2026年实习医师病历书写规范考试试题及答案

2026年实习医师病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，实习医师独立书写的住院病历，需由带教执业医师在（）内完成审核并签名确认方可生效。A.72小时B.24小时C.48小时D.12小时2.按照2026年电子病历应用管理最新要求，实习医师在电子病历系统内完成病历书写并提交后，其电子签名的法律效力为（）A.与执业医师签名具有同等效力，提交后直接生效B.仅作为草稿标识，需带教执业医师数字签名确认后方可产生法律效力C.需经科主任二次签名后生效D.仅在普通患者病历中生效，急危重症患者病历不生效3.急诊抢救收入ICU的急危重症患者，其入院记录的法定完成时限为（）A.入院后2小时B.入院后6小时C.入院后12小时D.入院后24小时4.2026年全国统一执行的住院病历书写规范中，要求现病史新增的必填核心内容为（）A.患者疫苗接种全流程记录B.本次发病前14天内跨机构就医及医保结算记录C.患者家属遗传病史排查情况D.患者近半年内药物使用明细5.针对住院期间病情稳定的慢性病、康复期患者，2025版病历书写规范调整后的病程记录最低书写频次为（）A.每3天1次B.每5天1次C.每7天1次D.每10天1次6.患者住院期间使用人工智能辅助诊断系统出具的影像、病理报告作为诊疗依据的，需提前签署的专属知情同意书类型为（）A.特殊检查知情同意书B.AI辅助诊疗知情同意书C.自费项目知情同意书D.诊疗方案知情同意书7.关于实习医师的电子医嘱开具权限，以下说法符合2026年规范要求的是（）A.可以独立开具常规检查检验医嘱，无需带教审核B.可以独立开具长期口服药物医嘱，仅需事后告知带教C.仅能开具医嘱草稿，提交后需带教执业医师数字签名确认后方可生效D.紧急抢救时可以独立开具抢救医嘱8.普通患者治愈出院后，出院记录的法定完成时限为（）A.出院后12小时B.出院后24小时C.出院后48小时D.出院后72小时9.实习医师书写的病历已提交并经带教医师签名确认后，发现内容存在错误需要修改的，以下操作符合规范的是（）A.实习医师直接在原有内容上修改并标注自己的签名B.实习医师向带教医师提出修改申请，由带教医师完成修改，注明修改日期、原因及签名C.实习医师修改后告知带教医师即可D.经科主任口头同意后实习医师可直接修改10.住院患者正常死亡、无医疗纠纷争议的，死亡病例讨论记录的法定完成时限为（）A.死亡后24小时内B.死亡后3天内C.死亡后7天内D.死亡后10天内11.病历书写规范中要求主诉表述原则上不超过（）字，能够准确反映患者本次就诊的核心诉求A.20B.30C.40D.5012.2026年住院病历书写规范要求既往史需明确记录的新增专属内容为（）A.乙型肝炎病毒感染史B.结核分枝杆菌感染史C.新冠病毒感染病史及相关后遗症状情况D.既往手术外伤史13.按照DRG付费配套病历书写要求，主要诊断的核心选择原则为（）A.患者本次住院所患疾病中严重程度最高的疾病B.患者本次住院的核心原因、消耗医疗资源最多、对健康危害最大的疾病C.患者入院时主诉对应的症状诊断D.经治医师认为优先级最高的疾病14.住院电子病历的法定最低保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存15.住院患者突发病情变化实施抢救的，抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.主治医师首次查房记录需在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时17.实习医师书写的病程记录需与护理记录保持内容一致，以下不属于必须一致的内容范畴的是（）A.生命体征监测数据B.24小时出入量统计数据C.病情变化的具体时间节点D.护理措施的执行细节18.以下病历内容中，属于患者及家属不可申请复印的主观病历范畴的是（）A.入院记录B.病程记录C.检查检验报告单D.出院记录19.择期手术患者的术前小结需在术前（）内完成，作为手术审批的核心依据A.12小时B.24小时C.48小时D.手术前即刻20.手术安全核查记录需由三方共同签字确认，以下不属于签字主体的是（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.实习医师二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于实习医师书写后必须经带教执业医师审核签名方可生效的病历文书有（）A.入院记录B.病程记录C.会诊记录D.医嘱草稿E.特殊检查知情同意书2.2025版《医疗机构病历管理规定》明确要求入院记录的必填核心内容包括（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.系统体格检查结果D.辅助检查结果E.初步诊断及诊断依据3.以下属于电子病历书写明确禁止的行为有（）A.无依据复制粘贴其他患者的病历内容B.冒用他人数字签名书写病历C.提前预写尚未发生的病程记录内容D.修改已生效病历未注明修改原因、时间及签名E.在书写的病历中标注“实习医师书写”标识4.关于知情同意书的签署要求，以下说法符合规范的有（）A.患者具备完全民事行为能力的，优先由患者本人签署B.患者丧失意识无法签署的，由其法定监护人或书面授权委托人签署C.紧急抢救时无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可直接实施抢救D.特殊检查、特殊治疗知情同意书需明确告知患者诊疗风险、替代方案、费用报销情况E.实习医师可以作为独立告知主体签署知情同意书5.住院病程记录的必填核心内容包括（）A.患者每日病情变化情况B.重要辅助检查结果及临床意义解读C.上级医师查房意见及诊疗调整建议D.外院专家会诊意见及落实情况E.诊疗措施调整的原因、效果及患者家属沟通情况6.按照2026年医保结算病历审核要求，以下情况会直接导致医保费用拒付的有（）A.主要诊断选择错误B.手术操作编码与病历中记录的实际术式不符C.病程记录中未体现已收费的诊疗项目的实施过程D.入院记录现病史必填项缺失E.出院记录带药医嘱与实际收费明细不符7.死亡病例讨论记录的必填内容包括（）A.患者的死亡时间、死亡诊断B.死亡原因的多维度分析C.诊疗过程的复盘及不足分析D.参会人员的具体意见及讨论结论E.诊疗经验教训总结及改进措施8.实习医师在病历书写过程中需履行的法定义务包括（）A.如实记录患者病情及诊疗过程，不得伪造、篡改、虚构病历内容B.完成书写后及时提交带教医师审核，不得隐瞒病历中的错误内容C.主动核对病历内容与医嘱、检查检验结果、护理记录的一致性D.配合医疗质控、医保监管等部门的病历检查工作E.独立出具诊断证明书、病假条等医疗证明文书9.以下属于客观病历范畴的有（）A.体温单、医嘱单B.检查检验报告单C.麻醉记录单、手术记录单D.上级医师查房记录E.特殊检查知情同意书10.关于手术记录的书写要求，以下说法符合规范的有（）A.原则上由手术者本人书写，特殊情况由第一助手书写的需经手术者审核签名确认B.需在手术结束后24小时内完成C.需详细记录手术步骤、术中发现、出血量、标本处理、术中用药等核心内容D.实习医师可以独立书写手术记录，经带教医师审核后即可生效E.需明确标注所有参加手术的人员姓名及职称三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习医师书写的病历只要内容准确，无需带教医师签名即可生效。（）2.急诊抢救的急危重症患者入院记录可以在抢救结束后6小时内据实补记。（）3.符合《电子签名法》要求的电子病历数字签名与手写签名具有同等法律效力。（）4.主诉可以直接使用疾病诊断名称作为表述内容。（）5.病程记录可以在患者出院前批量补写，只要内容符合患者病情即可。（）6.患者出院后病历已归档的，实习医师可以自行修改病历中的错误内容。（）7.2026年新增要求特殊检查知情同意书需明确告知患者该项目的医保报销属性。（）8.死亡病例讨论记录属于科室内部资料，无需归入患者住院病历档案。（）9.医嘱内容需与病程记录中记载的诊疗方案保持完全一致，不得出现矛盾。（）10.实习医师可以独立签署诊断证明书等医疗证明文书。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2026年实习医师病历书写的基本要求。2.简述DRG付费背景下主要诊断的选择原则及诊断选择错误的影响。3.简述抢救记录的书写内容及时限要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日14:30急诊收入心内科，入院后确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠状动脉造影+支架植入术（PCI），术后返回CCU监护，病情平稳后于3月20日转入普通病房，3月25日治愈出院。该患者的病历由实习医师小张负责书写，结合2026年病历书写规范要求，回答以下问题：（1）该患者的入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、出院记录的法定完成时限分别为多少？（2）小张书写的所有病历文书需要履行哪些审核程序方可生效？（3）该患者的手术记录、抢救记录分别有哪些核心书写要求？2.患者女性，52岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”入院，完善相关检查后行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示浸润性导管癌，免疫组化结果为ER（+）、PR（+）、HER2（-），Ki-67约15%，术后第5天患者要求转回当地医院继续后续治疗，实习医师小李书写出院记录时，为了节省时间直接复制了同病区另一名HER2（+）乳腺癌患者的出院记录，仅修改了患者姓名、年龄、入院时间，其余诊断描述、出院医嘱、后续治疗建议均与另一名患者完全一致，在病历归档前被质控医师审核发现。结合病历书写规范要求，回答以下问题：（1）小李的行为违反了哪些病历书写规范要求？（2）该行为如果未被及时发现，可能带来哪些不良后果？（3）实习医师在病历书写过程中应如何避免此类问题发生？参考答案--------------------------一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.B10.C11.A12.C13.B14.C15.A16.B17.D18.B19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCE10.ABCE三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、简答题1.2026年实习医师病历书写的基本要求包括五个核心维度：一是真实性要求，所有病历内容必须以患者的实际病情、诊疗操作、检查检验结果为唯一依据，不得伪造、篡改、虚构内容，禁止无依据复制粘贴其他患者的病历，即便是同一患者的历史内容复制也需逐字核对，确保符合本次诊疗实际；二是时限性要求，严格按照各类病历文书的法定时限完成书写，不得提前预写尚未发生的诊疗内容，不得拖延书写时间，不得在患者出院前批量补写病程记录；三是规范性要求，统一使用全国通用的医学术语，表述准确、逻辑清晰、无歧义，手写病历需字迹工整易辨认，电子病历需严格遵守系统权限管理要求，所有书写的内容需明确标注“实习医师书写”标识，不得冒用带教医师账号书写病历；四是一致性要求，病历内容需与医嘱、检查检验报告、护理记录、收费明细完全匹配，不得出现前后矛盾、内容冲突的情况，尤其是生命体征、出入量、诊断名称、手术术式等核心内容必须完全一致；五是合规性要求，所有病历内容需符合2025版《医疗机构病历管理规定》、DRG/DIP医保结算病历要求、电子病历应用管理规范等相关法规要求，书写完成后必须提交带教执业医师审核，经带教签名后方可生效。2.主要诊断的选择原则：第一，优先选择患者本次住院的核心就诊原因对应的疾病诊断；第二，多个疾病同时存在的，优先选择本次住院期间消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、导致住院时间最长的疾病；第三，手术患者优先选择本次手术对应的疾病作为主要诊断，并发症、合并症仅作为次要诊断填写，除非并发症是本次住院的核心诊疗目的；第四，不得选择症状作为主要诊断，除非症状对应的疾病尚未明确诊断。诊断选择错误的影响：一是直接影响DRG分组结果，主要诊断高编（选择支付标准更高的疾病）会被医保部门判定为欺诈骗保，面临费用拒付、3-5倍罚款、医疗机构医保评级下调等处罚；二是主要诊断低编（选择支付标准更低的疾病）会导致医疗机构医保收入损失，影响科室及医院的绩效考核结果；三是主要诊断与实际诊疗内容不符的，会直接导致本次住院的全部费用被医保拒付，同时会被纳入医保失信名单，影响后续医保政策享受；四是错误的诊断记录会影响患者后续的就医诊疗，引发医疗纠纷，承担相应的法律责任。3.抢救记录的书写内容包括：一是抢救的具体时间（精确到分钟）、地点、患者当时的生命体征及临床表现；二是参与抢救的所有人员的姓名、职称、职务；三是实施的每一项抢救措施的具体内容、实施时间、实施人员，包括心肺复苏、气管插管、呼吸机参数设置、抢救药物的名称、剂量、给药途径、给药时间等；四是抢救过程中患者的病情变化情况、家属的沟通情况及意见；五是抢救结果，包括是否抢救成功、患者后续的生命体征情况，或者患者的死亡时间、直接死亡原因；六是记录者签名、带教医师审核签名。时限要求：所有抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，补记时需明确标注“补记”标识，同时注明抢救结束时间及补记时间，不得事后虚构抢救内容。五、案例分析题1.（1）各文书完成时限：该患者属于急危重症患者，入院记录需在入院后6小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成。（2）审核程序：小张完成每一份病历文书后，首先需自行核对内容的真实性、准确性，确认无误后在电子病历系统标注“实习医师书写”标识，提交给带教执业医师审核，带教医师需在24小时内完成审核，对内容存在错误的部分退回修改，审核无误后签署带教医师的数字签名，病历方可生效；涉及手术记录、抢救记录等重要文书的，除带教医师审核外，还需手术者、上级医师二次复核签名后方可归档。（3）手术记录核心要求：原则上由手术者本人书写，特殊情况由第一助手书写的需经手术者逐字审核并签名确认，需在手术结束后24小时内完成，内容需包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、参与手术人员、麻醉方式、详细手术步骤、术中发现的病变情况、出血量、输血量、标本处理方式、术中患者生命体征变化、术中用药情况、术后诊断等核心内容，所有内容需与实际手术过程完全一致。抢救记录核心要求：需在本次PCI手术的抢救结束后6小时内据实补记，内容需包括患者急诊入院时的病情、抢救措施的实施时间、用药明细、病情变化、支架植入情况等，注明抢救结束时间及补记时间，经参与抢救的上级医师审核签名后方可生效。2.（1）违反的规范：一是违反了病历书写的真实性要求，无依据复制其他患者的病历内容，虚构患者的病理结果、后续治疗方案等核心诊疗信息；二是违反了病历书写的合规性要