2026年病历书写考试题目及答案

2026年病历书写考试题目及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观答案：D3.关于主诉的书写要求，错误的是：A.应简明扼要，不超过20个字B.使用诊断名称，如“高血压病3天”C.能导出第一诊断D.主要症状或体征及持续时间答案：B4.患者入院记录中，“现病史”的核心内容是：A.患者的一般情况B.主要症状的发生、发展、演变及诊治经过C.既往的健康状况和疾病史D.家族遗传病史答案：B5.修改病历的正确方法是：A.使用涂改液覆盖原记录B.在原记录上划双线，保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名C.用刀片刮去原记录后重写D.重新抄写一份，替换原记录答案：B6.抢救记录的补记时间限制是抢救结束后：A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C7.下列哪种情况需要在病程记录中书写“阶段小结”？A.患者病情平稳时B.患者住院时间超过1个月C.患者转科时D.B和C均需要答案：D8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D9.关于“医嘱”的书写，下列哪项是正确的？A.长期医嘱有效时间超过24小时，需有停止时间B.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次C.医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写并签名D.以上都正确答案：D10.死亡病历讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.2周答案：C11.下列哪项是“出院记录”中“诊疗经过”部分必须包含的内容？A.入院时主要症状和体征B.主要检查结果C.主要治疗方法及效果D.以上都是答案：D12.患者对青霉素过敏，这一信息最应重点记录在病历的哪一部分？A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史答案：C13.关于“辅助检查”记录，错误的是：A.只需记录本院检查结果B.应记录检查日期、机构、项目及结果C.如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称D.重要的阴性结果也应记录答案：A14.病程记录中，患者病情稳定时，至少多长时间记录一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每5天答案：C15.“会诊记录”中，“申请会诊记录”和“会诊意见记录”应分别记录在：A.病程记录中/病程记录中B.病程记录中/单独会诊单C.单独会诊单/病程记录中D.单独会诊单/单独会诊单答案：A（根据规范，会诊申请和会诊意见均应在病程记录中体现，会诊单作为附件。但实践中申请常写在病程记录，会诊意见记录在会诊单上，但规范要求会诊意见执行情况需记入病程。本题按《病历书写基本规范》精神，强调核心信息需在病程中体现。）16.下列人员中，无权书写入院记录的是：A.取得执业医师资格的住院医师B.在本院注册的执业医师C.实习医师D.试用期医务人员答案：C17.患者因“突发胸痛2小时”入院，初步诊断为“急性心肌梗死”，其主诉书写最恰当的是：A.急性心肌梗死2小时B.胸痛2小时C.突发胸痛2小时D.心前区疼痛2小时答案：C18.关于“体格检查”记录，要求是：A.应当按照系统顺序进行书写B.重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.专科情况应当根据专科需要记录D.以上都是答案：D19.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，补记的时限是：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C20.下列哪项不属于“病危（重）通知书”必须包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.当前的主要诊断和病情C.患者家属的详细工作单位D.发出通知书的医师签名及时间答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，以下哪些病历资料患者有权查阅、复制？A.门（急）诊病历B.入院记录C.体温单D.医嘱单E.手术同意书F.病理报告G.死亡病例讨论记录答案：A,B,C,D,E,F2.一份完整的入院记录必须包含以下哪些部分？A.主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查（含专科情况）D.辅助检查结果E.初步诊断F.书写医师签名答案：A,B,C,D,E,F3.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是：A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署D.为保护性医疗，某些情况下可暂不告知患者，仅由家属签署E.签署前，医师必须充分告知患者病情、医疗措施、风险、替代方案等答案：B,C,E4.下列哪些情况需要在“病程记录”中做专门记录？A.上级医师查房意见B.疑难、危重病例的讨论C.重要的检查结果及临床意义分析D.患者或家属的告知及反馈E.更改医嘱的理由答案：A,B,C,D,E5.病历书写中，关于时间记录的要求正确的是：A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.采用12小时制记录时间C.采用24小时制记录时间D.日期按“年-月-日”顺序书写E.急诊、抢救等记录应精确到分钟答案：A,C,D,E6.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写，要求包括：A.按疾病的主次顺序排列B.诊断名称应规范，使用ICD编码C.主要诊断是指本次住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病D.并发症和合并症列于其后E.仅写本次入院的新诊断答案：A,C,D7.下列哪些属于病历书写中禁止出现的行为？A.刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹B.拷贝病历导致明显错误C.非执业医师代签执业医师姓名D.病历书写完成后因笔误进行规范修改E.计算机打印病历采用电子签名答案：A,B,C8.手术安全核查记录需由哪些人员共同核查并签名？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房护士E.患者家属代表答案：A,B,C9.关于“死亡记录”的内容，必须包括：A.入院日期、死亡时间（具体到分钟）B.入院情况、入院诊断、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.尸体病理检查结果（如已进行）E.是否同意尸检及家属意见答案：A,B,C10.“疑难病例讨论记录”应记载的内容有：A.讨论日期、地点、参加人员（姓名及专业技术职务）B.主持人、记录人C.患者病情简介D.讨论目的E.发言人具体意见、讨论结论、主持人总结意见答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、______时间、病史陈述者。答案：入院4.主诉是促使患者就诊的______（或）体征（性质）及其持续时间。答案：主要症状5.既往史包括患者既往的______和传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：一般健康状况、疾病史6.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明7.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有执业医师审阅、修改并签名。答案：经治8.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：489.交（接）班记录、转科记录可代替______的病程记录。答案：阶段10.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者11.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，应在术后______小时内完成。答案：2412.出院记录中，入院情况应简要记录患者本次入院的主要症状、体征及______。答案：辅助检查结果13.死亡病例讨论记录应在患者死亡______周内完成。答案：一14.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业15.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：修改16.申请会诊科室应当写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的______和目的。答案：理由17.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到______。答案：分钟18.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：619.医疗机构复制病历时，应当有患者或者其______在场。答案：近亲属20.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于______年。答案：15四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史书写的主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行书写，主要内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况，特别是具有鉴别诊断意义的阴性症状。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。2.简述病程记录中“上级医师查房记录”的书写要点。答案：上级医师查房记录是病程记录的重要组成部分，书写要点包括：①记录查房医师的姓名、专业技术职务。②记录查房医师对患者病情、诊断的分析、鉴别诊断意见。③记录上级医师对当前诊疗方案的意见，包括诊断、治疗、检查等方面的具体指示。④记录上级医师对预后的判断。⑤记录查房医师的指导意见的执行情况。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现对疑难、危重病例的诊断治疗指导作用。3.简述“手术同意书”必须包含的主要内容。答案：手术同意书是重要的医疗文书，必须包含以下主要内容：①术前诊断。②拟行手术名称。③手术指征（即为何需要手术）。④拟行手术方案（包括可能根据术中情况改变术式）。⑤手术中和手术后可能出现的并发症、风险。⑥患者或授权委托人意见。⑦患者或授权委托人签名。⑧医师签名。⑨签署日期。医师必须向患者或家属充分告知上述内容，特别是风险部分，确保其理解后再行签署。4.简述死亡记录的书写内容及要求。答案：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。书写内容包括：①患者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间（应具体到分钟）、住院天数。②入院情况：主要症状、体征、有关实验室及器械检查结果。③诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：入院后病情演变、诊治情况，重点记录死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。④死亡原因。⑤死亡诊断。⑥医师签名。死亡记录应客观、真实、完整，重点突出抢救过程。五、案例分析题/病案书写题（共20分）案例：患者张某某，男，65岁，退休工人。因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”于2026年3月15日上午9时30分由门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入呼吸内科病房。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴活动后喘息，冬春季易发，逐年加重。3天前受凉后咳嗽、咳痰加剧，痰转为黄脓性，量约每日50ml，伴喘息明显，夜间不能平卧，发热，体温最高38.5℃，在家自服“头孢类”药物（具体不详）效果不佳。发病以来，精神、食欲差，大小便正常。既往有“慢性支气管炎”病史20年，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：T38.2℃，P108次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及散在哮鸣音及双肺底湿性啰音。心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。入院后给予抗感染、解痉平喘、化痰等治疗。问题：请根据以上案例，完成以下任务（请直接在答题处写出相应文书内容，无需抄写题目）：1.（5分）为该患者书写规范的主诉。2.（5分）为该患者书写一份“首次病程记录”（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等核心部分）。3.（10分）假设患者于2026年3月20日病情稳定，经治疗后症状明显好转，体温正常，咳嗽咳痰减少，准予出院。请为该患者书写一份“出院记录”的“入院情况”、“诊疗经过”、“出院诊断”及“出院医嘱”部分。答案：1.主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天。2.首次病程记录：病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.主要症状为反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，本次因受凉后加重3天，出现咳黄脓痰、发热、喘息加重、夜间不能平卧。3.既往有长期吸烟史（40年，20支/日，已戒5年）及“慢性支气管炎”病史。4.查体：T38.2℃，P108次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及散在哮鸣音及双肺底湿性啰音。5.门诊初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。拟诊讨论：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史及慢性支气管炎病史。②典型临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息，本次急性加重出现脓痰、发热、呼吸困难加重。③典型体征：肺气肿体征（桶状胸、叩诊过清音），双肺干湿性啰音。④需进一步完善血常规、C反应蛋白、胸部X线或CT、肺功能（稳定期）等检查以明确并评估严重程度。鉴别诊断：①支气管哮喘：常于幼年或青少年期起病，症状多呈发作性，常有过敏史，肺功能支气管舒张试验阳性。本患者老年起病，慢性病程，长期吸烟史，支持COPD。②支气管扩张：常表现为大量脓痰、反复咯血，肺部固定性湿啰音，影像学有特征性改变。本患者暂无大量脓痰及咯血，需影像学检查鉴别。③心力衰竭：也可出现呼吸困难，但多有心脏病史，肺部湿啰音多位于肺底部，可伴心脏扩大、杂音、水肿等。本患者无相关病史及心脏阳性体征，可查BNP等鉴别。诊疗计划：1.完善检查：急查血常规、C反应蛋白、血气分析、心电图。安排胸部X线检查、痰培养+药敏、肝肾功能、电解质等。2.治疗：①抗感染：根据经验选用覆盖常见病原菌的抗生素（如β-内酰胺类/酶抑制剂、呼吸喹诺酮类）。②解痉平喘：静脉或雾化吸入支气管舒张剂（如β2受体激动剂、抗胆碱能药物），必要时可短期使用糖皮质激素。③化痰：应用祛痰药物。④氧疗：根据血气分析结果给予控制性氧疗。⑤对症支持治疗：监测生命体征，维持水电解质平衡。3.向患者及家属告知病情、诊疗计划及风险，签署相关知情同意书。4.密切观察病情变化，及