2026年病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方式是：A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.重新抄写整页病历，并销毁原记录D.使用涂改液覆盖后书写正确内容答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.对病危患者，病程记录的书写频率至少要求是：A.每天至少1次B.每天至少2次C.每班至少1次D.随时记录病情变化答案：D4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C5.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是正确的？A.主诉应使用诊断性术语，如“高血压病3年”B.主诉应简明扼要，原则上不超过20个字C.主诉应包含患者所有的症状和持续时间D.主诉可以同时包含多个不相关的症状答案：B7.患者入院记录中，“现病史”的核心内容是：A.患者既往的健康状况和疾病史B.患者发病以来的主要症状、体征及诊疗经过C.患者的个人史、婚育史和家族史D.患者入院后的初步诊断和治疗计划答案：B8.以下哪项不属于病程记录中“上级医师查房记录”的必备内容？A.查房医师的姓名及专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.患者家属的诉求和意见D.查房日期和时间答案：C9.关于医嘱的书写，以下哪项是错误的？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.临时医嘱有效时间在24小时以上D.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：C10.住院病历中，体温单的绘制要求，患者体温在39℃以上时，应采取何种物理降温措施后需在体温单上体现？A.冰袋冷敷B.酒精擦浴C.温水擦浴D.任何降温措施后30分钟复测的体温，用红圈表示，以红虚线与降温前体温相连答案：D11.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B12.关于“会诊记录”的书写，以下哪项是正确的？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊意见仅需口头告知申请科室，无需书面记录C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成D.急会诊时会诊医师可以只签名，不书写会诊意见答案：A13.下列哪项是“出院记录”中“诊疗经过”部分必须包含的内容？A.详细的入院时情况复述B.住院期间病情演变及诊治概况C.患者全部的个人史和家族史D.出院后详细的健康指导计划答案：B14.患者或家属拒绝医疗建议或检查时，医师应当：A.无需在病历中记录，尊重患者选择即可B.仅在口头告知后即可C.在病程记录中详细说明告知内容及患者/家属意见，并请其签署知情同意书或注明拒绝签字D.由护士记录在护理记录中答案：C15.打印病历（电子病历的纸质版本）的书写与管理要求是：A.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以随意修改B.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式C.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求D.打印病历的签名处可由他人代签答案：C16.日常病程记录中，对病情稳定的患者，记录频率至少要求是：A.至少1天记录一次B.至少2天记录一次C.至少3天记录一次D.至少5天记录一次答案：C17.“术前小结”是指在患者手术前，由谁完成的总结性记录？A.麻醉医师B.手术室护士C.经治医师D.科主任答案：C18.关于“辅助检查报告单”的归档，以下哪项是正确的？A.报告单由患者自行保管B.报告单应由检验科室保管C.报告单在收到后24小时内归入住院病历D.报告单无需粘贴，单独存放答案：C19.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后法定时限内据实补记，并加以注明。这里的“法定时限”是指：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C20.住院病案首页中，关于“主要诊断”的选择原则，以下哪项描述最准确？A.选择住院时间最长的疾病B.选择医疗资源消耗最多的疾病C.选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病D.选择患者自认为最重要的疾病答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循的基本原则包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.可以依据患者口述修改既往病史D.为保护患者隐私，部分关键信息可以模糊处理E.规范使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录答案：A,B,E2.下列哪些内容必须写在入院记录的“既往史”中？A.传染病史及其预防接种史B.手术外伤史C.输血史D.食物或药物过敏史E.本次发病前的诊疗经过答案：A,B,C,D3.关于“体格检查”的书写，以下哪些是正确的？A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征必须记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压C.专科情况应当根据专科需要记录D.阴性体征对于鉴别诊断有重要意义的也应记录E.可以简单写为“体查无特殊发现”答案：A,B,C,D4.病程记录可以包括以下哪些内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿E.有创诊疗操作记录答案：A,B,C,D,E5.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.临床试验性检查和治疗C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗D.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗E.常规的静脉输液治疗答案：A,B,C,D6.关于“出院记录”的书写，以下哪些要求是正确的？A.入院情况应简明扼要B.入院诊断和出院诊断必须完全一致C.出院情况应包括患者出院时的症状、体征、辅助检查结果及转归D.出院医嘱是指导患者出院后康复和随访的重要依据，必须具体明确E.出院记录应在患者出院后24小时内完成答案：A,C,D7.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录（含抢救记录）D.医嘱单E.体温单、护理记录答案：A,B,C,D,E8.关于医嘱单的书写，以下说法错误的有：A.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写B.同一患者可以有多个长期医嘱单同时执行C.药物过敏试验结果应记录在临时医嘱单上D.医师下达医嘱后，护士必须立即执行，无需核对E.手术、转科、重整医嘱时，应在最后一项医嘱下画一红横线答案：B,D9.在病历书写中，关于签名，以下哪些规定是必须遵守的？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.所有签名必须字迹清晰可辨，不得使用印章代替手写签名D.电子病历的签名必须采用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力E.上级医师可以授权下级医师代签自己的名字答案：A,B,D10.病历书写中，时间记录的要求包括：A.采用12小时制，需注明上午、下午B.采用24小时制C.记录时间应精确到分钟D.所有医疗文书记录时间应保持一致E.抢救记录的时间应精确到秒答案：B,C三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。答案：外文2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。答案：243.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、__________。答案：诊疗计划4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后__________小时内完成。答案：485.手术安全核查记录需由__________、麻醉医师和手术护士三方核对、确认并签字。答案：手术医师6.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到__________。答案：分钟7.医嘱内容及起始、停止时间应当由__________医师书写。答案：执业8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以注明。答案：69.主治医师首次查房记录应当于患者入院__________小时内完成。答案：4810.患者入院不足24小时出院的，可以书写__________记录。答案：24小时内入出院11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后__________周内完成。答案：一（或1）12.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和__________的要求。答案：复印13.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署__________。答案：知情同意书14.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其__________签字。答案：法定代理人15.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构__________批准后实施相应医疗措施。答案：负责人或者授权的负责人16.日常病程记录由__________医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治17.手术记录应由__________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者18.出院记录中，__________是指患者出院时需记录的症状、体征、辅助检查的阳性发现及转归情况。答案：出院情况19.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室__________完成。答案：前20.住院病案首页中，疾病诊断的填写应当遵循__________的原则。答案：主要诊断选择四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史书写的主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。2.简述病程记录中“疑难病例讨论记录”应包含的要素。答案：疑难病例讨论记录应包含以下要素：①讨论日期、地点、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务。②患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、入院日期。③讨论目的。④讨论意见（总结性意见）：包括诊断、治疗方面的建议，下一步的诊疗方案。⑤主持人小结。⑥记录者签名。3.什么情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些核心内容？答案：当患者病情危重，采取抢救措施时需要书写抢救记录。核心内容包括：①病情变化情况：记录危重病情的发生时间、具体表现。②抢救时间及措施：记录抢救开始的具体时间（精确到分钟）、采取的抢救措施（如用药、操作等）及实施时间、效果。③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。④记录抢救结果，如患者病情转归情况（稳定、死亡等）。⑤记录时间应精确到分钟。如果未能及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。4.简述“出院记录”中“出院医嘱”部分应包含的基本内容。答案：出院医嘱是指导患者出院后康复和随访的重要依据，应具体明确，包括：①出院带药：写明药物名称、剂量、用法、疗程和注意事项。②康复指导：包括饮食、活动、休息、功能锻炼等方面的建议。③注意事项：提醒患者需要警惕的症状或体征，以及出现何种情况需立即就医。④复诊建议：明确建议复诊的时间、科室及需要复查的项目。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为值班医师，你需要完成相关的病历文书工作。问题：1.请列出在患者入院初期（24小时内），你需要完成的核心病历文书名称（至少5种）。2.在向患者家属告知病情及急诊PCI的必要性、风险并取得同意时，应签署何种医疗文书？该文书应包含哪些关键信息？3.假设急诊PCI手术于当日16:00开始，16:45结束。术后患者安返病房。作为手术者，你应在何时完成手术记录？手术记录中必须包含哪些基本项目？答案：1.需要完成的核心病历文书包括：急诊病历（或急诊入院记录）、首次病程记录、病危（重）通知书、特殊检查/治疗同意书（如急诊PCI知情同意书）、抢救记录（如入院时发生抢救）、医嘱单、体温单、护理记录等。2.应签署《特殊检查/治疗（手术）知情同意书》。该文书应包含的关键信息有：患者基本信息、目前诊断、拟进行的医疗措施（急诊PCI）名称、目的、必要性、预期效果；医疗措施可能出现的并发症、风险；替代医疗方案及其利弊；患者/家属声明（已充分了解上述信息，自愿选择进行该医疗措施）；患者/家属签名、关系、日期；医师签名、日期。3.手术记录应当在术后24小时内完成，即最晚于5月11日16:45前完成。手术记录中必须包含的基本项目有：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；手术日期；术前诊断；术中诊断；手术名称；手术者及助手姓名；麻醉方法；手术经过：应包括患者体位、消毒铺巾方法、手术切口、探查过程、术中所见、手术步骤、术中出血量、输血量、术中患者情况、放置引流物情况、送检标本情况等；手术起止时间；术后处理措施；医师签名。案例二：李女士，28岁，因“停经45天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”于2026年8月1日9:00入院。查体：生命体征平稳，下腹轻压痛。妇科检查：宫颈举痛可疑，后宫窿不饱满。尿HCG阳性。B超提示：宫内未见孕囊，右侧附件区见一大小约2cmx1.5cm的混合性回声包块，盆腔少量积液。初步诊断：“异位妊娠待查”。入院后予观察。8月2日7:00，患者诉腹