心衰患者护理查房

心力衰竭护理查房NURSINGROUNDINGOFHEARTFAILURECONTENTS目录病例汇报12护理诊断与护理措施3出院护理指导4心力衰竭相关知识01病例汇报病史患者自诉2周前“感冒”后出现胸闷不适，服用中药治疗（具体不详）后上述症状缓解，近3天来患者无明显诱因出现胸闷症状加重，伴下肢水肿、食欲不振，咳嗽，咳痰，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。患者为求诊治来我院就诊，实验室检查：血常规：WBC10.29*109/L，中性粒细胞89.5%。BNP1098pg/ML。心肌酶谱：肌钙蛋白0.221ug/l，肌红蛋白702.3ug/L，CK-MB18.1ug/L。辅助检查心电图:心房颤动、完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞、T波改变。房颤心电图特征：P波消失，为f波取代

心率350-600次/分QRS波群间距不等病史入院查体：生命体征：T36.7℃，P92次/分，R21次/分，BP168/92mmHg颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（-），双飞呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率111次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及确切病理性杂音。入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死心力衰竭房颤抢救记录入院后患者出现心累、呼吸困难、大汗、端坐呼吸，查体，BP192/132mmHg，双肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音及湿啰音立即行床旁抢救，稽查血气，BNP、肾功能、电解质，告知家属病情，报病重治疗上给予：乙酰毛花苷0.4mg静推硝酸甘油20mg持续静脉泵入甲强龙40mg静脉滴注速尿40mg并予保留导尿，面罩呼吸，无尿液，抢救后患者病情缓解02心力衰竭相关知识心力衰竭定义心力衰竭（heartfailure，HF）是一种临床综合征各种心脏疾病引起的心脏结构、功能异常，心脏收缩和/或舒张功能受损，泵血减少，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征病因1．心肌舒缩功能减弱心脏老化，顺应性降低缺血性心脏病，心肌炎，原发性心肌病、结缔组织疾病的心肌损害，代谢性心肌病（DM、心肌淀粉样变）2．心肌负荷过度（1）压力（后）负荷过度：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚梗阻型心肌病、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾患、二尖瓣狭窄和血液粘稠度增加（2）容量（前）负荷过度：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、左右心分流性先心、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、慢性贫血心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因3．心律失常

1．感染：最常见，尤呼吸道感染2．过度劳累与情绪激动4．电解质紊乱与酸碱平衡失调6．失血与贫血7．输血输液过多过快8．某些抑制心肌收缩的药物9．原有心脏病变加重或伴发其他疾病10．麻醉与手术5．妊娠与分娩

诱因临床类型实用文档1.

发展速度

分为急性和慢性2.发生部位分为左心、右心和全心衰竭3.发生机制可分为收缩性和舒张性4.心排血量可分为高排血量型和低排血量型临床表现根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低右心衰竭：体循环淤血全心衰竭：体循环淤血、心排血量降低，当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。左心衰竭实用文档1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难：劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力发绀等。心脏增大奔马律肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和干罗音部分病人有交替脉原有心脏病的体征主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。体征症状右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：烦闷不适，纳差，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。充血性肝肿大和压痛水肿、胸水和腹水 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音颈静脉充盈或怒张下肢水肿肝肿大与压痛实用文档1.X线检查:心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状2.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其LVEF，测定心脏结构与心脏功能。3.心电图4.放射性核素和磁共振显像5.创伤性血液动力学检查辅助检查实验室检查实用文档脑利钠肽（BNP>100pg/ml）即可诊断心功能不全。血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别原有基础心脏病的证据：高血压、冠心病、心肌病等有无诱因：感染是最常见诱因临床表现（症状与体征）：呼吸困难、乏力、端坐呼吸、水肿等辅助检查：心电图、X线、超声心动图、BNP诊断心功能分级（FunctionalClassification）实用文档美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。治疗目标改善症状，提高生活质量延缓和防止心肌重塑的发展，降低心衰的病死率和住院率心肾模式－循环模式－神经内分泌模式综合治疗：病因治疗、一般治疗、调节心衰代偿机制，拮抗神经体液因子的过度激活治疗方式控制高血压：血压目标值控制糖尿病积极治疗冠心病去除诱因病因治疗休息观察出入量、体重变化控制水、盐摄入纠正酸碱失衡和电解质紊乱加强营养支持一般治疗药物治疗分类肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药：ACEI药、ARB药、ARNI药、抗醛固酮药0102利尿药受体阻断药正性肌力药：强心苷类药非苷类正性肌力药（儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药）扩血管药钙增敏药及钙通道阻滞药03040506老年心力衰竭的治疗特点老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点：让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上活动。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。在使用利尿剂的同时，对钠、水的限制不必太严格。镇静剂和吗啡的剂量为常规剂量的1/2～1/3，伴有慢性肺部疾病者应慎用。洋地黄类的剂量应比常规剂量小。利尿剂尽量用口服制剂，联合使用排钾和保钾利尿剂，小剂量开始，缓慢利尿。出现利尿剂抵抗或顽固性心衰时，可静脉给予利尿剂或与多巴胺合用。使用血管扩张剂应密切注意血压变化。03护理诊断与护理措施护理评估Braden压疮因素评分：19分跌倒坠床危险因素评分：3分Barthel生活自理能力评分：65分疼痛评分：0分导管评分：2分营养风险筛查评分：1分VTE风险评分：3分中危进行VTE健康宣教一般护理措施实用文档绝对卧床休息、保暖、持续心电监护严密观察患者神志、血压、心率、心律、SPO2、呼吸频率、节律和深度动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况行深静脉穿剌，监测CVP，根据CVP测量决定输液量，调整、控制输液速度记录24小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。体位患者入院后出现极度呼吸困难必须予以半坐卧位（端坐呼吸），双足下垂可四肢轮扎止血带,每侧20分钟，以减少静脉回流，减低心脏负荷，改善肺通气。治疗后患者可平卧呼吸纠正低氧血症实用文档给予高流量、高浓度氧气吸入，6～8L/min，将氧气通过５０％浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸，至少维持PaO2>70mmHg，或SaO2>90%。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。血管扩张剂使用实用文档静脉泵入硝酸甘油，该药起效快，动、静脉均扩张水溶液遇光不稳定，使用时必须新鲜配制，严密避光，速度为10滴/min注射过程应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在90/60mmHg以上如果患者血压升高，应使血压控制在140/90mmHg以下为好超过6h后应重新配制使用。毛花甙使用实用文档抢救时排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。毛花甙注射液0.4mg加生理盐水20ml缓慢静脉注射，推注时间不应少于5min心衰时心率可达140～160次/min，心衰控制后心率逐渐降低。同时注意观察有无洋地黄中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意.黄叶夹竹桃洋地黄苷元:甾核和不饱合内酯环结合而成，是强心苷的基本结构，是其具有强心作用所必需的结构。强心苷（cardiacglycosides）是一类具有强心作用的苷类化合物。可供使用的制剂有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毛花苷丙（cedilanid）和毒毛花苷K（strophanthinK）。临床常用的为地高辛。强心苷

苷元

糖利尿剂使用实用文档利尿药能减少血容量和减轻心脏前负荷抢救时予40mg静脉注射。使用后应观察利尿效果和不良反应，准确记录尿量，一般用药后1～2小时排300ml以上尿量，心衰症状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。激素、茶碱的使用实用文档甲强龙、地塞米松等激素加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和／或室性心动过速。故应慎用。镇静剂使用实用文档若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等禁忌证可按医嘱给予吗啡注射液5mg加入生理盐水10ml缓慢静脉推注，推注时间不应少于10分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制。心理护理实用文档急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。护理措施护理措施：评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划。饮食护理：①指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食②多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）③少量多餐，戒烟酒④创造清洁、舒适的进餐环境⑤给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，食欲下降、摄入不足有关护理措施护理措施：评估引起感染的危险因素；密切观察生命体征，术后3天每天测体温四次；保持病室安静整洁，减少家属陪伴，限制探视；定时翻身、拍背，避免感冒，预防肺部感染；切口有渗血、渗液时，及时报告医生，更换敷料；枕下铺一次性护理床单，每日更换。严格遵守无菌技术操作及手卫生制度，妥善固定引流管，保持引流通畅。观察引流液的量、颜色等，如有异常及时报告医生。潜在并发症：感染的风险护理措施①老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。

②肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。

③使用镇静剂病人，自身活动减少

④身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。

⑤神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。发生压疮的危险人群潜在并发症：压疮的风险⑥水肿病人，增加了对持重部位的压力。

⑦石膏固定病人，翻身、活动受限。

⑧大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。

⑨发热病人，体温升高可致排汗增多。

护理措施目前国际上常用的评分方法有Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表总分6—23分，15—18低危，13—14中危，≤12分高危＜9分极高危≤12分高危患者，填写《压疮高危风险申报单》病情平稳每周评估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。护理措施勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换营养好压疮的预防-六勤一好措施：除颤仪及抢救设备处于备用状态建立静脉留置通道。保证输液通畅，确保急救药品及时、准确输入体内；密切观察病情变化，Q1/2H巡视病房，注意倾听患者主诉，留陪护一人，加强看护；嘱患者绝对卧床休息，协助患者完成基础生活护理；遵医嘱按时给药，送药到手，看药入口；积极完善相关检查，如定期复查心电、心脏超声。及时向患者家属交待病情潜在并发症：猝死的可能护理措施

管道滑脱危险度可分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。多条管道按危险度累加分值。

Ⅰ度：评分<8分，有发生管道滑脱的可能

Ⅱ度：评分8～12分，容易发生管道滑脱

Ⅲ度：评分>12分，随时会发生管道滑脱

评估时机：入院时、转入时、置管后、手术后有留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情进行评估直至拔管；病情发生变化或导管数量发生增加时随时评估；管道滑脱危险Ⅲ度：每日进行导管滑脱危险度评估，并记录于护理记录单病情观察栏内。护理措施潜在并发症：管道脱落的风险护理措施：管道滑脱危险度Ⅰ度：做好管道标识，

妥善固定，保持通畅，加强宣教。管道滑脱危险度Ⅱ度、Ⅲ度：在上述措施的基础上，加强巡视，床边交接，躁动病人做好谵妄评估，根据病情给予镇静和(或)保护性约束，加强病人及家属宣教。护理措施潜在并发症：管道脱落的风险护理措施跌倒：是指患者不能控制的非故意的倒地或倒在其他较低平面上，意识不清、躁动不安、癫痫发作、不配合治疗的患者容易发生坠床。5%-15%的跌倒会造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害。潜在并发症：跌倒的风险1.患者跌倒/坠床的危险因素包括：身体虚弱，意识障碍，步态不稳，有跌倒/坠床史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性低血压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒/坠床危险因素评估内容还包括年龄≥65岁，视力障碍，有无家人陪伴等）。2.入院评估：及时准确的评估是预防跌/倒坠床的重要手段。患者入院或转入24小时内由责任护士对其入院评估的同时进行跌倒/坠床风险评估，以确定是否为高