急性缺血性脑卒中诊疗康复实践指南

急性缺血性脑卒中诊疗康复实践指南一、院前识别与急诊流程规范急性缺血性脑卒中（AIS）的救治核心在于时间，每延误1分钟，将有190万个神经元死亡，因此院前快速识别与规范化转运是改善预后的首要环节。1.院前识别工具：推荐临床广泛使用BEFAST原则，可识别超过95%的急性脑卒中事件：B（Balance）平衡障碍，表现为突发站立行走不稳；E（Eyes）视力异常，表现为突发单侧/双侧视力丧失、复视、同向偏盲；F（Face）面部不对称，表现为突发一侧口角歪斜；A（Arms）肢体无力，表现为突发一侧上肢抬举无力；S（Speech）语言障碍，表现为突发说话含糊、理解语言障碍；T（Time）时间，一旦出现上述任一症状，立即记录发病时间并拨打急救电话。对于醒后卒中（Wake-upStroke），发病时间统一记录为患者最后正常的时间。2.转运与前置准备：急救人员需在10分钟内完成首次生命体征评估与神经功能评估，建立静脉通路，采集静脉血标本，第一时间将患者转运至具备卒中绿色通道资质的卒中中心，禁止将符合静脉溶栓指征的患者转运至无溶栓资质的医疗机构。转运过程中需提前将患者发病时间、神经功能评分、血压血糖等信息传输至接收医院卒中中心，启动院内绿色通道。符合指征的患者可开展院前远程卒中评估，将静脉溶栓启动时间缩短平均15~25分钟，不推荐院前常规行头颅CT检查。3.院内绿色通道时效要求：按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》要求，卒中中心需实现：急诊接诊到头颅影像学检查完成时间≤20分钟，急诊接诊到静脉溶栓给药时间≤60分钟，对于符合指征的患者目标值≤45分钟；急性大血管闭塞患者急诊接诊到血管内穿刺时间≤90分钟。二、诊断与评估规范1.影像学评估所有疑似AIS的患者进入急诊后优先完成头颅非增强CT（NCCT）检查，用于快速排除颅内出血。静脉溶栓前不强制要求完成头颅CT灌注成像（CTP）或磁共振成像（MRI），但对于醒后卒中、发病时间不明的患者，必须完成多模式影像学检查评估梗死核心与缺血半暗带：梗死核心体积＜70ml、缺血半暗带体积＞10ml、mismatch体积比＞1.8的患者，可符合超时间窗再灌注治疗指征。对于怀疑大血管闭塞的患者，需完成头颈部CT血管成像（CTA）检查，其诊断颈内动脉、大脑中动脉闭塞的敏感度为92%~98%，特异度为94%~100%。MRI-DWI序列诊断超急性期AIS的敏感度高于NCCT，发病6小时内敏感度可达96%，但MRI检查耗时较长，不推荐作为无大血管闭塞嫌疑患者的首选影像学检查。2.实验室与辅助检查所有患者需常规完成：血糖、电解质、肾功能、心肌损伤标志物、凝血功能、血常规、心电图检查，发病4.5小时内拟行静脉溶栓的患者，无需等待实验室检查结果即可给药，仅需除外怀疑低血糖或高血糖的患者。发病24小时内完成常规十二导联心电图检查，排查房颤等心源性卒中病因，必要时持续心电监护24小时以上，卒中后48小时内心律失常发生率可达36%，其中无症状房颤占比超过60%。3.病因分型与危险分层推荐采用TOAST分型标准将AIS分为5型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、其他明确病因型、不明病因型，其中不明病因型中，隐源性卒中占比约25%~30%。完成分型后采用ABCD²评分对短暂性脑缺血发作（TIA）进展为脑梗死进行风险分层：0~3分为低危，4~6分为中危，7分为高危，高危患者1周内脑梗死发生率可达8%，需立即收入院干预。三、急性期再灌注治疗规范再灌注治疗是目前唯一可快速改善脑血流灌注、降低AIS致残率的特异性治疗手段，需严格把握适应证与禁忌证。1.静脉溶栓治疗静脉溶栓是AIS首选的再灌注治疗方式，时间窗与药物选择：发病4.5小时以内，符合指征的患者，优先选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，给药方法：10%剂量初始1分钟静脉推注，剩余90%剂量60分钟持续静脉滴注。rt-PA可使30%~40%的患者获得良好预后，每延迟1小时给药，良好预后率下降约10%。发病4.5~6小时以内，符合指征的患者选择尿激酶，剂量为100万IU~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，30分钟静脉滴注。发病6小时以内，存在rt-PA禁忌且对替奈普酶（TNK）耐受的患者，可选择TNK，剂量为0.25mg/kg，最大剂量25mg，5分钟静脉推注完成，TNK开通血管速度更快，出血风险与rt-PA无显著差异。适应证：①诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损；②发病时间符合对应药物的时间窗要求；③年龄≥18岁；④NCCT排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像学改变（梗死体积超过1/3大脑中动脉供血区）。绝对禁忌证：①发病48小时内活动性出血；②既往颅内出血病史、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；③收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗后仍未达标；④血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；⑤近3个月内有头颅外伤、颅内或椎管内手术，近2周内有大型外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；⑥怀疑主动脉夹层。相对禁忌证：①轻型卒中或NIHSS评分＞25分的严重卒中；②发病3个月内脑梗死史；③妊娠期女性；④活动性消化性溃疡。所有相对禁忌证需经卒中中心医师评估获益风险后决策，获益大于风险时仍可启动溶栓。2.机械取栓治疗对于前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段闭塞）AIS患者：发病6小时以内，符合指征者直接行桥接治疗（静脉溶栓后机械取栓）或直接机械取栓，目前研究证实两者90天良好预后率无显著差异，对于发病时间超过4.5小时不适合静脉溶栓的患者，直接行机械取栓。发病6~24小时的患者，经多模式影像学评估符合缺血半暗带指征（DAWN研究或DEFUSE3研究纳入标准），可启动机械取栓，该时间窗内治疗可使45%左右的患者获得90天独立生活预后，优于单纯药物治疗。发病24~48小时的患者，需经个体化评估，存在持续神经功能缺损与可挽救缺血半暗带者，可尝试机械取栓。对于后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段闭塞）患者，发病24小时内符合指征者推荐机械取栓，部分患者可延长至48小时，2023年BAOCHE研究证实，发病6~24小时的基底动脉闭塞患者，机械取栓联合药物治疗的90天良好预后率为42.4%，显著高于单纯药物治疗的29.1%。机械取栓推荐采用支架取栓装置，首次取栓再通成功率可达80%以上，不推荐常规使用球囊扩张或置入支架作为首选手段，对于取栓后仍有重度狭窄或夹层的患者，可选择性行补救性支架置入。血管再通成功定义为mTICI分级2b~3级，目标是达到mTICI3级完全再通。四、急性期一般治疗与并发症管理1.一般生命体征管理血压管理：未行再灌注治疗的患者，发病24小时内收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg，不推荐积极降压，避免降低脑灌注加重梗死；发病24小时后病情稳定者，启动降压治疗，长期目标血压＜130/80mmHg。行静脉溶栓或机械取栓的患者，术前血压控制在＜180/110mmHg，术后24小时血压控制在＜140/90mmHg，对于未完全再通的患者，可维持适当高血压以保证侧支灌注。血糖管理：发病后空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10mmol/L，避免高血糖与低血糖，高血糖会增加出血转化风险，低血糖会直接加重神经元损伤。吸氧与气道管理：血氧饱和度＜94%时给予吸氧，严重气道梗阻、呼吸衰竭患者，尽早行气管插管机械通气，避免低氧血症。2.并发症管理脑水肿与颅内压增高：多见于大面积脑梗死，发病后2~5天为水肿高峰期，抬高床头30°，维持头正中位，适度给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压，对于占位效应明显、有脑疝风险的患者，尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%，尤其是年龄＜60岁的患者获益更显著。出血转化：溶栓后症状性出血转化发生率约为2%~4%，一旦发生立即停用溶栓、抗凝、抗血小板药物，复查头颅CT，监测凝血功能，必要时输注冷沉淀、血小板，手术清除血肿需严格评估指征。卒中后癫痫：早期发作（发病7天内）发生率约为4%~8%，首次发作后无需长期服用抗癫痫药物，仅对于反复发作的患者，按癫痫指南规范治疗，不推荐预防性使用抗癫痫药物。深静脉血栓（DVT）：卧床患者DVT发生率可达15%~20%，推荐入院后尽早启动被动活动，对于高风险DVT且无出血禁忌的患者，发病后1~4天给予低分子肝素预防性抗凝，可降低DVT发生率约60%，推荐联合使用间歇性气压加压装置。五、二级预防规范二级预防是降低AIS复发率的核心措施，AIS复发率1年约为10.5%，5年约为27.6%，规范二级预防可降低复发风险约30%。1.抗血小板治疗非心源性AIS：发病24小时内，NIHSS评分≤3分的轻型卒中或高危TIA，启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日1次），持续21天，之后改为单药长期治疗，CHANCE研究与POINT研究证实，该方案可降低90天复发风险约32%，不增加致命性出血风险。对于发病超过24小时的非心源性AIS，长期口服阿司匹林100mg每日1次或氯吡格雷75mg每日1次，对于阿司匹林抵抗或不耐受的患者，替换为氯吡格雷。对于合并颅内动脉重度狭窄（70%~99%狭窄）的患者，双联抗血小板治疗持续90天，之后改为单药长期治疗。心源性AIS：对于非瓣膜性房颤合并AIS的患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期口服抗凝药物：优先选择新型口服抗凝药（NOAC，如利伐沙班20mg每日1次，阿哌沙班5mg每日2次），NOAC的颅内出血风险较华法林降低约50%；对于合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后的患者，选择华法林抗凝，维持INR在2.0~3.0之间。抗凝启动时机：TIA或轻型卒中发病1天后启动，中度卒中发病3天后启动，重度卒中发病1~2周后启动，避免出血转化风险。2.血脂管理推荐所有AIS患者启动他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至＜1.8mmol/L（70mg/dl），对于合并多重危险因素的极高危患者，LDL-C降幅需≥50%。他汀治疗后LDL-C仍未达标者，联合依折麦布；联合治疗仍未达标者，加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C约50%~60%，降低卒中复发风险约15%。目标值达标后，需长期维持治疗，不推荐停药。3.血压管理推荐AIS患者长期血压控制目标为＜130/80mmHg，可耐受者可进一步降至更低水平，降压可降低卒中复发风险约30%。对于双侧颈动脉重度狭窄的患者，可适当放宽血压目标，维持在140/90mmHg以内即可。优先选择ACEI/ARB类或噻嗪类利尿剂，必要时联合用药。4.糖代谢管理合并糖尿病的AIS患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7%，对于高龄、合并严重并发症的患者，可放宽至＜7.5%~8%，生活方式干预是基础，必要时联合降糖药物。5.外科与介入干预症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）：推荐发病2周内（围手术期风险低的情况下）行颈动脉内膜切除术（CEA），或颈动脉支架置入术（CAS），CEA的长期再狭窄率低于CAS，CAS适合高位病变、手术不耐受的患者，术后需长期规范药物治疗。症状性颈动脉中度狭窄（50%~69%）：根据患者年龄、合并症情况选择CEA或CAS，70岁以上患者优先选择CEA。六、康复干预规范AIS患者存活者中约70%~80%会遗留不同程度的功能障碍，规范康复可使80%的患者恢复生活自理能力，降低致残率，需早期启动全程康复干预。1.康复评估时机与内容患者病情稳定（生命体征平稳，原发神经系统症状不再进展）后48小时即可启动康复评估，评估内容包括：运动功能（Fugl-Meyer评分）、日常生活活动能力（Barthel指数、改良Rankin量表）、认知功能（MMSE、MoCA量表）、吞咽功能（洼田饮水试验、VFSE/FEES检查）、语言功能（ABC评分）、心理状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表），根据评估结果制定个体化康复方案，每2~4周重新评估调整方案。2.分期康复干预方案急性期（发病1~2周）：以良肢位摆放、被动关节活动、早期床上主动活动为主，预防压疮、深静脉血栓、关节挛缩等并发症。对于生命体征平稳的患者，可逐步坐起训练，从30°开始，每次增加10°~15°，维持时间从5分钟逐渐增加至30分钟，逐步过渡到站立训练，早期站立可降低体位性低血压发生率，缩短康复进程。对于存在吞咽障碍的患者，留置胃管保证营养摄入，同时开展口腔感觉刺激、空吞咽训练，尽早恢复经口进食，可缩短住院时间，降低肺炎发生率。恢复期（发病2周~6个月）：恢复期是康复黄金时期，以促进神经功能重塑为核心：①运动障碍：采用Bobath技术、Brunnstrom技术、运动再学习方案，开展平衡训练、步态训练、精细动作训练，对于严重肢体痉挛患者，口服巴氯芬或局部注射A型肉毒毒素，改善肌张力后再开展功能训练；②吞咽障碍：开展神经肌肉电刺激、球囊扩张术，改善吞咽功能，约60%的急性期吞咽障碍患者可在发病3个月内恢复经口进食；③认知障碍：开展认知功能训练，结合多感官刺激，必要时给予胆碱酯酶抑制剂改善认知；④语言障碍：开展一对一的言语训练，从听理解训练开始，逐步过渡到表达训练，对于重度失语患者，可使用辅助沟通工具训练。近年来机器人辅助康复、虚拟现实康复可显著提高训练趣味性与强度，改善患者运动功能，可选择性应用。后遗症期（发病6个月后）：以维持残存功能、提高生活质量、预防并发症为主，对于遗留严重残疾的