医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题(附答案)

医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.医疗质量安全核心制度中，要求“首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责”的制度是（）。A.首诊负责制B.三级查房制度C.会诊制度D.危重患者抢救制度2.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.急诊会诊，被邀请科室应当在会诊申请单上签署“急”字样，并在接到会诊通知后（）内到位。A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟4.下列关于手术安全核查制度的说法，错误的是（）。A.手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成B.核查时限是麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前C.无需在《手术安全核查表》上签名D.旨在保障患者安全，防止手术部位、术式及患者错误5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内6.病程记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由（）签名。A.实习医师B.住院医师C.上级医师D.修改人7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时8.死亡病例讨论制度，一般情况下应在患者死亡后（）内完成。A.1天B.3天C.1周D.2周9.对患者病情、诊断、治疗、手术方案、手术风险及应对措施所作的讨论记录，属于（）。A.术前讨论记录B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.查房记录10.下列哪种情况不需要进行“疑难病例讨论”？（）A.住院患者确诊困难B.住院患者疗效不佳C.住院患者病情复杂D.普通感冒患者入院常规治疗11.值班医师交接班时，应（）。A.仅口头交接B.仅书面交接C.床旁交接班，并做好书面记录D.电话交接即可12.手术分级管理的依据主要是（）。A.医师的职称B.手术的难度和风险C.患者的意愿D.医院的经济效益13.医师开具处方时，除特殊情况外，必须注明（）。A.临床诊断B.患者职业C.患者住址D.药品生产厂家14.输血治疗同意书签署后，输血前应进行（）。A.仅ABO血型鉴定B.仅Rh血型鉴定C.血型鉴定、交叉配血及传染病筛查D.仅传染病筛查15.“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能处于（）。A.亚健康状态B.生命危险状态C.慢性病急性发作D.康复期16.新入院患者，主治医师应在（）内查看患者。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.手术记录由（）书写。A.第一助手B.手术者C.麻醉医师D.巡回护士18.下列关于“查对制度”的描述，不正确的是（）。A.开具医嘱时，应查对患者姓名、床号、药名等B.给药前，应查对药名、剂量、浓度、时间、用法C.输血前，应查对血袋有效期、血液质量D.手术患者无需佩戴腕带19.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责（）。A.病历的保存与借阅管理B.仅仅负责病历的书写指导C.仅负责病历的质量控制D.仅负责病历的复印20.住院病历应当在患者出院后（）内归档。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周21.对申请手术的病例，凡属（）者，必须进行术前讨论。A.择期手术B.急诊手术C.所有手术D.一类手术22.下列哪项不是“三级医师查房”的内容？（）A.住院医师查房B.主治医师查房C.主任医师（副主任）医师查房D.护士长查房23.医师在执业活动中享有的权利之一是（）。A.从事医学研究、学术交流B.随意泄露患者隐私C.拒绝诊疗患者D.未经批准进行试验性临床医疗24.特殊检查、特殊治疗同意书是指（）。A.实施手术、输血等同意书B.具有一定创伤性或风险性的检查、治疗同意书C.常规检查同意书D.口服药物同意书25.医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当遵守（）。A.仅遵守诊疗规范B.仅遵守职业道德C.诊疗规范、职业道德，并履行知情同意义务D.仅履行知情同意义务26.病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周27.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并（）。A.签名B.注明日期C.签名及注明日期D.无需签名28.电子病历系统应当设置（）功能。A.仅修改功能B.仅复制功能C.修改、留痕、追溯功能D.随意删除功能29.住院患者死亡，死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时30.下列属于“抗菌药物分级管理制度”中“特殊使用级”抗菌药物的是（）。A.青霉素B.头孢唑林C.万古霉素D.阿莫西林31.医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得（）。A.患者同意B.患者家属同意C.患者或其家属同意D.科室主任同意32.试用期人员开具的处方、病历，应当经（）审核并签名。A.科室主任B.护士长C.注册执业医师D.医务处33.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束（）内完成。A.即时B.12小时C.24小时D.48小时34.抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括（）。A.仅病情变化情况B.仅抢救措施C.病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员意见等D.仅医嘱内容35.医疗机构开展限制性医疗技术，必须向（）备案。A.卫生行政部门B.工商部门C.医保部门D.药监部门36.转科记录，是由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时37.下列关于“信息安全管理制度”的说法，错误的是（）。A.保护患者隐私B.防止病历信息泄露C.可以随意在社交媒体发布患者病例D.建立信息系统使用权限管理38.住院医师日常查房，要求对（）患者重点查看。A.所有B.仅危重C.仅术后D.仅新入院39.手术同意书必须由（）签署。A.手术医师B.麻醉医师C.患者本人或其授权委托人D.护士长40.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.随意、灵活C.仅追求速度D.仅为了应付检查二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗质量安全核心制度包括（）。A.首诊负责制B.三级查房制度C.病历管理制度D.危急值报告制度E.信息安全管理制度2.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.红色墨水（仅限特定情况）E.铅笔3.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗E.常规静脉输液4.三级查房制度中，副主任医师以上医师查房内容包括（）。A.解决疑难问题B.审查诊疗计划C.纠正下级医师错误D.听取护士汇报E.决定患者出院5.出现下列哪些情况时，医疗机构应当启动“危急值”报告流程？（）A.血钾低于2.5mmol/LB.血糖高于33.3mmol/LC.血压轻微波动D.血气分析pH<7.0E.体温37.5℃6.手术安全核查的三个时机是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时E.术前一天7.病历借阅管理中，下列哪些行为是被禁止的？（）A.涂改病历B.伪造病历C.隐匿病历D.抢夺病历E.正常复印8.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.随机医嘱9.值班与交接班制度要求做到（）。A.书写交接班记录B.床旁交接C.重点患者重点交接D.物品药品交接E.可以私自顶替值班10.术前讨论记录的内容包括（）。A.术前诊断B.手术指征C.手术方案D.可能的并发症及应对措施E.麻醉方式11.医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私包括（）。A.公开患者病情B.传播患者个人信息C.未经同意将患者照片用于宣传D.正常医疗会诊讨论E.教学示教（隐去隐私信息）12.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.死亡原因B.诊断是否正确C.治疗是否得当D.应吸取的经验教训E.患者家属意见13.抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性等因素，分为（）。A.非限制使用级B.限制使用级C.特殊使用级D.禁止使用级E.试验级14.会诊制度中，会诊申请单应明确填写（）。A.患者病情摘要B.会诊目的C.邀请科室D.申请医师签名E.患者住院费用15.下列关于病历修改的描述，正确的有（）。A.实习医务人员书写的病历，需经本院注册医师审阅修改B.修改时应当使用双横线划在错字上C.修改后应注明修改日期、修改人员签名D.保持原记录清晰可辨E.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹16.下列哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.体温单17.医师在执业活动中应履行下列义务（）。A.遵守法律、法规B.恪守职业道德C.尽职尽责为患者服务D.尊重患者隐私E.宣传卫生保健知识18.门诊病历应当记录的内容包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史E.诊疗意见19.发生医疗事故争议时，依照《医疗事故处理条例》规定，医患双方可以（）。A.共同封存与争议有关的病历资料B.由一方私自封存病历C.实事求是地书写病历D.涂改病历以掩盖事实E.销毁相关记录20.限制性医疗技术是指（）。A.技术难度大B.风险高C.需要卫生行政部门严格管理D.常规小手术E.常规静脉注射三、判断题（共20题，每题1分）1.首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，不仅包括接诊，还包括转诊、转科等后续事宜。（）2.实习生、试用期医务人员可以独立在执业医师指导下书写病历，但不需要审阅签名。（）3.急危重患者抢救时，可以先口头下达医嘱，护士需复诵一遍，抢救结束后补记医嘱。（）4.手术安全核查只需要麻醉医师和手术医师参与，护士不需要参与。（）5.病程记录不需要体现“知情同意”的内容，只要有单独的同意书即可。（）6.危急值报告可以仅通知护士，不需要通知医师。（）7.三级查房中，主任医师查房每周至少1次。（）8.输血病历中，必须要有输血前九项检查结果的记录。（）9.医疗机构可以为了科研目的，未经患者同意使用其病历资料，只要隐去姓名即可。（）10.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。（）11.手术分级管理制度是为了保障手术安全，根据手术风险和难度将手术分为四级。（）12.医师开具处方后，药师发现用药不适宜时，应当拒绝调剂。（）13.电子病历系统应当设置医务人员登录、操作的权限管理，确保信息安全。（）14.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。（）15.医疗机构复印病历资料时，可以收取工本费，但不得违规收费。（）16.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（）17.会诊医师在会诊结束后，不需要书写会诊记录，只需口头告知即可。（）18.值班医师在夜间值班时，可以擅自离岗回家休息，只要电话保持畅通即可。（）19.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）20.医疗机构应当建立病历质量评价与反馈机制，定期通报病历质量情况。（）四、填空题（共20空，每空1分）1.医疗质量安全核心制度共有____项，是确保医疗质量与患者安全的根本制度。2.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。3.抢救记录是指抢救结束后____小时内据实补记的记录。4.手术记录应当在术后____小时内完成。5.三级医师查房制度中，主治医师查房至少每日____次。6.对病情稳定的患者，主治医师日常查房至少____天一次。7.输血治疗过程中，输血起始前、输血结束时，必须对患者的____和____进行双人核对。8.医疗机构应当建立“危急值”报告制度，当检验结果达到“危急值”标准时，检验人员必须立即报告____。9.手术安全核查的“三步”核查法中，第二步核查是在____开始前。10.病历书写应当客观、真实、准确、____、完整、规范。11.住院病历内容包括____、病程记录、同意书、辅助检查报告等。12.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后____小时内据实补记。13.抗菌药物临床应用应当遵循____、安全、有效、经济的原则。14.医疗机构开展新技术新项目，必须经过____审核批准。15.医疗机构应当限制医务人员接触超出其____范围的病历资料。16.死亡病例讨论，由____主持，全科人员参加。17.手术分级管理制度中，____级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。18.知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其____签署。19.疑难病例讨论记录内容必须包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、____等。20.医疗机构应当对病历书写实行____管理，定期进行质量评价。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述“首诊负责制”的主要内容。2.简述“三级查房制度”中各级医师查房的主要职责。3.简述“危急值报告制度”的处理流程。4.简述病历书写中“出现错字”时的修改规范。5.简述“手术安全核查制度”中“手术开始前”的核查内容。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊首诊医师李四诊断为“急性心肌梗死”，立即给予吸氧、心电监护，并开具医嘱“急查心肌酶谱、肌钙蛋白”，同时联系心内科会诊。心内科医师王五在接到通知后15分钟到达，建议立即行急诊PCI术。术前，李四医师与患者家属签署了手术同意书和知情同意书。手术顺利，术后患者转入CCU。问题：(1)请结合核心制度，评价首诊医师李四的处理是否规范？为什么？(2)心内科医师王五的会诊时限是否符合要求？(3)手术前需要完成哪些关键的核心制度流程？2.案例二：患者李四，女，30岁，因“腹痛待查”入院。入院后由住院医师赵六接诊，赵六在患者入院后6小时内完成了入院记录和首次病程记录。第三天，患者病情加重，出现感染性休克迹象。主治医师孙七组织了抢救，并在抢救结束后立即补记了抢救记录。第七天，患者因多器官功能衰竭死亡。科主任周八在患者死亡后第二天组织了全科进行了死亡病例讨论。问题：(1)住院医师赵六完成入院记录的时间是否符合规定？首次病程记录时间呢？(2)抢救记录的补记时限有何规定？孙七医师的行为是否符合？(3)死亡病例讨论制度要求在什么时间内完成？周八主任的组织时间是否合规？(4)针对该患者的病情变化，科室还应启动哪些核心制度？参考答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.C5.B6.D7.C8.C9.A10.D11.C12.B13.A14.C15.B16.C17.B18.D19.A20.C21.C22.D23.A24.B25.C26.C27.C28.C29.C30.C31.C32.C33.A34.C35.A36.C37.C38.A39.C40.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABD6.ABC7.ABCD8.AB9.ABCD10.ABCDE11.ABC12.ABCD13.ABC14.ABCD15.ABCD16.ABCDE17.ABCDE18.ABCDE19.AC20.ABC三、判断题1.√2.×（实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。）3.√4.×（手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成。）5.×（病程记录中应当包含知情同意的过程记录。）6.×（危急值报告必须通知临床医师，并做好记录。）7.√8.√9.×（用于科研目的使用病历资料，需经医疗机构伦理委员会批准及患者知情同意。）10.×（死亡记录需详细记录抢救经过、死亡原因等。）11.√12.√13.√14.√15.√16.√17.×（会诊医师必须书写会诊记录。）18.×（值班医师不得擅自离岗。）19.√20.√四、填空题1.182.83.64.245.16.27.姓名、床号（或血型）8.临床医师9.手术（或切皮）10.及时11.住院病历首页（或入院记录）12.613.分级14.医学伦理委员会（或医疗技术管理委员会）15.权限16.科主任17.三（或四）18.法定代理人19.讨论意见（或具体讨论内容）20.质量（或全程）五、简答题1.简述“首诊负责制”的主要内容。答：首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为连续性。非本医疗机构诊疗范围内的疾病，应告知患者并转诊；危重患者应先行抢救并稳定生命体征，再办理转院手续。涉及多科室协作时，首诊医师应主动协调。2.简述“三级查房制度”中各级医师查房的主要职责。答：(1)住院医师：对所管患者每日至少查房2次，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及手术患者，书写上级医师查房记录。(2)主治医师：每日查房至少1次，对疑难、危重患者重点检查，审查住院医师医嘱，提出诊疗意见，修改病历。(3)主任医师（副主任医师）：每周至少查房1-2次，解决疑难复杂问题，审查重大诊疗决策，指导教学科研。3.简述“危急值报告制度”的处理流程。答：检验科等医技科室发现危急值后，应立即确认检验仪器和质控无误，复核标本。确认无误后，立即电话通知临床科室，告知检验结果、患者信息及报告者身份。临床科室接听人员（医师或护士）应复