2026年病历书写规范课堂试题及答案

2026年病历书写规范课堂试题及答案一、单项选择题（每题只有一个正确答案，每题2分，共40分）1.根据现行病历书写规范要求，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：根据我国《病历书写基本规范》第二十条明确规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内容需涵盖病例特点、拟诊分析、诊疗计划三个核心部分，确保入院后第一时间完成病情梳理和诊疗方案制定。2.电子病历系统对操作人员修改病历的操作必须进行留痕管理，下列哪项是留痕管理必须留存的内容A.仅保留修改后的内容，无需保留修改前内容B.同时保留修改前后内容、修改人姓名、修改时间C.仅保留修改人姓名，无需保留修改时间D.仅保留修改时间，无需记录操作权限答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历修改应当全程留痕，清晰区分修改前后的原始内容，准确记录修改人员身份、修改时间，确保病历修改全程可追溯，不得删除原始记录内容。3.急诊患者经抢救结束后，经治医师应当在多长时间内据实补记抢救记录A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：对于急危重症患者抢救过程中，因抢救工作繁忙无法及时书写病历的，现行规范明确要求，医师应当在抢救结束后6小时内完成补记，并在记录中注明补记原因和补记时间，不得延迟补记导致病历失真。4.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成书写A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：入院记录是经治医师对患者病史采集、体格检查、辅助检查结果进行综合整理分析后形成的核心医疗文书，要求必须在患者入院后24小时内完成，确保病情信息及时归档。5.下列关于病历书写基本要求的表述，哪项是错误的A.病历书写应当做到客观、真实、准确、完整、规范B.病历书写出现错字时，可以采用刮擦、粘涂等方式去除修改痕迹C.病历书写应当使用中文，规范的医学术语和通用外文缩写可正常使用D.只有取得合法执业资质的医师、护士才能书写相应病历内容答案：B解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，由修改人签名，不得采用刮擦、粘涂、涂黑等方式掩盖或者去除原始记录内容，上述行为属于违规修改病历。6.针对病危患者的日常病程记录，最低记录频率要求是A.至少1天记录1次，病情变化随时记录B.至少2天记录1次C.至少3天记录1次D.至少1周记录1次答案：A解析：现行规范对日常病程记录的频率要求为：病危患者至少每日记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的患者至少每3日记录1次。7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成书写A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录是患者住院诊疗全过程的总结，应当在患者出院后24小时内完成书写，确保出院后患者随访、转诊的信息连贯。8.手术安全核查记录需要哪三方共同核对并签字确认A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、第一助手、巡回护士D.主刀医师、麻醉医师、科室护士长答案：B解析：手术安全核查是保障手术安全的核心制度，要求分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等核心信息，三方签字确认，缺一不可。9.抢救生命垂危的患者时，无法取得患者本人意见也无法联系到患者近亲属签字，相关知情同意文书应当由谁签署批准A.当班护士签字即可B.管床经治医师签字即可C.医疗机构负责人或者其授权的负责人签署D.医务科主任签字即可答案：C解析：根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条以及《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，相关知情同意文书由授权负责人签字确认，符合规范要求。10.成年且具有完全民事行为能力的患者接受手术治疗，知情同意书签字应当首先由哪一方签署A.患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.主刀医师答案：A解析：具有完全民事行为能力的患者本人依法享有知情同意权，知情同意书应当首先由患者本人签署，只有患者本人无法签字或者书面授权委托近亲属或其他代理人签字的，才可以由授权代理人签署。11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例讨论是总结诊疗经验、提高诊疗水平的重要环节，要求应当在患者死亡后1周内完成，对于等待尸检病理结果的病例，可以在收到病理结果后1周内补充完成讨论记录。12.下列哪项不属于抢救记录必须记录的核心内容A.抢救具体时间，精确到分钟B.患者病情变化过程C.参加抢救医务人员的姓名、职称D.患者近亲属的姓名、身份证号码答案：D解析：抢救记录需要准确记录病情变化、抢救措施、医务人员信息，确保抢救过程可追溯，患者近亲属的身份信息不属于必须记录的核心内容，仅在签字时留存身份信息即可，无需写入抢救记录正文。13.住院电子病历的保存期限自患者出院之日起不少于多少年A.15年B.20年C.30年D.永久保存答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历（包括电子住院病历）保存期限自患者出院之日起不少于30年，门急诊病历（包括电子门急诊病历）保存期限不少于15年。14.下列哪项内容不属于必须记录在病历中的内容A.患者拒绝进行有创检查的情况及处理意见B.患者要求终止现有治疗的意见C.患者拒绝出院的情况及告知内容D.患者家属的个人业余爱好与生活习惯答案：D解析：对于患者或者其近亲属提出的与医疗决策相关的意见，包括拒绝检查、拒绝治疗、拒绝出院等，经治医师都必须如实记录在病历中，并由相关人员签字确认，确保医疗行为可追溯，与病情诊疗无关的个人信息不需要记录在病历中。15.转入科室医师接收转科患者后，转入记录应当在多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：转科患者转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成，总结转出科室诊疗经过，制定转入后诊疗计划。16.下列关于主诉书写要求的表述，哪项是正确的A.主诉一般不超过20个汉字，能够反映患者最主要症状或体征及持续时间B.主诉必须记录患者所有伴随症状C.主诉绝对不能使用诊断名称，只能描述症状D.主诉可以不限数量排列，没有数量限制答案：A解析：主诉是患者本次就诊最主要的症状、体征以及持续时间，一般不超过20个汉字，原则上不超过3个主要主诉，按时间顺序排列，对于体检发现的病变或者已经确诊的疾病定期随访，也可以将诊断作为主诉，比如“体检发现右肺结节1周”“糖尿病复诊”都是符合规范的主诉。17.术后首次病程记录应当在多长时间内完成A.术后6小时内B.术后即时完成C.术后24小时内D.术后12小时内答案：B解析：术后首次病程记录是对手术过程、术后诊断、术后诊疗计划的即时总结，要求必须在术后即时完成，不得延迟书写。18.下列病历书写中关于血压记录的表述，哪项符合规范要求A.130/80mmHgB.130-80mmHgC.130比80毫米汞柱D.一百三十/八十毫米汞柱答案：A解析：病历书写要求使用阿拉伯数字记录数值，采用国家统一规定的计量单位符号，因此130/80mmHg是符合规范的记录方式。19.下列关于患者委托代理人签署知情同意书的表述，哪项是正确的A.授权委托书不需要存入病历归档B.代理人必须是患者近亲属C.授权委托应当明确委托权限，医患双方签字后存入病历D.代理人签字不需要核对代理人身份信息答案：C解析：患者委托代理人代为行使知情同意权，代理人可以不是患者近亲属，但必须明确委托权限，医患双方核实身份后，由患者签署授权委托书，存入病历归档，代理人签字具备法律效力。20.根据现行《医疗机构病历管理规定》，下列关于患者复印病历的表述，哪项是正确的A.患者仅能复印住院首页，不能复印病程记录B.除依法需要保密的内容外，患者可以复印复制全部病历资料，包括病程记录、病例讨论记录C.患者仅能复印客观病历，不能复印主观病历D.患者仅能复印医嘱单和检验检查报告，不能复印其他记录答案：B解析：2018年修订的《医疗机构病历管理规定》以及《医疗纠纷预防和处理条例》明确取消了原“主观病历不能复印”的规定，患者作为病历权利人，有权查阅、复制全部病历资料，除涉及国家秘密、第三方隐私等依法需要保密的内容外，医疗机构不得拒绝患者复印要求。二、多项选择题（每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括下列哪些内容A.客观、真实、准确、完整B.语言通顺简洁，重点突出C.使用规范的医学术语D.署名清晰可辨，不得伪造、篡改病历答案：ABCD解析：以上四项均为病历书写的核心基本要求，是保障病历法律效力和医疗质量的基础。2.下列哪些情况，经治医师应当在病历中如实记录，并由相关人员签字确认A.患者拒绝进行有创检查，坚持保守治疗B.患者要求放弃抗感染等针对性治疗C.患者病情未达到出院标准，患者及家属坚持要求提前出院D.患者家属要求向患者隐瞒癌症诊断结果答案：ABCD解析：所有涉及患者或其近亲属医疗决策选择的内容，均应当如实记录在病历中并签字确认，避免发生医疗纠纷时无法举证，保障医疗行为的合法性。3.下列关于电子病历书写的要求，符合规范的是A.电子病历操作人员应当使用本人专属账号密码登录操作，不得共用账号B.所有修改操作必须按照权限留痕，不得删除原始记录C.已经归档的电子病历确需要修改错误内容的，应当经过审批流程，全程留痕D.打印出来的纸质电子病历，需要经治医师手写签名确认效力答案：ABCD解析：以上四项均符合电子病历应用管理规范要求，电子病历实行专属身份认证，确保操作可追溯，归档后修改必须合规留痕，打印病历需要手写签名确认。4.手术相关医疗文书包括下列哪些内容A.手术安全核查记录B.手术器械物品清点记录C.手术记录D.术后首次病程记录答案：ABCD解析：以上四项均属于手术相关的核心病历内容，缺一不可，应当按照规范时限完成书写。5.下列哪些情形下的病历书写行为属于违规行为A.病历书写过程中故意泄露患者隐私B.为了规避责任伪造篡改病历内容C.应患者要求修改病史，满足医保报销要求D.抢救患者未能及时书写病历，抢救结束后6小时内补记答案：ABC解析：抢救结束后6小时内补记病历是符合规范要求的行为，其余三项均属于违规行为，违反了病历书写真实准确的核心要求。6.下列关于病危（重）通知书的书写与签字要求，表述正确的是A.医师应当如实告知患者病情风险，由知情人员签字确认B.患者无法签字且无近亲属在场的，应当报请医疗机构授权负责人签字C.患者或近亲属拒绝签字的，医师应当如实记录情况，注明拒绝签字理由，邀请见证人签字确认D.病危通知书必须由医疗机构院长签字才能生效答案：ABC解析：病危通知书经经治医师签字，知情人员签字后即可生效，不需要院长签字，其余三项均符合规范要求。7.出院记录的核心内容包括下列哪些A.入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断B.住院期间诊疗经过、治疗结果、出院时患者情况C.出院医嘱、后续治疗方案、随访要求D.重要辅助检查结果、手术情况、病理诊断结果答案：ABCD解析：以上四项均属于出院记录必须涵盖的内容，确保出院记录能够完整总结患者住院诊疗全过程，为后续诊疗提供准确参考。8.下列关于病历书写中日期时间的规范要求，表述正确的是A.日期时间使用阿拉伯数字书写B.按照北京时间采用24小时制记录C.记录顺序为年、月、日、时、分D.可以直接使用农历记录出生日期，不需要注明答案：ABC解析：病历书写日期原则上使用公历，患者确实只知晓农历出生日期的，需要注明“农历”字样，因此D选项错误。9.下列关于主诉书写的表述，符合规范要求的是A.主诉一般不超过20个汉字B.主诉应当注明主要症状的持续时间C.同时存在多个症状，按照发生时间顺序排列D.体检发现的病变可以作为主诉书写答案：ABCD解析：以上四项均符合主诉书写的规范要求，不存在错误。10.发生医疗纠纷需要封存病历时，下列做法符合规范要求的是A.封存病历时应当由医患双方共同在场核对B.可以封存病历复印件，复印件由医疗机构加盖公章确认C.封存后的病历原件一般由医疗机构负责保管D.患者要求封存电子病历的，可以打印病历内容后封存，也可以封存原始存储介质答案：ABCD解析：以上四项均符合病历封存的规范要求，保障医患双方的合法权益。三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错别字，可以用刮擦、粘涂的方式去除修改痕迹，保留修改后的内容。（×）解析：病历修改必须保留原始记录清晰可辨，采用划线修改法，签名注明时间，不得去除原始痕迹。2.实习医师、进修医师书写的病历，不需要经过本院执业医师审阅修改签字，即可生效。（×）解析：实习、进修医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的带教医师审阅、修改并签字后才具备法律效力。3.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记情况。（√）4.住院病情稳定的慢性病患者，日常病程记录至少每周记录一次即可。（×）解析：现行规范要求，病情稳定的患者日常病程记录至少每3天记录一次，因此表述错误。5.具有完全民事行为能力的患者，本人知晓病情，主动出具书面授权委托其成年子女代为签署手术知情同意书，经授权后的子女签字具备法律效力。（√）解析：患者有权授权代理人代为行使知情同意权，只要授权真实有效，代理人签字符合规范。6.电子病历归档后，任何人不得修改，即使发现错误也不能修改。（×）解析：归档后的电子病历发现确有错误的，经过规范审批流程后可以修改，全程留痕保留原始内容，因此表述错误。7.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成书写。（√）8.医患之间关于病情、诊疗方案的沟通内容，不需要记录在病历中，只要口头沟通即可。（×）解析：所有涉及医疗决策的重要沟通内容，都必须如实记录在病历中，确保可追溯。9.患者的既往健康状况、既往病史、烟酒嗜好、家族遗传病史，都需要如实记录在入院记录中。（√）10.医疗机构为患者复印病历后，不需要在复印件上加盖公章，直接交给患者即可。（×）解析：复印的病历资料必须加盖医疗机构病历管理专用章才具备法律效力。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体偏瘫伴意识障碍2小时”急诊入院，诊断为急性脑出血，需要紧急行开颅血肿清除术，导管室及手术团队已经提前到位准备手术，接诊医师为了抢时间，直接送患者进手术室手术，术后10小时才补记首次病程记录，术后18小时补记了入院记录，术前仅签署了手术知情同意书，未补记任何抢救记录。请问：接诊医师的病历书写行为存在哪些不符合规范的问题？正确做法是什么？参考答案：本案中接诊医师存在三处违规行为：第一，首次病程记录补记超时，根据规范要求，因抢救急危重症未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记所有核心记录，本案术后10小时才补记首次病程记录，超出了法定时限要求；第二，术前应当完成急诊病历记录，记录核心病史、体征、初步诊断和术前处理措施，本案术前未记录任何核心病历内容，不符合规范；第三，规范要求抢救记录应当及时完成，本案未按要求记录完整抢救过程，存在病历缺失。正确做法：对于紧急抢救的急危重症患者，接诊医师应当在抢救间隙先完成核心信息记录，包括急诊病历、术前知情同意书、抢救核心措施记录，确实无法完成首次病程记录和入院记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，补记时要明确注明“因抢救急危重症未能及时书写，于XX时间补记”，所有补记内容要清晰准确，电子病历要保留修改痕迹，纸质病历