2026年医保政策知识培训考试理论试题库及答案

2026年医保政策知识培训考试理论试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年全国统一规定的职工医保个人账户家庭共济覆盖范围不包含以下哪类人员？（）A.参保人配偶B.参保人子女C.参保人配偶的父母D.参保人祖父母2.2026年国家医保局统一明确的全国准入类门诊慢特病病种数量为（）种，各统筹地区可在此基础上适当增加本地病种。A.52B.60C.70D.853.2026年优化后的异地就医长期备案有效期为（），参保人备案后无需每年提交材料续期。A.2年B.5年C.10年D.长期有效4.2026年政策明确，灵活就业人员参加职工医保的缴费比例可由统筹地区结合本地基金承受能力，在用人单位职工医保统筹缴费比例的（）区间内确定，统筹待遇享受标准与单位在职职工保持一致。A.40%-60%B.60%-80%C.70%-90%D.80%-100%5.2026年DRG/DIP付费年度清算规则明确，医疗机构年度结余留用比例最高不得超过（），超出部分全部返还医保统筹基金。A.30%B.40%C.50%D.60%6.2026年长期护理保险制度试点扩面要求，所有试点统筹地区参保范围需覆盖（），待遇保障向失能程度较重的参保人员倾斜。A.所有职工医保参保人员B.所有居民医保参保人员C.所有职工和居民医保参保人员D.所有退休人员7.2026年医保电子凭证推广应用要求，县域及以上定点医疗机构就医购药全流程扫码结算覆盖率需达到（）以上，定点零售药店覆盖率达到100%。A.90%B.95%C.98%D.100%8.2026年修订后的《医保基金欺诈骗保举报奖励实施细则》明确，举报欺诈骗保行为经查实的，最高奖励金额提升至（）万元。A.10B.15C.20D.309.2026年职工医保门诊统筹政策统一要求，统筹地区门诊统筹年度起付线原则上不得超过当地上年度常住居民人均可支配收入的（），年度封顶线不得低于当地上年度常住居民人均可支配收入的5%。A.1%B.2%C.3%D.5%10.2026年居民医保财政补助标准最低为每人每年（）元，个人缴费最低标准为每人每年390元。A.680B.720C.760D.80011.2026年政策明确，参保人员异地就医临时备案的有效期为（），有效期内可在备案地多次就医结算。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月12.2026年口腔种植医疗服务价格调控政策要求，公立医疗机构单颗常规种植牙全流程医疗服务价格最高不超过（）元，耗材实行集中带量采购均价降至千元以内。A.3000B.4000C.4500D.500013.2026年医保定点医疗机构考核中，参保人员住院次均费用年度增幅不得超过（），超出部分对应的基金支出不予清算。A.3%B.5%C.8%D.10%14.2026年政策规定，定点零售药店个人账户支付范围不包含以下哪类产品？（）A.国食健字号保健食品B.国药准字号药品C.二类医疗器械D.消字号消杀产品15.2026年居民医保参保人员中断缴费超过3个月补缴的，待遇享受等待期为（），等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付。A.15天B.30天C.60天D.90天16.2026年DRG付费中，对于低风险死亡病例，核查确认存在诊疗不规范问题的，对应的病例费用（）。A.按原标准支付B.按70%支付C.按50%支付D.不予支付17.2026年政策明确，参保人个人账户结余资金（）跨统筹地区转移接续，转移后可继续用于本人及共济对象的医保相关费用支付。A.可以B.不可以C.仅职工医保可以D.仅居民医保可以18.2026年长期护理保险待遇支付中，居家上门护理的费用报销比例不低于（），机构护理报销比例不低于70%。A.60%B.75%C.80%D.85%19.2026年医保基金飞行检查重点领域不包含以下哪项？（）A.医学美容B.健康体检C.康复理疗D.普通感冒门诊诊疗20.2026年政策要求，统筹地区职工医保住院统筹政策范围内支付比例稳定在（）以上，居民医保稳定在70%左右。A.75%B.80%C.85%D.90%21.2026年异地就医直接结算范围已实现全覆盖，以下哪类费用目前不能实现跨省直接结算？（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.私立医院医美费用22.2026年定点医疗机构医保医师积分管理规则明确，医保医师年度累计积分扣满12分的，暂停医保服务资格（）。A.3个月B.6个月C.1年D.3年23.2026年集中带量采购中选药品、耗材的医保基金预付比例不低于合同金额的（），减轻医疗机构资金周转压力。A.30%B.50%C.70%D.80%24.2026年政策明确，新生儿出生后（）内参保缴费的，出生之日起享受医保待遇。A.30天B.60天C.90天D.180天25.2026年医保基金监管信用评价等级为D级的定点医疗机构，下一年度医保基金支付比例降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用？（）A.参保人本人在定点医疗机构的自付费用B.参保人配偶在定点零售药店购买医用耗材的费用C.参保人父母参加居民医保的个人缴费D.参保人子女在定点医疗机构的非免疫规划类疫苗接种费用2.2026年门诊慢特病跨省直接结算的适用范围包含以下哪些病种？（）A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症透析D.器官移植术后抗排异治疗3.2026年DRG/DIP付费下，以下哪些情形发生的医疗费用医保基金不予支付？（）A.分解住院、低标准入院B.高套疾病编码、虚假上传诊疗数据C.参保人住院期间自费购买的医保目录外药品D.过度诊疗、过度检查产生的不合理费用4.2026年医保基金监管行刑衔接工作机制包含以下哪些内容？（）A.医保部门与公安、检察、法院的案件双向移送机制B.联合办案、信息共享机制C.涉案金额联合核算机制D.重大案件联合通报机制5.2026年定点零售药店纳入医保定点的必备条件包含以下哪些？（）A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得执业药师资格的在岗人员C.配备医保电子凭证扫码结算设备D.近1年未受到市场监管部门行政处罚6.2026年居民医保参保资助政策中，以下哪些人员的个人缴费部分由财政全额资助？（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.重度残疾人7.2026年异地就医备案的办理渠道包含以下哪些？（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办大厅C.12393医保服务热线D.定点医疗机构医保办8.2026年长期护理保险的待遇支付范围包含以下哪些服务？（）A.居家护理的生活照料费用B.机构护理的医疗护理费用C.上门护理的康复训练费用D.购买护理辅助器具的费用9.2026年医保定点医疗机构的考核指标包含以下哪些？（）A.医保目录内药品耗材使用占比B.参保人员次均自付费用增幅C.欺诈骗保行为发生率D.参保人员医保服务满意度10.以下关于2026年药品和医用耗材集中带量采购政策的说法正确的有？（）A.所有公立医疗机构必须优先采购使用中选产品B.中选产品使用量不得低于同通用名（同品类）产品年度总采购量的90%C.同品类非中选产品的采购价格不得高于同品类中选产品的最高价格D.未完成约定采购量的医疗机构，相应扣减年度医保清算额度11.2026年欺诈骗保行为包含以下哪些情形？（）A.定点医疗机构诱导参保人员住院套取基金B.定点零售药店串换药品刷个人账户销售保健品C.参保人冒用他人医保凭证就医结算D.医保经办人员违规为不符合条件的人员办理医保待遇12.2026年职工医保门诊统筹的报销范围包含以下哪些费用？（）A.定点医疗机构普通门诊的目录内诊疗费用B.定点零售药店凭处方购买的目录内药品费用C.门诊慢特病超出病种支付范围的费用D.日间手术的目录内诊疗费用13.2026年灵活就业人员参加职工医保可享受的优惠政策包含以下哪些？（）A.可按月、按季度或者按年度自主选择缴费周期B.缴费比例可享受统筹地区规定的优惠比例C.失业期间领取失业补助金的人员可申请医保缴费补贴D.连续缴费满10年的退休后可免缴医保费享受退休待遇14.2026年DRG/DIP付费改革收官年的核心考核要求包含以下哪些？（）A.所有统筹地区实现住院病种全覆盖B.所有定点医疗机构实现付费方式全覆盖C.基金年度支出增长率控制在合理区间D.参保人员个人负担比例不上升15.2026年医保公共服务“跨省通办”事项包含以下哪些？（）A.医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊慢特病病种认定三、判断题（共20题，每题0.5分，共10分。正确打√，错误打×）1.2026年起，职工医保个人账户资金可以用于支付配偶的父母参加居民医保的个人缴费。（）2.2026年异地就医长期备案后，参保人只能在备案地的定点医疗机构就医结算，回参保地就医不能直接结算。（）3.2026年定点零售药店可以用个人账户支付参保人购买的国食健字号保健食品费用。（）4.2026年居民医保参保人员中断缴费不超过3个月的，补缴后即可正常享受医保待遇，无等待期。（）5.2026年DRG付费下，医疗机构年度结余资金全部归医疗机构所有，可自由支配使用。（）6.2026年新生儿出生后超过90天参保缴费的，从缴费当月起享受医保待遇。（）7.2026年起，门诊慢特病费用跨省直接结算无需提前办理病种认定，可直接在就医地结算。（）8.2026年医保基金监管信用评价为A级的定点医疗机构，可免除当年飞行检查。（）9.2026年灵活就业人员参加职工医保的，必须同时缴纳个人账户和统筹基金部分的费用。（）10.2026年长期护理保险待遇仅针对重度失能人员提供，中度失能人员不能享受长护险待遇。（）11.2026年职工医保统筹基金和个人账户的支出范围可以互相挤占。（）12.2026年参保人办理异地就医临时备案后，在备案地就医的支付比例与参保地本地就医支付比例完全一致。（）13.2026年公立医疗机构所有药品和医用耗材都必须通过省级集中采购平台采购。（）14.2026年欺诈骗保行为涉嫌犯罪的，医保部门只需给予行政处罚，无需移送司法机关。（）15.2026年居民医保参保人员同时参加职工医保的，可以重复享受两种医保的待遇。（）16.2026年定点医疗机构为参保人提供医保目录外的医疗服务时，无需提前告知参保人并签字确认。（）17.2026年医保电子凭证可以作为参保人员就医结算的有效凭证，无需携带实体社保卡。（）18.2026年DRG付费中，病例权重越高，对应的付费标准越高。（）19.2026年参保人个人账户资金可以结转使用和继承。（）20.2026年统筹地区可以根据本地基金承受能力，自行降低居民医保财政补助标准。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2026年全国统一的门诊慢特病费用跨省直接结算的办理流程。2.简述2026年职工医保门诊共济保障机制深化改革的核心内容。3.简述2026年医保基金监管“全流程、全领域”防控体系的主要构成。4.简述2026年DRG/DIP付费改革对定点医疗机构的激励约束机制。五、案例分析题（共2题，每题7.5分，共15分）1.案例：某区医保局2026年第三季度基金监控发现，辖区某民营定点医疗机构2026年7-9月共有47例急性上呼吸道感染参保患者被按照“支气管肺炎”编码上传结算，涉及医保统筹基金支出16.2万元，同时核查发现该机构存在诱导无入院指征的参保人员住院、住院期间允许患者离院的行为。请结合2026年医保政策，回答以下问题：（1）该机构存在哪些违反医保规定的行为？（2）医保部门应对该机构作出哪些处理？2.案例：参保人王某为某市退休职工，2026年随儿子在邻省居住，已办理长期异地就医备案，2026年10月王某在备案地某公立定点医院住院做冠心病支架植入手术，总医疗费用13.6万元，其中医保目录内费用11.2万元，目录外自费费用2.4万元。已知王某参保地职工医保住院统筹起付线为1200元，退休人员本地住院政策范围内支付比例为92%，长期异地就医支付比例比本地降低3个百分点。请结合2026年医保政策，回答以下问题：（1）王某本次住院的医保统筹基金支付金额为多少？请写出计算过程。（2）王某的自费2.4万元能否使用其儿子的职工医保个人账户支付？请说明政策依据。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.D4.B5.C6.C7.C8.C9.A10.C11.C12.C13.B14.A15.B16.D17.A18.B19.D20.C21.D22.C23.B24.C25.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABCD5.ABC6.AD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABD13.ABC14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.×11.×12.×13.√14.×15.×16.×17.√18.√19.√20.×四、简答题1.答：2026年门诊慢特病跨省直接结算办理流程为：一是参保人先在参保地医保经办机构完成对应慢特病病种的资格认定，纳入本地慢特病保障范围；二是通过国家医保服务平台APP、12393热线、经办大厅等渠道办理异地就医备案，备案时系统自动同步慢特病认定信息至全国医保结算平台；三是参保人在备案地已开通慢特病跨省直接结算的定点医疗机构就诊，主动出示医保电子凭证或社保卡，结算时按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则直接结算，参保人仅需支付个人自付部分即可。2.答：2026年职工医保门诊共济深化改革核心内容包括：一是扩大个人账户共济范围，覆盖配偶、父母、子女、配偶父母，可用于支付共济对象的自付医疗费用、参加居民医保个人缴费、长护险个人缴费等；二是提高门诊统筹待遇水平，统一门诊统筹起付线、封顶线标准，政策范围内支付比例在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，针对高血压、糖尿病等慢性病患者支付比例再提高10个百分点；三是扩展门诊保障范围，将日间手术、符合条件的门诊特殊治疗费用纳入门诊统筹支付范围，探索将定点零售药店凭处方购买的目录内药品纳入门诊统筹报销；四是优化个人账户计入办法，统筹基金腾出的空间全部用于提高门诊统筹待遇，确保参保人员门诊待遇总体不降低。3.答：2026年医保基金监管全流程全领域防控体系构成包括：一是事前防控，通过定点机构准入核查、医保医师岗前培训、参保人政策全覆盖宣传等方式，从源头防范违规风险；二是事中监控，依托全国统一的医保智能监控系统，对就医结算全流程实时监控，异常费用及时预警拦截，实现基金支出动态管控；三是事后核查，常态化开展飞行检查、交叉检查、日常巡查，结合举报线索核查，实现对定点医药机构、经办机构、参保人员的全覆盖监管；四是信用惩戒，建立医保信用评价体系，对失信主体按照等级实施分类惩戒，推进行刑衔接、行纪衔接，大幅提高违规违法成本。4.答：2026年DRG/DIP付费对医疗机构的激励约束机制为：激励层面，医疗机构通过规范诊疗、控制成本产生的结余资金，最高可按50%的比例留用，留用资金可优先用于医务人员绩效分配、重点学科建设、医疗设备更新等，同时对年度考核排名前20%的医疗机构给予下一年度付费系数上浮5%的奖励；约束层面，对合理超