护理文书书写规范试题及答案

护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中，“及时”的含义是指（）。A.必须在规定时间内完成，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明B.必须在患者入院后24小时内完成首次护理记录C.所有护理记录必须在当班内完成D.必须在患者出院后24小时内完成所有文书归档答案：A2.根据《病历书写基本规范》，体温单上“手术后天数”的记录要求是（）。A.手术当日用红笔记录为“手术”，术后第一天开始记录为“1”，连续记录7天B.手术当日用红笔记录为“术日”，次日开始记录为“术后第1日”，记录至术后第3日C.手术当日用红笔记录为“手术”，次日开始记录为“1”，连续记录14天D.手术当日用红笔记录为“手术”，次日开始记录为“术后1日”，记录至患者出院答案：A3.护理记录单中，患者主诉的记录应（）。A.使用医学术语，精炼概括B.使用引号，原话记录患者的主要症状或要求C.由护士根据观察进行总结性描述D.可以省略，直接记录护理措施答案：B4.关于医嘱的处理，以下哪项是正确的（）。A.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次B.长期备用医嘱（prn）每次执行后需在临时医嘱单上记录一次C.临时备用医嘱（sos）在12小时内有效，过期未执行则失效D.所有医嘱必须由医生直接书写在医嘱单上，护士不得转抄答案：A5.患者入院后，首次护理评估记录应在何时完成（）。A.患者入院后2小时内B.患者入院后4小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内答案：D6.在护理记录中，关于“病情变化及护理措施”的记录，重点应放在（）。A.医生的诊断和治疗方案B.患者的主观感受和客观体征，以及针对性的护理措施和效果C.患者家属的意见和要求D.护理操作的详细步骤答案：B7.书写护理记录时，出现错字应如何更正（）。A.用涂改液覆盖后重新书写B.用刀片刮除后重新书写C.在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，在旁签名并注明修改时间D.重新抄写整页记录答案：C8.对于病危、病重患者，护理记录的频率要求是（）。A.至少每班记录一次B.至少每日记录一次C.根据病情变化随时记录，至少每班记录一次D.至少每4小时记录一次答案：C9.护理记录中使用的计量单位，应（）。A.使用中文单位，如“毫升”、“毫克”B.使用国际通用单位符号，如“ml”、“mg”C.可以混合使用，以书写方便为准D.由各医院自行规定答案：B10.手术清点记录应当在何时完成（）。A.手术开始前B.手术结束后C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后D.手术结束后2小时内答案：C11.下列哪项不属于护理文书书写的基本要求（）。A.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写B.记录者须签全名，字迹清晰可辨C.可以使用简化字和自创缩写D.记录时间具体到分钟答案：C12.体温单底栏的“大便次数”记录，灌肠后的大便应如何记录（）。A.记录为“1/E”B.记录为“0/E”C.若灌肠后解便一次，记录为“1/E”；若灌肠后无大便，记录为“0/E”D.灌肠后的大便次数无需特殊标记答案：C13.患者因抢救无效死亡，护士应书写（）。A.一般护理记录单B.病危（重）患者护理记录单C.死亡护理记录单D.在护理记录单上记录死亡时间及抢救过程答案：D14.关于医嘱执行单的签名，正确的是（）。A.执行医嘱后，由执行护士及时签全名和执行时间B.可以提前签名，待有空时再执行C.同一组液体由多名护士分次执行时，只需最后一名护士签名D.口头医嘱执行后，只需在抢救结束后补记即可，无需在医嘱单上签字答案：A15.护理记录中，对患者神志的描述，不正确的是（）。A.清晰B.嗜睡C.昏睡D.迷糊答案：D16.患者转科时，应由（）书写护理记录。A.转出科室护士B.转入科室护士C.转出科室和转入科室护士均需书写D.由医生书写转科记录答案：C17.以下关于护理文书保管的说法，错误的是（）。A.住院病历由医疗机构负责保管B.患者有权复印其体温单、医嘱单、护理记录等客观病历资料C.发生医疗纠纷时，主观病历资料（如病程记录、会诊意见等）应封存，但护理记录不属于封存范围D.护理文书应随病历一同归档保存答案：C18.在记录患者24小时出入量时，不包括（）。A.饮水量、食物含水量B.输液量、输血量C.尿液、粪便量D.非显性失水（如呼吸、皮肤蒸发）答案：D19.对于“跌倒/坠床风险评估单”，评估时机不包括（）。A.患者入院时B.患者转科时C.患者病情发生变化时D.患者每日晨起时答案：D20.护理记录中，记录时间应具体到分钟，采用（）计时制。A.12小时B.24小时C.根据习惯选择12或24小时D.电子病历系统自动生成，无需关注格式答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况属于护理文书书写中禁止的行为（）。A.篡改、伪造、隐匿护理记录B.主观臆造、虚构不存在的内容C.在记录中批评、指责患者或家属D.使用非正式缩写，如“普食”写成“PS”E.在记录中描述“患者不配合治疗”答案：ABCDE2.护理记录中“客观、真实”原则的具体体现包括（）。A.记录所观察到的患者症状、体征B.记录患者的主诉，使用引号C.记录实际执行的护理措施及时间D.记录对护理措施的反应和效果E.记录护士对患者病情的推测和判断答案：ABCD3.关于体温单的绘制，下列描述正确的有（）。A.体温符号为蓝“×”，脉搏符号为红“●”B.相邻两次体温用蓝线相连，脉搏用红线相连C.物理降温30分钟后测得的体温，用红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连D.脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连，脉搏与心率之间用红笔划线填满E.呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录在呼吸栏内答案：ABCD4.需要书写护理记录单的患者包括（）。A.所有住院患者B.病危、病重患者C.病情发生变化、需要监护的患者D.手术、特殊检查或治疗后的患者E.医嘱要求记录的患者答案：BCDE5.一份完整的入院护理评估单通常包括以下哪些内容（）。A.患者一般资料、入院方式、入院诊断B.生命体征、意识状态、专科情况评估C.自理能力、跌倒/坠床、压疮等风险评估D.心理社会状况、健康知识需求E.护理计划与目标答案：ABCD6.医嘱查对制度要求做到“三查七对”，其中“七对”包括（）。A.对床号、姓名B.对药名、剂量C.对浓度、时间D.对用法、有效期E.对住院号答案：ABCD7.关于护理记录书写中的时间要求，正确的有（）。A.首次护理记录应在患者入院24小时内完成B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.手术护理记录应在手术结束后24小时内完成D.患者出院记录应在患者出院后24小时内完成E.转科记录应由转出科室在患者转出后即刻完成答案：ABD8.下列属于“临时医嘱”的有（）。A.阿司匹林0.1gpostB.测血压q2hC.10%葡萄糖酸钙10mlivstD.吸氧pmE.明晨空腹抽血查肝功能答案：ACE9.护理记录中，对患者皮肤的描述应客观、准确，可使用的描述词有（）。A.完整、无破损B.潮红、苍白、黄染C.干燥、潮湿、多汗D.弹性好、弹性差E.温暖、湿冷答案：ABCDE10.护理文书电子化书写的要求包括（）。A.电子签名与手写签名具有同等法律效力B.系统应设置操作权限和识别标识C.修改电子记录时，系统应自动留存修改痕迹、标记修改时间和修改人信息D.打印出的纸质记录应字迹清晰，符合病历保存要求E.可以使用他人的用户名和密码登录系统进行记录答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.体温单上，体温不升者，于______℃线以下用蓝笔纵向填写______二字。答案：35，不升3.长期医嘱单一般包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、______、______、______、______、医师签名、执行时间、执行护士签名等。答案：起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间4.护理记录应体现护理的连续性，记录频次根据患者情况决定，一般患者至少______记录一次，病危患者至少______记录一次，病情变化时______记录。答案：每日，每班，随时5.患者发生压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应在______上记录，并填写______。答案：护理记录单，压疮报告/评估单6.手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由______、______、______三方共同核对并签名。答案：手术医师，麻醉医师，手术室护士7.出入量记录：入量包括______、______及______；出量包括______、______、______、______、痰液、呕吐物、引流液等。答案：饮水量，食物含水量，输液输血量，尿量，大便量，汗液，出血量（顺序可调）8.护理记录中，患者意识状态的描述，按由轻到重可分为：______、______、______、______、______。答案：清醒，嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的基本原则。答案：护理文书书写应遵循以下基本原则：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（3）按照规定内容书写，并由相应护理人员签名。（4）实习、试用期护理人员书写的文书，须经本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。（5）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的文书的责任。（6）因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（7）病历书写应规范使用医学术语，避免使用自创简称和缩写。2.简述护理记录中“PIO”格式的含义及记录要点。答案：“PIO”是护理记录的一种格式。P（Problem）代表护理问题或诊断，应基于评估提出；I（Intervention）代表护理措施，记录针对护理问题所采取的具体、实际的护理活动；O（Outcome）代表护理结果，记录执行措施后患者的反应及效果评价。记录要点：P应准确，来源于护理评估；I应具体、可操作，体现个体化；O应及时、客观，与P、I相呼应，形成完整的护理循环。3.列出至少5项在体温单底栏需要记录的项目。答案：体温单底栏需要记录的项目包括：大便次数、尿量、出入量、血压、体重、身高、皮肤压疮评估、药物过敏（阳性标记）、其他（如腹围、引流液量等，根据医嘱或病情需要）。注：答出任意5项即可。4.简述执行口头医嘱的规范流程。答案：执行口头医嘱的规范流程为：（1）在抢救或手术等紧急情况下，医生可下达口头医嘱。（2）护士需向医生完整复述医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。（3）执行时需有另一名护士在场核对。（4）抢救结束后，医生应即刻据实补记医嘱。（5）护士在执行口头医嘱后，应及时在抢救记录或相关记录中记录医嘱内容、执行时间及效果，并签名。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.【案例分析】患者张某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:20急诊平车入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院时神志清，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO292%。医嘱：病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通路，急查心电图、心肌酶谱等。问题：请为患者张某书写一份首次护理记录（请按照护理记录书写规范，包含必要项目，时间线合理）。答案：【首次护理记录示例】2023-10-2614:30患者张某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”由急诊平车送入病房。诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院时神志清楚，精神紧张，主诉“胸口压榨样疼痛，持续不缓解”。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO292%。面色苍白，大汗淋漓，四肢末梢稍凉。遵医嘱给予病危护理，绝对卧床休息，鼻导管吸氧5L/min，已连接心电监护示：窦性心动过速，ST段抬高。已在左前臂建立静脉留置针通路一条，穿刺顺利。已抽血送检心肌酶谱、电解质等。已通知医生，并给予心理安慰。指导患者避免用力，保持情绪稳定。已向家属告知病情及注意事项。记录护士：李某某2.【应用题】护士小王在值夜班时（22:00-次日08:00），负责监护一位“脑出血术后”的病危患者。患者夜间病情变化如下：00:30患者出现烦躁，查体：P120次/分，R28次/分，BP170/100mmHg，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。通知值班医生。01:00遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。01:45患者烦躁稍缓解，P105次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，左侧瞳孔同前。03:00患者安静入睡，生命体征平稳。07:00患者神志呈嗜睡状态，可唤醒，生命体征在正常范围。问题：请根据上述病情，为患者书写夜班的护理记录（请体现护理记录的连续性、及时性和PIO格式）。答案：【护理记录示例】2