2026年住院病历考试题库及答案

2026年住院病历考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C2.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的知情同意意见答案：D3.关于“主诉”的书写要求，错误的是：A.应简明扼要，不超过20个字B.能导致第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状答案：D4.患者因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难2天”入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10年。其“现病史”中关于“慢性阻塞性肺疾病”的叙述，正确的是：A.应详细描述其发病、演变、诊疗经过B.仅在既往史中提及，现病史中无需重复C.可在现病史中简要概述与本次发病相关的既往情况D.应另起一段专门描述答案：C5.死亡病历讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：D6.关于医嘱的处理，错误的是：A.长期医嘱有效时间超过24小时B.临时医嘱有效时间在24小时以内C.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下划一红线，红线下书写“重整医嘱”D.手术、转科后无需重整医嘱答案：D7.下列哪项是病历书写中可以使用的外文缩写？A.自行创造的缩写B.未经医院认可的缩写C.医疗界通用、无歧义的缩写D.仅在科室内部使用的缩写答案：C8.患者因意识障碍入院，病史提供者为患者儿子。入院记录中“病史陈述者”应写为：A.患者本人B.其儿子C.其儿子（代诉）D.关系：儿子答案：D9.关于“体格检查”的书写，错误的是：A.生命体征必须记录B.各系统检查按顺序书写，阴性体征也应简要描述C.专科情况应重点突出，详细描述D.可以使用“未见异常”、“阴性”等代替具体描述答案：D10.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时C.6小时D.24小时答案：C11.下列哪项不属于“病危（重）通知书”必须包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.当前诊断C.病情危重情况D.详细的后续治疗方案答案：D12.关于“术前小结”的记录，必须在手术前完成的是：A.术前讨论记录B.手术同意书C.麻醉同意书D.以上都是答案：D13.出院记录中“入院情况”的书写，主要应依据：A.入院记录中的主诉、现病史、体格检查B.首次病程记录C.患者的自述D.门诊病历答案：A14.下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.同一疾病复发再次住院B.不同疾病再次住院C.转科治疗D.以上都是答案：A15.“日常病程记录”对病危患者应至少多长时间记录一次？A.每天B.每天1次C.每天2次D.随时记录病情变化答案：D16.关于病历修改，正确的是：A.书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.上级医师可以随意修改下级医师的病历C.修改处无需签名和注明修改时间D.为保持整洁，可以用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹答案：A17.患者拒绝治疗或检查，医师应如何记录？A.无需记录B.在病程记录中说明，并由患者签署知情同意书C.仅在医嘱单上注明D.口头告知护士即可答案：B18.下列哪项是“手术记录”必须由谁在术后多长时间内完成？A.第一助手，术后12小时B.术者，术后24小时C.第一助手，术后24小时D.术者，术后即刻答案：B19.关于“辅助检查”记录，错误的是：A.应分类按检查时间顺序记录B.外院检查应注明机构名称及检查号C.只需记录异常的检查结果D.尚未回报的结果应注明“待回报”答案：C20.“出院诊断”书写时，主要疾病应排在：A.最先B.最后C.按发病时间顺序D.按治愈难度顺序答案：A21.患者张三，男，65岁，因“急性心肌梗死”入院，行急诊PCI术。其“手术同意书”的签字人应为：A.张三本人（如意识清醒）B.张三的妻子C.张三已成年的儿子D.根据情况，可由A、B、C中具有完全民事行为能力者签署答案：D22.关于“会诊记录”，错误的是：A.申请会诊科室应写明简要病情及诊疗情况B.会诊意见应具体，具有可操作性C.常规会诊意见记录应在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C（常规会诊为48小时内）23.下列哪项是“转科记录”必须包含的内容？A.患者入院日期B.目前诊断C.转科目的及注意事项D.以上都是答案：D24.死亡记录中“死亡原因”应如何填写？A.直接写最终诊断B.按导致死亡的直接原因、中间原因、根本原因的顺序填写C.只填写最直接的致死原因D.按家属要求填写答案：B25.关于“医嘱”的签名，正确的是：A.实习医师可以独立开具医嘱并签名B.无处方权的医师开具医嘱，需由上级医师审核签名C.电子医嘱只需录入医师电子签名即可，无需手签D.护士执行医嘱后无需签名答案：B26.患者李四，女，30岁，因“腹痛待查”入院。入院后初步诊断为“急性阑尾炎”，拟行手术治疗。术前谈话记录中，不需要重点告知的内容是：A.手术名称、目的B.手术风险、并发症C.替代治疗方案D.手术医师的详细履历答案：D27.“疑难病例讨论记录”中，不必须包含的是：A.讨论日期、地点、参加人员B.主持人及记录者姓名C.每位发言者的具体意见D.讨论总结性意见（主持人总结）答案：C（需记录讨论意见摘要，而非每位发言者逐字稿）28.关于“麻醉记录”，必须在麻醉开始前完成的是：A.麻醉前访视记录B.麻醉同意书C.麻醉计划D.以上都是答案：D29.患者王五，因“脑出血”入院，深度昏迷。其“入院记录”中的“既往史”、“个人史”、“家族史”等信息应如何获取？A.无法获取，可写“不详”B.尽量询问家属或知情人，并注明来源C.等待患者清醒后询问D.根据临床表现推断答案：B30.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其全部病历资料，不包括：A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录D.检验报告、医学影像资料答案：C（主观病历，需依法封存，在特定程序下方可查阅）二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是“现病史”必须描述的内容？A.发病情况：起病时间、地点、缓急、前驱症状、诱因B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化E.详细的既往病史答案：A,B,C,D2.关于“体格检查”中生命体征的记录，必须包括：A.体温（T）B.脉搏（P）C.呼吸（R）D.血压（BP）E.身高、体重答案：A,B,C,D3.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查（治疗）同意书E.病危（重）通知书答案：A,B,C,D,E4.日常病程记录的内容可以包括：A.患者当前症状、体征变化B.新出现的症状、体征及处理C.重要辅助检查结果及临床意义分析D.更改医嘱的理由E.医师查房意见、会诊意见执行情况答案：A,B,C,D,E5.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.使用中文和医学术语D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记E.病历中各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应具体到分钟答案：A,B,C,D,E6.下列哪些情况属于“特殊情况下的有效签字人”？A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.患者为未成年人，必须由其父母双方共同签字E.患者意识清醒但拒绝签字，医疗机构可以强制治疗答案：A,B,C7.关于“出院记录”中的“出院医嘱”，应包括：A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.建议休息时间C.建议复诊时间及复查项目D.出院后注意事项（饮食、功能锻炼等）E.详细的后续治疗方案（如化疗方案）答案：A,B,C,D8.手术安全核查制度要求，在哪些关键时点必须进行核查？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后E.书写手术记录前答案：A,B,C9.下列哪些属于病历中需要“另页书写”的内容？A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.手术同意书E.病程记录中的某一天记录答案：A,B,C,D10.关于电子病历，正确的说法是：A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历的书写、修改、归档等操作应有明确的时间戳和操作人记录C.电子签名与手写签名等效D.电子病历系统应设置权限管理，确保信息安全E.电子病历可以完全替代纸质病历，无需打印答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.主诉是促使患者本次就诊的______症状（或体征）及持续时间。答案：主要3.既往史包括患者过去的疾病史、______史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物______史等。答案：传染病；过敏4.体格检查应当按照______循序进行书写。答案：系统5.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明6.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医师书写，但应有上级医师审阅、修改并签名。答案：经治；实习、试用期7.上级医师查房记录应注明查房医师的______及______。答案：姓名；专业技术职务8.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括______会诊记录和______会诊记录。答案：申请；会诊意见9.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治10.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，应在术后______小时内完成。答案：2411.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到______。答案：分钟12.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：具有处方权的13.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者______。答案：签名；盖章14.体温单为表格式，以______为单位，由______填写。答案：护士四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“入院记录”中“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是围绕当前主诉展开的疾病全过程记录。既往史则是记述患者过去的健康状况和疾病情况，特别是与本次疾病诊断和治疗相关的历史，如传染病史、手术史、过敏史等。两者在时间维度（本次发病vs.过去）和内容焦点（当前疾病全过程vs.过去健康状况）上存在根本区别。2.列举至少五项“手术记录”中必须包含的内容。答案：（1）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；（2）手术日期；（3）术前诊断；（4）术中诊断；（5）手术名称；（6）手术者及助手姓名；（7）麻醉方法；（8）手术经过；（9）术中出现的情况及处理；（10）术后处理措施；（11）术后应当特别注意观察的事项。3.什么情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些核心内容？答案：患者病情危重，采取抢救措施时需书写抢救记录。核心内容包括：（1）病情变化情况；（2）抢救时间及措施；（3）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；（4）抢救结果（如抢救成功、死亡等）。4.简述“出院记录”与“入院记录”在“诊疗经过”描述上的侧重点有何不同。答案：入院记录中的“诊疗经过”是“现病史”的一部分，主要描述患者本次入院前在院内、外的诊断和治疗情况（包括药物名称、剂量、时间、效果等）。出院记录中的“诊疗经过”是核心部分，需重点、简要总结患者本次住院期间的主要检查发现、确诊依据、采取的治疗方案（手术名称、主要药物、特殊治疗等）、病情转归（好转、治愈、未愈、死亡等）以及出院时的情况。它是对整个住院期间医疗活动的概括。五、案例分析/应用题（共10分）案例：患者，赵某某，男，72岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，含服“硝酸甘油”一片后无缓解。既往有“高血压”病史