2026年医保DIP相关知识培训单选测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训单选测试题及答案1.按照我国当前基本医疗保险DIP支付方式改革的官方定义，DIP的标准中文全称为下列哪一项（）A.疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.病种点数分组付费D.按疾病分值分组付费2.根据国家医保局DIP支付方式改革扩面提质工作要求，2026年统筹地区范围内，职工医保和居民医保符合条件的住院费用纳入DIP支付范围的占比最低要求为（）A.60%以上B.70%以上C.80%以上D.90%以上3.DIP付费体系的核心特征是区域总额预算管理，下列关于DIP总额预算分配方式的描述，正确的是（）A.预先给每个医疗机构核定年度固定医保支出总额，超支不补结余留用B.整个统筹地区设定年度医保住院统筹总预算，年终按照各医疗机构实际获得点数占比分配总额C.按病种分组设定每组最高支付限额，总额超支全部由医疗机构分担D.统筹区域总额预算，预先按季度给医疗机构拨付平均额度，年终不调整差额4.DIP病种分组的核心依据是下列哪一项组合（）A.主要诊断+主要手术/操作B.主要诊断+全部合并症并发症C.主要治疗方式+出院科室D.资源消耗水平+疾病严重程度5.某统筹地区2026年度DIP总分值为100万点，年度核定医保住院统筹总预算为10亿元，不考虑系数调整因素，该地区年度基础点值为（）A.100元/点B.1000元/点C.10000元/点D.10元/点6.DIP支付体系中设置有辅助目录，关于辅助目录的作用，下列说法正确的是（）A.辅助目录主要用于调整病种的分组结果，改变原有分组归属B.辅助目录用于校正异常病例的病种分值，不改变原分组结果C.辅助目录仅用于特殊病例的除外结算，不参与任何分值计算D.辅助目录是针对罕见病设置的单独分组目录，仅用于罕见病结算7.根据国家DIP付费技术规范及2025年提质增效要求，下列哪类病例不属于DIP结算的除外管理病例（）A.住院天数超过30天的超长住院病例B.医疗费用超过本统筹地区同病种平均费用5倍以上的超高费用病例C.罕见病、新发突发传染病特殊管理病例D.基层医疗机构收治的普通社区获得性肺炎病例8.DIP体系中，病种分值的本质是反映以下哪一项内容（）A.不同病种疾病的严重程度B.不同病种治疗的平均医保资源消耗水平C.不同病种治疗的技术难度D.不同病种在统筹地区的发病率9.参保患者住院期间使用乙类药品、乙类诊疗项目发生的费用，按照医保政策规定需要个人先行自付的部分，在DIP统筹基金结算中，正确的处理方式是（）A.全额纳入DIP病种总费用，全部由统筹基金按DIP标准支付，个人不需要支付B.不纳入DIP统筹结算的总费用核算基数，该部分费用由患者按规定直接支付，剩余符合医保规定的部分纳入DIP总费用核算C.全部不纳入DIP结算，全额由个人支付D.50%纳入DIP总费用，50%由个人支付10.某三级定点医院收治一例急性阑尾炎病例，主诊断正确，行腹腔镜下阑尾切除术，对应DIP病种分值为100点，该统筹地区2026年度点值为1200元/点，不考虑机构系数和其他调整因素，该病列的统筹基金应付基础费用为（）A.12000元B.1200元C.10000元D.6000元11.DIP付费规则中，“结余留用、超支分担”机制的正确含义是（）A.医疗机构年度实际发生的统筹基金总额低于按点数计算应得总额的，结余全部留用，高于部分全部自行承担B.年度实际统筹支出低于按点数核算应得总额的，结余全部或大部分留用给医疗机构；高于应得总额的，根据超支原因合理分担，符合规定的超支由医保基金按比例分担C.仅季度结余留用，年度超支全部由医疗机构自行承担D.结余全部留用，超支全部由医保基金承担12.关于DIP辅助目录中合并症并发症目录的分值调整规则，下列说法正确的是（）A.同一DIP分组内的病例，只要合并高血压、糖尿病等慢性疾病都要进行分值向上调整B.只有当合并症、并发症导致病例实际资源消耗显著高于同病种平均水平时，才按照辅助目录规则进行分值校正C.所有合并症并发症都需要调整病种分值D.调整分值后必须将病例重新分到其他DIP组13.根据国家DIP付费对病案主要诊断选择的要求，下列哪一种主要诊断选择是正确的（）A.患者因胃癌术后复查入院，入院后偶然发现血糖升高，本次住院仅调整降糖方案，主要诊断应选择胃癌术后B.患者因急性心肌梗死入院行PCI介入手术，既往有高血压病史血压控制稳定，主要诊断应选择高血压病C.患者因结肠癌入院行根治性手术治疗，入院检查发现2型糖尿病，仅需术前常规调整血糖，主要诊断应选择结肠癌D.患者因脑梗死恢复期入院康复治疗，既往有稳定型冠心病病史，主要诊断应选择冠心病14.DIP支付中设置的机构系数（也称院内系数），下列说法正确的是（）A.机构系数用于调整不同级别医疗机构的资源消耗差异，三级医院机构系数一般低于一级医院B.机构系数反映不同级别医疗机构的平均成本差异，医疗机构级别越高，平均成本越高，机构系数一般越高C.机构系数由医疗机构自行确定，医保部门无需审核D.机构系数一旦确定终身不变，不得调整15.根据国家DIP付费技术规范要求，DIP住院病例分组覆盖率的最低合格标准为（）A.住院病例分组覆盖率不低于95%B.住院病例分组覆盖率不低于98%C.住院病例分组覆盖率不低于85%D.住院病例分组覆盖率不低于90%16.下列哪类住院病例不需要纳入DIP分组结算管理（）A.全程自费的住院病例B.符合政策规定的跨省异地结算住院病例C.基层医疗机构收治的100岁以上老年住院病例D.急性阑尾炎保守治疗出院病例17.DIP年终清算时，若统筹地区当年实际统筹基金支出总额超过预算总额，因国家医保政策调整、突发公共卫生事件等非医疗机构原因导致的超支，正确的处理方式是（）A.超支部分全部由各医疗机构按点数比例分担B.该部分超支由医保基金通过统筹区域预算调剂解决，不转嫁给医疗机构C.无论什么原因，超支部分全部由医保基金承担D.超支部分全部结转下一年度，从下一年度各医疗机构的预付费用中扣除18.DIP付费模式下，影响病种分组准确性和支付准确性的核心因素是（）A.出院小结的完整性B.主要诊断、主要手术操作选择的准确性以及编码的准确性C.体温单的书写规范性D.长期医嘱和临时医嘱的完整性19.医保部门稽核发现，某医疗机构存在病例主要诊断编码错误，将高分值病种编码为低分值病种违规套取医保基金，正确的处理方式是（）A.直接扣除该病例全部医保费用，不予支付B.更正编码和分组后重新计算应支付的医保费用，对违规套取的基金予以追回，并按照医保服务协议进行处罚C.不予处理，按原分组结果结算D.仅追回多获取的基金，不做任何处罚20.下列哪种行为属于DIP付费模式下的医保违规欺诈行为（）A.按照患者实际病情规范填写诊断，准确选择编码B.分解住院，将一次连续住院治疗拆分为两次住院，多获取DIP点数C.按照诊疗规范合理控制不必要的医疗费用支出D.定期组织病案和医保人员培训，提升病案编码质量21.根据国家DIP改革推进分级诊疗的要求，基层定点医疗机构将符合转诊指征的患者转到上级医疗机构，关于基层医疗机构转出病例的点数核算，正确的处理方式是（）A.扣除基层医疗机构该病例的全部点数，不予核算B.基层医疗机构按照实际收治情况正常核算点数，不随意扣除C.仅给基层医疗机构核算该病例50%的点数D.该病例全部点数归转入机构，转出机构不获得任何点数22.关于住院天数不足24小时的出院病例，DIP结算的正确处理方式是（）A.一律不纳入DIP结算，按项目付费结算B.符合住院指征、完成完整出院结算的病例，按规定纳入DIP结算C.一律按日间手术单独结算，不纳入常规DIP分组D.无论什么情况，都仅计算50%的病种分值23.统筹地区年度DIP医保住院总预算的核定，主要依据是（）A.以上一年度统筹地区医保住院统筹基金实际支出为基础，结合当年参保人数变化、待遇政策调整、医疗费用自然增长率等因素核定B.直接将上一年度预算作为当年预算，不需要做任何调整C.将所有定点医疗机构申报的年度医保需求总和作为当年预算D.按当年统筹地区医保基金总收入的50%核定住院总预算24.下列关于DIP和DRG两种付费方式的区别，描述正确的是（）A.DIP是精细化分组，DRG是粗放式分组B.DIP主要基于大数据，以主要诊断加主要手术/操作为核心分组，DRG分组则综合考虑疾病严重程度、并发症等更多因素C.DIP仅适合统筹规模小的地区，DRG仅适合统筹规模大的地区D.DIP不需要使用疾病分类和手术操作编码，DRG才需要编码25.关于同一疾病30天内再入院病例的DIP结算规则，下列说法正确的是（）A.定点医疗机构可以将一次治疗拆分为两次入院，按照两个DIP病例核算点数获取费用B.有合理临床指征的30天内再入院，按实际病例结算；无合理指征的30天内再入院，按一次病例结算C.无论何种原因，30天内再入院都按一次病例结算D.30天内再入院的病例，病种分值一律减半计算26.DIP结算实行按月预付、年终清算，关于预付费用和实际应得费用的差额处理，正确的是（）A.预付费用多于实际应得费用的部分，医疗机构不需要退回，少于的部分医保部门也不补足B.预付费用多于实际应得的部分，医疗机构退回医保基金；少于的部分，医保部门及时补足C.仅补足少付的部分，多付的部分留归医疗机构D.多付的部分退回，少付的部分不补足27.根据国家医保局DIP监管工作要求，医保部门对辖区内所有定点医疗机构开展DIP付费全覆盖专项稽核的最低频率要求是（）A.每半年一次B.每年一次C.每两年一次D.每季度一次28.DIP付费体系中，倍率病例的定义是下列哪一项（）A.病例实际发生费用低于病种分值对应标准费用一定倍数的病例B.病例实际发生费用高于病种分值对应标准费用一定倍数的病例C.病例实际发生费用等于病种分值对应标准费用的病例D.病种分值高于统筹地区平均分值的病例29.DIP付费改革后，部分医疗机构为了控制自身成本，刻意推诿重症患者、降低服务标准，这种行为属于（）A.合理控制医保费用的行为B.低标准入院的违规行为C.服务不足、推诿病人的违规行为D.符合改革要求的正常行为30.我国推进DIP支付方式改革的核心目标是（）A.降低参保人员的医保待遇水平B.减少定点医疗机构的合法收入C.建立医保基金激励约束机制，控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构提升服务质量D.最大限度增加医保基金结余参考答案及解析：1.答案：B解析：DIP是我国医保支付方式改革的主流方式之一，官方标准全称为区域点数法总额预算和按病种分值付费，缩写为DIP，因此本题选B。2.答案：B解析：根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2025年底实现全国所有统筹地区DIP/DRG支付方式改革全覆盖，纳入DIP/DRG支付的住院费用占全部住院费用的比例不低于70%，2026年为提质推进阶段，仍执行该最低要求，因此本题选B。3.答案：B解析：DIP付费的核心创新就是改过去“给每个机构分蛋糕”为“整个统筹区域做蛋糕，按点数分蛋糕”，即先核定整个统筹地区的年度住院统筹总预算，年终根据各医疗机构实际获得的总点数占区域总点数的比例，分配总额预算，因此本题选B。4.答案：A解析：DIP是基于大数据的自然分组，核心分组依据就是出院病例的主要诊断和主要手术/操作组合，通过对历史数据中相同主要诊断和主要操作的病例聚类形成病种分组，因此本题选A。5.答案：B解析：基础点值的计算公式为：年度统筹总预算÷区域年度总点数，本题中10亿元÷100万点=1000元/点，因此本题选B。6.答案：B解析：DIP的辅助目录包括并发症合并症目录、重症病例目录、技术规范目录等，核心作用是对同一分组内资源消耗差异较大的病例进行分值校正，不需要改变病例原有的分组归属，因此本题选B。7.答案：D解析：基层收治的普通常见病病例属于正常DIP结算范围，不属于除外管理病例，而超长住院、超高费用、特殊管理的罕见病、新发传染病一般按规定列为除外管理病例，可按项目结算，因此本题选D。8.答案：B解析：DIP病种分值本质反映的是不同病种之间平均医保资源消耗的比例关系，分值越高，说明该病种平均消耗的医保资源越多，因此本题选B。9.答案：B解析：按照医保结算规则，乙类药品和诊疗项目的个人先行自付部分属于个人应当承担的费用，不纳入统筹基金DIP结算的总费用核算基数，剩余符合医保规定的部分纳入DIP总费用核算，因此本题选B。10.答案：A解析：不考虑调整因素的情况下，统筹应付费用=病种分值×点值=100×1200=12000元，因此本题选A。11.答案：B解析：我国当前DIP付费的“结余留用、超支分担”机制，核心是激励医疗机构主动控费，结余大部分甚至全部留归医疗机构用于内部分配，超支则根据原因合理分担，不是全留全担，也不是全部让医疗机构承担，因此本题选B。12.答案：B解析：DIP辅助目录的合并症并发症并不是所有都调整分值，只有当合并症并发症显著增加了医疗资源消耗，才按照规则进行分值向上调整，且不改变原分组，因此本题选B。13.答案：C解析：主要诊断选择的核心原则是，选择本次住院主要治疗、消耗主要医疗资源的疾病作为主要诊断，本题中结肠癌是本次住院主要治疗的疾病，因此主要诊断选C。14.答案：B解析：机构系数是用来校正不同级别医疗机构的成本差异，级别越高的医疗机构，人力、运营成本越高，因此机构系数一般更高，A选项说法相反，B选项正确。机构系数由医保部门统一核定，每年可根据区域医疗成本变化动态调整，因此CD错误。15.答案：A解析：根据国家DIP技术规范要求，DIP住院病例分组覆盖率不低于95%即为合格，因此本题选A。16.答案：A解析：全程自费的住院病例不涉及医保统筹基金支付，因此不需要纳入DIP医保结算分组管理，其他三类符合医保结算条件的病例都需要纳入规范管理，因此本题选A。17.答案：B解析：DIP超支分担的核心规则是谁的原因谁承担，非医疗机构原因导致的超支，比如政策调整、突发公共卫生事件等，由医保基金通过统筹区域预算调剂解决，不转嫁给医疗机构，因此本题选B。18.答案：B解析：DIP分组完全依赖病案首页信息，核心就是主要诊断、主要手术操作的选择和编码准确性，选择和编码错误直接导致分组错误、支付错误，因此核心影响因素是B选项。19.答案：B解析：对于错误编码导致的分组错误，医保部门需要更正信息后重新核算应付费用，违规套取基金的，需要追回违规基金并按照医保服务协议作出相应处罚，因此本题选B。20.答案：B解析：分解住院是DIP付费下常见的违规欺诈行为，部分医疗机构通过拆分住院增加病例数量，多获取DIP点数套取医保基金，严重违反医保管理规定，因此本题选B。21.答案：B解析：DIP改革的重要方向是推进分级诊疗，支持基层首诊、双向转诊，基层医疗机构按照规范收治并转诊的病例，正常核算点数，不得随意扣除，鼓励基层医疗机构积极首诊，因此本题选B。22.答案：B解析：不足24小时出院的病例，只要符合住院指征、完成完整出院结算，就需要按规定纳入DIP结算，不是一律不纳入，也不是一律按日间手术结算，因此本题选B。23.答案：A解析：DIP总额预算的核定方法就是以上年实际支出为基础，结合当年参保人数变化、待遇调整、费用自然增长等多种因素调整核定，不是固定不变也不是按医疗机构申报需