2026年医保知识常识考核考试题库及答案

2026年医保知识常识考核考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据我国当前基本医疗保险制度规定，下列哪一类人员不属于职工基本医疗保险的法定覆盖范围？A.城镇企业在岗职工B.机关事业单位正式工作人员C.城镇自主创业的灵活就业人员D.全日制普通高校在校大学生参考答案：D解析：我国基本医疗保险按就业属性分为职工医保和城乡居民医保两大体系，机关企事业单位职工、灵活就业人员均纳入职工医保覆盖范围；所有未参加职工医保的城乡居民、在校大中小学生、婴幼儿均纳入城乡居民医保覆盖范围，因此全日制在校大学生不属于职工医保覆盖范围，本题选D。2.我国职工基本医疗保险制度中，用人单位缴纳基本医疗保险费的总体费率，目前全国平均控制在职工工资总额的多少比例左右？A.4%B.6%C.8%D.10%参考答案：B解析：按照国家统一规定，职工基本医疗保险总缴费率控制在8%左右，其中用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%，灵活就业人员参加职工医保可自愿选择缴费档次，总体缴费率一般为8%左右，因此本题选B。3.职工医保门诊共济保障改革中，国家明确统筹基金支付门诊医疗费用的起付线，原则上按当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的多少比例确定？A.5%左右B.10%左右C.15%左右D.20%左右参考答案：A解析：国家医保局印发的《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，统筹基金支付门诊费用的起付线原则上按当地上年城镇单位就业人员年平均工资5%左右确定，最高支付限额原则上控制在当地上年城镇单位就业人员年平均工资20%左右，报销比例从50%起步，向退休人员、基层医疗机构倾斜，因此本题选A。4.截至2025年底，我国已经全面实现哪类异地就医费用直接结算全覆盖，所有统筹地区、所有区县均具备对应服务能力？A.仅住院费用直接结算B.仅普通门诊费用直接结算C.仅门诊慢特病费用直接结算D.住院、普通门诊、门诊慢特病费用全部实现跨省异地直接结算参考答案：D解析：按照国家医保局年度工作部署，2025年我国已经实现所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖，每个县至少有2家以上定点医疗机构提供跨省普通门诊直接结算服务，加上此前已经实现的住院、门诊慢特病跨省直接结算，目前四类异地就医服务（住院、普通门诊、慢特病、定点药店购药）均已实现全国范围内直接结算，因此本题选D。5.参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金报销后，累计超过统筹基金年度最高支付限额的部分，主要通过下列哪类保障制度解决？A.城乡居民医疗救助B.大额医疗费用补助/职工大病保险C.生育保险D.商业意外伤害保险参考答案：B解析：我国多层次医疗保障体系中，基本医保统筹基金设置年度最高支付限额，超过限额部分的合规医疗费用，由大病保险（职工大额医疗补助）给予进一步报销，医疗救助主要针对低保、特困等困难群体兜底，因此本题选B。6.2026年度我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低要求为每人每年多少元？A.610元B.670元C.720元D.800元参考答案：B解析：根据国家医保局、财政部2025年发布的城乡居民医保缴费通知，2025-2026年度城乡居民医保人均财政补助标准不低于670元，个人缴费标准不低于380元，政府补助占筹资总额的三分之二以上，因此本题选B。7.下列哪类医疗费用，明确不属于基本医疗保险基金的法定支付范围？A.在定点零售药店购买医保目录内处方药的费用B.因工伤在定点医疗机构接受治疗产生的医疗费用C.高血压等门诊慢特病的合规治疗费用D.参保人员住院期间符合规定的护理费、手术费参考答案：B解析：根据《社会保险法》《基本医疗保险条例》规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，工伤治疗费用由工伤保险基金全额按规定报销，因此本题选B。8.职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户的划入标准调整为下列哪一项？A.仅个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入个人账户B.个人缴纳的1%加上单位缴纳的1%合计2%划入个人账户C.个人和单位各缴纳1%合计2%划入个人账户D.单位缴纳的2%全部划入个人账户参考答案：A解析：职工医保门诊共济改革核心内容是单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再划入个人账户，仅职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入本人个人账户，因此本题选A。9.改革后退休人员职工医保个人账户的划入标准，国家统一指导意见为原则上按本统筹地区上年度退休人员月平均基本养老金的多少比例定额划入？A.2%左右B.3%左右C.4%左右D.5%左右参考答案：A解析：国家指导意见明确，改革后退休人员个人账户原则上按统筹地区上年度退休人员月平均基本养老金的2%左右定额划入，部分统筹区根据本地基金情况统一了固定划入额度，总体符合2%左右的指导标准，因此本题选A。10.参保人员办理跨省异地就医住院费用直接结算时，医保报销执行下列哪项规则？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策参考答案：A解析：我国异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，也就是药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地的医保目录，报销比例、起付线、封顶线执行参保地的待遇政策，因此本题选A。11.我国城乡居民大病保险制度明确，对参保人经基本医保报销后个人负担超过起付线的政策范围内医疗费用，报销比例不低于多少？A.50%B.60%C.70%D.80%参考答案：B解析：国家统一要求，大病保险对合规医疗费用的报销比例不低于60%，并且对特困、低保、返贫致贫人口实行起付线降低、报销比例提高的倾斜政策，因此本题选B。12.下列哪类人群，可以依法享受城乡居民医疗救助资助参加城乡居民医保的政策？A.低保对象B.灵活就业人员C.企业退休人员D.城镇个体工商户参考答案：A解析：我国医疗救助资助参保的对象为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等低收入人口，其中特困人员全额资助、低保对象定额资助，因此本题选A。13.目前我国绝大多数统筹地区规定，职工享受退休后终身免费基本医疗保险待遇，要求女性、男性职工累计最低缴费年限分别为多少年？A.女15年、男20年B.女20年、男25年C.女25年、男30年D.女20年、男20年参考答案：B解析：国家指导标准为职工退休医保最低缴费年限男满25年、女满20年，部分统筹区根据历史缴费情况调整为女25年男30年，但多数统筹区执行女20年男25年的标准，因此本题选B。14.参保人员要享受跨省异地就医直接结算待遇，需要提前完成哪项前置手续？A.按规定办理异地就医备案B.提前全额垫付所有医疗费用C.更换参保地社保卡D.获得参保地医院的纸质转院证明参考答案：A解析：目前我国跨省异地就医直接结算要求参保人提前办理备案，备案可以通过国家医保服务平台APP、地方医保小程序、线下经办窗口、12393热线等多渠道办理，不需要纸质材料，长期居住异地人员一次备案长期有效，因此本题选A。15.下列哪类机构，不可能纳入基本医疗保险定点医药机构范围？A.取得医疗机构执业许可证的社区卫生服务中心B.取得药品经营许可证的连锁零售药店C.未取得合法执业资质的私人黑诊所D.三级甲等综合医院参考答案：C解析：申请定点医药机构的前提是取得合法的医疗卫生执业资质或药品经营资质，未取得合法资质的机构不得纳入定点范围，因此本题选C。16.城乡居民基本医疗保险的缴费周期是？A.按月缴费B.按季缴费C.按年缴费D.按次缴费参考答案：C解析：城乡居民医保实行年度缴费，每年9-12月缴纳下一年度的保费，待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日，因此本题选C。17.下列哪项服务项目的费用，不属于基本医疗保险基金支付范围？A.普通住院床位费B.常规手术会诊费C.个人健康体检D.合规剖宫产手术费参考答案：C解析：基本医疗保险基金仅支付符合规定的疾病治疗、生育医疗等费用，健康体检、保健养生、美容整形等非治疗性项目费用，均不属于医保支付范围，因此本题选C。18.目前我国生育保险和职工基本医疗保险的实施状态是？A.仍单独运行，分别征管、分别核算B.已经合并实施，生育保险并入职工基本医疗保险统一征缴、统一管理C.生育保险并入城乡居民基本医疗保险管理D.生育保险已经取消，不再发放相关待遇参考答案：B解析：我国2019年启动生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，目前已经全面完成合并，合并后生育保险待遇保持不变，参保职工仍然可以享受生育医疗费用报销和生育津贴待遇，并非取消生育保险，因此本题选B。19.《基本医疗保险条例》明确，职工基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额，原则上不低于当地上年度职工年平均工资的多少倍？A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍参考答案：C解析：国家统一要求，职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于当地职工年平均工资的6倍，大部分统筹区实际封顶线都高于这个标准，因此本题选C。20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取基本医疗保险基金支出的，除责令退回骗取的基金外，医疗保障行政部门可处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下参考答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确，个人骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此本题选B。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据职工医保门诊共济改革政策，参保职工个人账户可以用于支付下列哪些人员的合规医疗费用？A.参保职工本人B.参保职工的配偶C.参保职工的子女D.参保职工的父母E.参保职工的祖父母参考答案：ABCD解析：职工医保个人账户改革后，扩大了个人账户使用范围，允许个人账户用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点药店购药的个人负担费用，也就是家庭共济，范围仅限配偶、父母、子女，不扩展至祖父母、外祖父母等其他亲属，因此本题选ABCD。2.根据《社会保险法》规定，下列哪类医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医发生的医疗费用E.在非定点医疗机构发生的急诊抢救医疗费用参考答案：ABCD解析：社会保险法明确规定上述四类费用不纳入医保支付范围，对于参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金按规定予以支付，属于法定支付范围，因此E不选，本题选ABCD。3.下列医疗待遇中，属于职工基本医疗保险统筹基金支付范围的有？A.政策范围内住院医疗费用B.政策范围内普通门诊医疗费用C.政策范围内门诊慢特病医疗费用D.在职职工个人账户划入资金E.个人健康体检费用参考答案：ABC解析：统筹基金主要用于支付住院、普通门诊、门诊慢特病等政策范围内的医疗费用，个人账户资金从基金中划出计入个人账户，不属于统筹基金直接支付的医疗待遇，健康体检不属于医保支付范围，因此本题选ABC。4.城乡居民基本医疗保险的覆盖范围包括下列哪类人群？A.未参加职工基本医疗保险的成年城乡居民B.全日制在校中小学生C.全日制普通高校本专科生、研究生D.户籍在农村的未参保婴幼儿E.城镇国有企业在岗职工参考答案：ABCD解析：城乡居民医保覆盖所有未参加职工医保的城乡居民，包括各类在校学生、婴幼儿，国有企业在岗职工必须参加职工基本医疗保险，不属于城乡居民医保覆盖范围，因此本题选ABCD。5.目前我国异地就医直接结算已经覆盖下列哪类费用类型？A.跨省住院医疗费用直接结算B.跨省普通门诊费用直接结算C.跨省门诊慢特病费用直接结算D.跨省定点零售药店购药费用直接结算E.跨省健康体检费用直接结算参考答案：ABCD解析：健康体检不属于医保支付范围，因此不纳入直接结算，其余四类费用均已经实现跨省异地直接结算，因此本题选ABCD。6.根据我国重特大疾病医疗救助制度，下列哪类人群属于医疗救助的法定对象？A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员E.因突发重大疾病导致基本生活困难的支出型贫困家庭参考答案：ABCDE解析：我国医疗救助制度已经覆盖低收入人口和支出型贫困家庭，上述五类均属于法定医疗救助对象，其中特困、低保、返贫致贫人口享受参保资助和倾斜救助，因此本题选ABCDE。7.参保人员办理异地就医备案，可以通过下列哪些渠道办理？A.国家医保服务平台手机APPB.参保地医保经办机构线下服务窗口C.微信、支付宝官方医保服务小程序D.参保地医保官方微信公众号E.全国统一12393医保服务热线参考答案：ABCDE解析：目前我国异地就医备案已经实现线上线下多渠道办理，上述所有渠道均可以办理备案，线上办理24小时开通，操作便捷，因此本题选ABCDE。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得实施下列哪些骗取医保基金的行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书、费用单据等有关资料C.虚构医药服务项目，伪造住院记录套取医保基金D.串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保支付项目转换为医保支付项目E.按照诊疗规范提供合理医药服务，主动审核参保人员身份参考答案：ABCD解析：E选项属于定点医药机构的合法合规行为，其余四类均是条例明确禁止的欺诈骗保行为，因此本题选ABCD。9.下列关于退休人员职工医保待遇的说法，正确的有？A.退休时职工医保累计缴费达到当地规定最低年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，直接享受退休医保待遇B.退休时累计缴费不足当地规定年限的，可以选择一次性补缴或者按月延续缴费，补足年限后即可享受退休医保待遇C.同级别定点医疗机构就医，退休人员的职工医保报销比例普遍比在职职工高5-10个百分点D.职工医保个人账户改革后，总体保持退休人员保障水平合理稳定，个人账户结余资金仍归个人所有，可以结转、继承参考答案：ABCD解析：上述四个选项说法均符合现行政策规定，因此本题选ABCD。10.职工基本医疗保险门诊慢特病保障制度，主要针对下列哪类疾病提供保障？A.需要长期在门诊接受治疗B.疾病治疗费用较高C.不需要长期住院治疗D.突发急性阑尾炎需要急诊手术住院治疗E.日常健康保健需求参考答案：ABC解析：门诊慢特病保障针对的是诊断明确、治疗周期长、需要长期门诊治疗、费用较高的慢性疾病，不需要住院治疗，因此突发疾病住院和健康保健不属于保障范围，本题选ABC。三、判断题1.灵活就业人员可以自愿选择参加职工基本医疗保险，由个人全额缴纳基本医疗保险费，享受职工医保待遇。（）参考答案：√解析：按照社会保险法规定，灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险，缴费由个人承担，待遇和单位职工一致，因此说法正确。2.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，政府补助占筹资总额的大部分比例。（）参考答案：√解析：当前城乡居民医保人均筹资超过1000元，其中政府补助不低于670元，占比超过三分之二，个人缴费仅占不到三分之一，因此说法正确。3.职工医保门诊共济改革后，统筹基金不再支付职工普通门诊医疗费用，仅报销住院医疗费用。（）参考答案：×解析：职工医保门诊共济改革的核心内容就是建立门诊共济保障，将职工普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，解决门诊费用负担重的问题，因此说法错误。4.参保人员因突发疾病急诊抢救，在统筹区外非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金按规定予以支付。（）参考答案：√解析：国家政策明确，急诊抢救属于特殊情况，不受定点医疗机构限制，因此在非定点医疗机构发生的合规急诊抢救费用，医保基金按规定支付，说法正确。5.参保人员骗取医保基金，只要退回骗取的基金就不需要承担其他法律责任。（）参考答案：×解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金除退回基金外，还需要缴纳2-5倍的罚款，情节严重构成犯罪的，还需要承担刑事责任，因此说法错误。6.职工医保累计缴费满15年，达到法定退休年龄后就一定可以享受退休后免费医保待遇。（）参考答案：×解析：职工养老保险最低缴费年限是15年，职工医保最低缴费年限远高于养老保险，绝大多数统筹区要求女满20年、男满25年，部分地区要求女25年男30年，因此累计15年不符合绝大多数地区要求，说法错误。7.参保人员办理跨省异地就医直接结算，出院时仅需要支付个人负担部分，医保报销