呼吸：二十次/分，血压：一百二十/八十毫米汞柱。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内零点五厘米处，未触及震颤。心界不大。心率七十八次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，每分钟四至五次。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。专科情况：右侧锁骨区肿胀明显，局部可见轻度皮下瘀斑，锁骨中段可触及骨擦感及异常活动，压痛显著。肩关节因疼痛而活动明显受限，主动及被动活动均诱发剧痛。右侧上肢感觉、血运尚可，手指活动自如。左侧肢体未见明显异常。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查急诊右侧锁骨正位X线片（我院，某年某月某日）：右侧锁骨中段可见一横行骨折线，断端对位尚可，略有分离移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀。初步诊断右侧锁骨中段骨折诊断依据1.明确外伤史：骑电动车摔伤，右侧肩部着地。2.临床症状与体征：右侧锁骨区疼痛、肿胀、活动受限，查体见局部肿胀、瘀斑，可触及骨擦感及异常活动，压痛明显。3.辅助检查：右侧锁骨正位X线片示右侧锁骨中段骨质连续性中断，断端略移位。鉴别诊断1.肩锁关节脱位：亦有肩部外伤史，表现为肩部疼痛、活动受限。但肩锁关节处有明显压痛，可触及肩锁关节间隙增宽或阶梯样畸形。X线片可见肩锁关节脱位表现，与本病例X线所示锁骨中段骨折表现不同，可资鉴别。2.胸锁关节脱位：较少见，多有直接暴力外伤史。表现为胸骨柄与锁骨胸骨端处疼痛、肿胀、压痛，头偏向患侧，肩关节活动受限。X线片（需特殊体位）可显示胸锁关节脱位，与本病例骨折部位及X线表现不同。诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能、电解质、血糖，感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体），心电图，胸部X线片等，以评估患者全身状况，排除手术禁忌症。2.对症支持治疗：患肢予三角巾悬吊制动，避免活动加重损伤。必要时给予非甾体类消炎镇痛药缓解疼痛。3.向患者及家属交代病情：说明锁骨骨折的治疗方案选择，包括保守治疗（如“8”字绷带固定）和手术治疗（切开复位内固定）的适应症、优缺点及可能的并发症。根据患者骨折移位情况、年龄、职业及功能需求等，综合考虑治疗方案。目前患者骨折断端略有移位，可先尝试手法复位+“8”字绷带外固定保守治疗，密切观察患肢血运、感觉及骨折对位情况。若保守治疗过程中出现骨折移位加重、骨折不愈合或畸形愈合风险较高，或患者对肩关节功能要求较高，可考虑手术治疗。4.预防并发症：注意观察有无血管、神经损伤表现，预防压疮、肺