临床泌尿外科技术操作规范

2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。3.包皮过长反复发生包皮炎症者。【禁忌症】【术前准备】【操作流程】以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。10.包扎将一条络合碘纱布环绕包皮切口处，用缝线缝合纱布固定包扎。1.麻醉药品的用量不宜过多。对于小儿包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。【术后处理】2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。【准备工作】2.术前准备：(1)三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检；(2)术前1日流质饮食，补液1000～1500ml,下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻(3)术日晨禁饮食3.根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。5.适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4cm刻度处。女性6.击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除1.荷包缝合应于齿线上至少2CM,距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤【术后处理】4.宜适当给予预防性抗菌药物。5.麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。1.患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。3.在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前4.按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4-5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检【注意事项】1.前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁2.按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。3.按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。【禁忌症】1.已有远处转移的膀胱癌。1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。连续硬膜外麻醉或全麻。【手术步骤】3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将骼总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结(骼血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结)8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。【术后处理】1.术后病人放肛管(放在肛门以上9～11cm),保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。【术后并发症及其防治】腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等),方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%,随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、3.肾功能不良输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。【准备工作】1.备血600ml;2.泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。【操作流程】(一)肾盂、肾分别切开取石术6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多(或作褥式缝合2～3针),然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。(二)肾盂、肾联合切开取石术1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳(或心耳钳)【注意事项】2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。【术后处理】1.卧床5～7日。2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。【禁忌症】【操作流程】止血钳夹起背侧缘正中部位(两钳相距0.2cm)。分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。9.缝合用无损伤缝线先在环形切口的背、腹、左、右处以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。【术后处理】2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。【禁忌症】2.术前准备：(1)三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检；(2)术前1日流质饮食，补液1000～1500ml,下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻(3)术日晨禁饮食【操作流程】2.用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。若脱垂的痔组3.根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。4.旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导人并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧5.适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4cm刻度处。女性6.击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除【注意事项】1.荷包缝合应于齿线上至少2CM,距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤【术后处理】4.宜适当给予预防性抗菌药物。5.麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。【禁忌症】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【准备工作】患者排空大小便。1.患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。3.在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前4.按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4-5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道1.前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩。2.按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。3.按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败【适应证】【禁忌症】1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。【麻醉】【手术步骤】2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除(因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短)。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。【术后处理】腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等),方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%,随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、4.钾的损失输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：因而产生多尿和低钾。二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠(一)肾盂、肾分别切开取石术血运，减少术中失血(阻断时间不应超过30分钟)。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多(或作褥式缝合2～3针),然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。(二)肾盂、肾联合切开取石术1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳(或心耳钳)【注意事项】【术后处理】【适应症】:经尿道膀胱碎石术，最好选择尿道无梗阻、膀胱无憩室，结石在4-5CM【.禁忌症】1)坚硬难粉碎的或很大的结石，以耻骨上膀胱取石为宜；异必须开放手术取出。2)膀胱有急性炎症者，待治愈后方可碎石。【术前准备】1)摄腹部平片及静脉尿路造影，了解全尿路的情况。2)行膀胱镜检查，【操作流程】:截石位，将碎石钳的虎钳爪在闭合状态下入膀胱后，膀胱后灌注冲洗液150ml,灌入过少，取石钳易夹住膀胱粘膜；过多，内，然后转动碎石器180,使虎口向上，再用力夹，收紧虎钳夹进行碎石，如此反复多次，直至将结石碎成小碎片，至认为可从镜鞘【.注意事项】1)液电碎石可发生膀胱穿孔。预防措施是电极头不能用力抵触结石，以免结石滑滚，电极头触及并击伤膀胱。2)告诉病人切勿突然加大腹压。病人若欲突然深呼吸、咳嗽、打喷嚏，应立即告诉医生，停止操作。3)较大的石头及形状不规则的石头，不的膀胱腔内B超和MRI,更能判断肿瘤的基底大小及浸润深度。取组织活检确定级别。这些【术前准备】:了解有无器质性心脏病：如冠状动脉、瓣膜的病变以及肾脏疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。术前必须了解。查凝血功能是否异常。2)术前备血，3)术前5天停用【操作流程】:截石位，以大号金属探子探查尿道，然后插入F24号膀胱镜，【注意事项】:膀胱癌电切术后，特别是浸润性癌切除后，切除膀胱区壁薄弱，因此术后需按切除范围，持续膀胱引流3-7天。保证引流通畅使膀胱处于收缩状态，有助于止血【适应症】症状明显，前列腺增大，尿流细，排尿困难。列腺大小备血。术前5天停用抗凝剂及血管扩张剂，向病人家属谈清可能发生的并发症及术【操作流程】:1、连硬外麻醉满意后，患者取截石位，常规消毒下腹部、会阴部手术后，冲洗出切碎的前列腺组织，取出电切镜，置18Fr双腔气囊导尿管，气囊注水20ml,【注意事项】:1)尿道外口系拴之纱布应在术后2-3小时内送解，以防长时间牵引压迫外扩约肌，引起尿失禁。2)术后要求病人经常繁身，四肢稍作活动，以防下肢静脉血栓【禁忌症】T3期以上的膀胱移行细胞癌及膀胱鳞状细胞癌部适于膀胱部分切除术。慢性肺部疾病。术前必须了解。查凝血功能是否异常。2)术前备血300-600ML,3)术前5【操作流程】]2.术前留置导尿管，注以生理盐水200～300ml填充膀胱，并用钳夹住导尿管，如系膀胱恶性肿瘤，则注入蒸馏水100ml内含噻哌60mg.3.切口耻骨上正中切口。.切开膀胱用纱布推开腹膜后，将膀胱壁四角用44切除病变用高频高刀或手术剪在距肿瘤边缘2cm处，将以肿瘤为核心的膀胱壁作部分切除.粘连的腹膜一并切除。如果肿瘤位于输尿管口，应将输尿管口内层缝线缝合粘膜下肌层，不得穿过粘膜层；外层用4-0号丝线间断缝合肌层6冲洗膀胱切口可用生理盐水300ml加氮芥6mg或用蒸馏水冲洗5分钟后即切除不易彻底。2)由于肿瘤周围2CM内的黏膜常有原位癌及非典型增生等病变存在，故膀够的切除范围。3)膀胱缝合前，必须仔细检查并缝扎所有膀胱壁的出血点，保证止血完善。4)膀胱缝合前，必须用抗癌药物或蒸馏水彻底冲洗并浸泡手术野，以防脱落的癌细胞种植生长。5)膀胱缝合后需造口管注入生理盐水200ML,观察缝合处有无渗漏，以保证缝合严【适应症】:1)肾脏严重碎裂伤，尤其是贯通性火器伤，大量出血无法控制者。2)严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。3)肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。4)肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补和吻合者。5)肾脏损伤后感染、坏死及继发性大出血者。5)肾损伤的晚期并发症，如肾盂输尿管狭窄及肾积水并发顽固肾盂肾2.切口选择切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异，见肾手术显露途极和前面，最后沿输尿管上段分离至肾门，将其与肾蒂分离.球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎近心端结扎一道，取下一钳，再在结扎处远端作一次缝扎.残余病变组织。放置香烟引流，从切口的上、中段交界处引出[图1(5)].然后，1.排尿困难引起的尿潴留(如前列腺增生、麻醉术后);3.诊断性如需要记录尿量；4.用于治疗如膀胱肿瘤行膀胱内药物灌注。{禁忌症}:1.严重的泌尿系感染；2.尿道狭窄。{准备工作}:器械准备：导尿包10ML注射器、生理盐水、一次性中约20-22CM,见尿液流出，再插入2CM,如需要留取尿2.尿道成形手术，需要暂时性尿流{禁忌症}:严重全身疾病不能耐受手术者。1.器械准备缝合包膀胱穿刺套管针；2.膀胱容量过小`,膀胱不能充盈，无法进行满意的观察；1.膀胱尿道镜检查是一种侵入性的检查，可能对病人造成一定的痛3.检查前应简要了解患者病史，以便检查时抓住重点，有针对性的4.膀胱镜检查时除了注意观察膀胱尿道内的情况以外，还应注意了1.结石较大(直径大于0.8CM)经药物治疗无效者，结石位置无改变4..同时有双侧输尿管结石或一侧输尿管结石一侧肾结石引起无尿{禁忌症}:严重的全身疾病不能耐受手术者。入游离，达到输尿管部位。游离输尿管，尽量少损伤输尿管外层筋探查远侧管腔，注意有无残余结石、息肉及其它病变存在。用F8号{适应症}:肾外型肾盂结石或易从肾盂切口钳取的肾盂肾盏结石6.如有结石残留、出血或感染存在时，可行肾盂造口术或置双J管行7.肾盂旁留置橡引流管一根。逐渐关闭切口。形体外震波碎石者可由经皮肾镜直接取出。大于此的结术前要拍腹平片、静脉尿路造影、CT、超声检查，了解结石(1)小于1.2cm的肾盂结石，在12肋下，经肾脏中、下(2)上盏结石可经12肋上缘直接穿刺进入含结石的上盏(4)输尿管上段结石，可经肾中部后外侧穿刺建立肾通清。术后常规置肾造瘘管引流尿液。术后2-3天尿液转清则可试夹造瘘管观察24小时，如病人无任何不适，即可拔除肾造瘘管。常规应用抗生素。对于残留结石，应尽量设法取出，必要时再用2、肾盂内各种病变，如肾盂肿瘤、肾乳突坏死、肾盂粘膜白斑病、囊性肾盂肾炎等可用肾镜检查、做病检或必要的治(一)、绝对禁忌证6、同侧上尿路因患移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电8、病人极度肥胖，从腰部到肾脏超过20CM。(二)、相对禁忌证1、选择合适病人，讲明手术方法及危险性，并做好各项常规2、做静脉泌尿系造影或肾盂输尿管逆行造影，了解核实结石4、行血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能化验检1、肾镜检查常需在X线荧光透视下进行。采用肾区腹侧垫高完全俯卧位或患侧垫高30度俯侧斜位，可在硬膜外麻醉下3、在导丝引导下以肾盂输尿管连接部为标志，顺序行肾盏及[适应症](1)静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂、输尿管有充盈缺(2)各种X线检查未见异常，膀胱镜检正常，但尿瘤细胞其它治疗方法疗效不佳者。ESWL治疗后形成输尿管石(4)肾盂、输尿管内表浅肿瘤、原位癌或息肉取活检或电(5)上尿路出血的电凝止血。[禁忌症](1)严重的心肺功能不全。(2)未经控制的急性泌尿系统感染患者。(3)膀胱挛缩，容量过小。(4)前列腺过度增生或尿道狭窄不能放入输尿管镜。(5)下肢关节病变无法行膀胱截石体位的患者。(6)因盆腔手术、外伤、放疗等原因使输尿管来重狭窄、[准备工作]2、应做尿路的静脉造影检查、必要时行逆行造影检查，斜位拍片4、术前需向病人及家属交待输尿管肾镜检查或治石篮及5F电极。切除镜鞘为F11.5,尖端绝缘，可通过电切环。可用前视5度的观察镜，也可更换70度镜观察肾盂。3、麻醉与体位行输尿管肾镜操作时可选用全麻、硬膜4、扩张输尿管口和壁段输尿管输尿管口和壁段输尿管是输尿管是输尿管理工作最狭窄部分，扩张成功与否，直接关(1)金属橄榄头扩张法通过膀胱镜先将导丝插入输尿管内，有结石者，导丝应越过结石，将9F橄榄头扩张器穿尿管口，调节方向，使膀胱镜、扩张器及壁段输尿管成一直线后，将法，沿导丝放入大一号的扩张器直到15F。(2)气囊式扩张器通过膀胱镜将导丝插入输尿管内，再将气囊导管沿导丝插入输尿管口，气囊扩张可达12F或1