脊柱结核诊疗指南

脊柱结核诊疗指南一、概述脊柱结核是结核分枝杆菌感染脊柱引起的慢性骨与关节结核，约占全身骨与关节结核的50%，是最常见的肺外结核类型。近年来，全球结核病发病率回升，耐药结核比例上升，我国作为全球结核病高负担国家，脊柱结核发病数呈逐年上升趋势，据我国2021年结核病流行病学抽样调查数据，骨结核中脊柱结核占比48.6%，活动性肺结核患者中合并脊柱结核的比例约为2.1%，耐药脊柱结核占所有脊柱结核的13.7%。脊柱结核好发于儿童及青少年，近年中老年人群发病占比上升至35%以上，病变好发于负重大、活动多的椎体，腰椎发病率最高（约占48%），其次胸椎（约占30%）、颈椎（约占9%）、骶尾椎（约占3%），10%~20%患者存在多个跳跃性椎体病灶。脊柱结核可破坏椎体、椎间盘及附件结构，导致椎体塌陷、脊柱后凸畸形，压迫脊髓神经根造成神经功能障碍，严重者可致截瘫，致残率高达15%~30%，严重影响患者生存质量，规范诊疗对改善预后、降低致残率至关重要。二、病因与发病机制（一）致病菌脊柱结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型分枝杆菌及非结核分枝杆菌，免疫缺陷患者非结核分枝杆菌感染占比可达5%。（二）感染途径结核分枝杆菌多继发于体内原发病灶，90%以上原发病灶为肺结核，其余来源于消化道结核、淋巴结结核等原发灶。感染途径以血行播散为主，少数通过淋巴系统蔓延或邻近病灶直接侵犯。原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环进入椎体营养血管，在椎体松质骨内定植，当机体免疫力下降时，细菌大量繁殖引发炎症反应，导致脊柱结核发病。多数患者原发病灶已处于静止或愈合状态，仅椎体病灶长期潜伏，可在感染后数月、数年甚至数十年后发病。（三）病理分型根据病变原发部位，脊柱结核可分为三型：1.中心型椎体结核：多见于儿童胸椎，病灶起自椎体中心松质骨，以骨质破坏为主，椎体快速塌陷呈楔形，可早期累及椎间盘，病变进展快，易出现多个椎体受累及脊柱后凸畸形。2.边缘型椎体结核：多见于成人腰椎，病灶起自椎体上下边缘，沿椎间盘向相邻椎体蔓延，早期即可出现椎间盘破坏，椎间隙狭窄是典型影像学表现，易形成椎旁脓肿。3.骨膜下型结核：病灶起自椎体前缘骨膜下，多由结核脓肿沿前纵韧带蔓延所致，椎体前缘呈虫蚀样骨质破坏，椎间盘受累较晚，椎间隙多保持正常，少见椎体塌陷。根据病变进程及影像学特征，可分为活动期、稳定期、治愈期：活动期存在骨质进行性破坏、脓肿形成、结核中毒症状活跃；稳定期病灶局限，无进行性破坏，中毒症状消退，但仍存在死骨、脓肿或畸形；治愈期病灶骨化融合，脓肿吸收，临床症状消失。三、临床表现（一）全身症状活动期脊柱结核多存在结核中毒症状，表现为午后低热，体温多波动在37.3℃~38.5℃，盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻，育龄期女性可出现月经失调或闭经。儿童患者可出现急性高热，体温可达39℃以上，易被误诊为急性感染。老年患者因机体反应性低下，全身症状可不明显，仅表现为乏力、食欲下降，易漏诊。约30%患者无明显全身症状，仅表现为局部疼痛不适。（二）局部症状与体征1.疼痛：是最早期最常见的症状，多为轻微钝痛，劳累、咳嗽、弯腰活动后加重，休息后可缓解。疼痛部位与病变部位一致，颈椎结核多表现为颈肩部疼痛，可向上肢放射；胸椎结核表现为胸背部疼痛，可向肋间放射；腰椎结核表现为腰痛，可向下肢放射。病变累及神经根时可出现剧烈放射性疼痛，夜间疼痛明显。2.姿势异常与脊柱活动受限：患者为缓解疼痛，常出现强迫姿势：颈椎结核患者常出现斜颈、低头，双手托住下颌；胸椎结核患者脊柱后伸，行走时双手扶腰；腰椎结核患者站立、行走时多挺胸凸腹，坐位时喜欢手扶座椅减轻腰部负重，弯腰活动明显受限，拾物试验阳性（即拾取地面物品时不能弯腰，需屈髋屈膝直腰下蹲）。3.脊柱畸形：随着椎体骨质破坏、塌陷，逐渐出现脊柱后凸畸形，后凸程度与椎体破坏数量成正比，单个椎体破坏可出现局限性后凸，多个椎体破坏可形成明显角度后凸，胸椎后凸畸形更明显，严重者可影响心肺功能。侧凸畸形少见，多因不对称椎体破坏或脓肿压迫神经根所致。4.寒性脓肿：脊柱结核形成的脓肿无红、热、痛表现，故称为寒性脓肿，是特征性临床表现之一。脓肿位置与病变部位相关：颈椎结核多形成咽后壁脓肿，较大脓肿可压迫气管、食管引起呼吸、吞咽困难，破溃后可形成颈部窦道；胸椎结核多形成椎旁脓肿，可穿破胸膜形成脓胸，向上蔓延可形成纵隔脓肿；腰椎结核多形成腰大肌脓肿，可沿腰大肌流注至腹股沟、股部，甚至腘窝，脓肿破溃后形成窦道，继发感染可出现红肿热痛。约40%的患者因发现流注脓肿首次就诊。5.神经功能障碍：约10%~30%的患者存在不同程度神经功能损害，是脊柱结核最严重的并发症。脊髓受压多因脓肿、干酪样坏死组织、死骨、塌陷的椎体后缘突入椎管压迫所致，少数因结核侵犯脊髓导致结核性脊髓炎。颈椎和胸椎结核因椎管容积小，更易出现脊髓压迫，表现为下肢麻木、无力、行走不稳，严重者出现截瘫、大小便功能障碍；腰椎结核压迫马尾神经可出现鞍区感觉障碍、大小便失禁。根据神经功能障碍程度，可按Frankel分级分为五级：A级：完全性损伤，损伤平面以下运动、感觉完全丧失；B级：不完全性损伤，损伤平面以下仅保留感觉功能，无运动功能；C级：不完全性损伤，损伤平面以下保留运动功能，但大部分关键肌肌力<3级；D级：不完全性损伤，损伤平面以下保留运动功能，大部分关键肌肌力≥3级；E级：运动、感觉功能完全正常。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：多数活动期患者存在轻度贫血，白细胞计数多正常，合并混合感染时白细胞计数可升高，约15%患者可出现白细胞降低。2.红细胞沉降率（ESR）：活动期脊柱结核ESR多明显升高，灵敏度可达90%以上，可用于判断病变活动度、评估抗结核治疗疗效，治疗后病变好转ESR逐渐下降至正常，但ESR无特异性，炎症、肿瘤也可升高。3.C反应蛋白（CRP）：灵敏度高于ESR，活动期多升高，可早期反映病变活动，治疗后可快速下降，对于评估疗效、判断复发价值优于ESR，特异性较低。4.结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验强阳性提示存在结核分枝杆菌感染，对于儿童活动性结核诊断价值较高，成人PPD强阳性仅提示感染可能，无法区分潜伏感染与活动性结核，免疫抑制患者可出现假阴性。5.γ-干扰素释放试验（IGRA）：包括结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）和结核分枝杆菌特异性蛋白ELISA检测，灵敏度为85%~95%，特异度90%以上，不受卡介苗接种影响，对于肺外结核诊断价值优于PPD试验，阴性预测值可达98%，阴性基本可排除活动性结核。6.分枝杆菌培养与药敏试验：通过穿刺或手术获取病灶组织或脓液进行培养，分枝杆菌培养阳性率约为50%~80%，是诊断结核的金标准，同时可进行药敏试验，明确是否存在耐药，指导化疗方案选择，培养周期约2~8周。7.核酸检测：聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌DNA，灵敏度约70%~80%，检测周期短，可24~48小时出结果，对于快速诊断价值较高，特异度可达95%以上，但是存在一定假阳性率。全基因组测序可快速检测耐药突变位点，2~3天即可获得耐药结果，对于早期制定方案价值突出。（二）影像学检查1.X线平片：是脊柱结核首选筛查方法，典型表现为：椎体骨质破坏、椎间隙狭窄或消失、脊柱后凸畸形、寒性脓肿影（椎旁软组织增宽、腰大肌影增宽）。但早期X线平片灵敏度低，发病3~6个月才可发现异常，对于微小病灶、椎管内病变无法显示，诊断灵敏度仅为50%~60%。2.CT检查：CT分辨率高于X线，可清晰显示椎体骨质破坏细节、死骨大小、微小钙化灶、脓肿范围，可发现早期轻微椎体破坏，灵敏度可达80%以上，CT三维重建可清晰显示脊柱畸形程度、椎管狭窄情况，对于手术方案制定有重要价值。典型表现为椎体虫蚀样或溶骨性骨质破坏，伴斑点状、块状死骨，椎旁脓肿呈低密度影，增强扫描脓肿壁环形强化。3.MRI检查：是脊柱结核诊断最敏感的方法，可早期发现病变，发病1~2周即可发现椎体炎性水肿改变，可清晰显示椎间盘受累、椎管内脓肿、脊髓受压变性情况，对于神经受压程度评估、鉴别肿瘤性病变价值突出。典型表现为：病变椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈混杂高信号，椎间盘破坏信号不均，椎间隙狭窄，椎旁脓肿T2加权像呈高信号，增强扫描脓肿及病灶边缘强化，可清晰显示脊髓受压水肿、变性信号改变。4.超声检查：可清晰显示寒性脓肿的位置、大小、深度，用于引导脓肿穿刺活检及引流，操作简便无创，可反复检查。5.全身骨显像：对于发现跳跃性多发脊柱结核、排查其他骨结核病灶有一定价值，灵敏度高，但特异性低。PET-CT可用于排查原发结核病灶，鉴别活动性结核与陈旧性结核，对于不明原因发热的脊柱结核鉴别诊断价值较高，但价格昂贵，不作为常规检查。（三）病理检查病灶穿刺活检或手术活检病理检查发现典型结核结节、干酪样坏死，即可明确诊断，诊断阳性率约80%~90%，对于不典型病例，病理结合病原学检查可提高诊断准确率。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似诊断：存在慢性腰痛、脊柱活动受限，伴或不伴结核中毒症状，影像学检查发现椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿，排除其他疾病，且IGRA或PPD试验阳性，可诊断疑似脊柱结核。2.临床诊断：疑似诊断基础上，满足以下任意一项即可诊断：①脓液或病灶组织涂片抗酸染色阳性；②IGRA阳性，ESR或CRP升高；②病理检查提示结核性病变。3.确诊诊断：病灶组织或脓液培养分离出结核分枝杆菌，或核酸检测检出结核分枝杆菌特异性核酸片段，即可确诊。（二）鉴别诊断1.化脓性脊椎炎：起病急骤，全身高热、寒战等中毒症状明显，局部红肿热痛明显，白细胞计数及中性粒细胞显著升高，血培养可检出致病菌，影像学表现骨质破坏伴增生硬化，进展快，可资鉴别。2.脊柱转移瘤：多有原发肿瘤病史，疼痛夜间加重，全身消瘦明显，多累及椎体后部及附件，椎间盘多不受累，椎间隙多保持正常，影像学可见椎体破坏无明显死骨，可发现原发肿瘤病灶，病理检查可鉴别。3.脊柱椎间盘突出症：无结核中毒症状，ESR、CRP正常，影像学仅表现为椎间盘突出，无椎体骨质破坏，可资鉴别。4.强直性脊柱炎：多表现为双侧骶髂关节受累，脊柱呈竹节样改变，无椎体骨质破坏、脓肿形成，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）多阳性，可鉴别。5.脊柱真菌性感染：多见于免疫缺陷患者，临床表现与结核类似，病原学及病理检查可鉴别。六、治疗脊柱结核治疗原则为：早期诊断、早期治疗，联合应用抗结核药物，必要时手术清除病灶、矫正畸形、稳定脊柱，防治并发症，改善患者预后。（一）非手术治疗1.适应证：①早期活动性脊柱结核，椎体破坏轻微，无明显脊柱畸形、神经功能障碍；②患者全身情况差，合并严重基础疾病，无法耐受手术；③结核病变稳定，无明显神经压迫，脊柱稳定；④高龄、基础疾病多，预期生存期短的患者。2.一般治疗：活动期患者需卧床休息，减少脊柱负重，避免病变进展，防止椎体塌陷。加强营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血和低蛋白血症，贫血严重者可输注红细胞，低蛋白血症者补充白蛋白。合并糖尿病、慢性肝肾疾病患者需积极控制基础疾病，改善机体一般状态，提升免疫力。3.抗结核药物治疗：是脊柱结核治疗的核心，贯穿整个治疗过程，必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。（1）初治脊柱结核（未接受过抗结核治疗，药敏试验提示敏感）：采用标准化疗方案：强化期3~4个月，异烟肼（H，成人每日300mg，顿服）+利福平（R，成人每日450~600mg，体重<50kg用450mg，≥50kg用600mg，顿服）+吡嗪酰胺（Z，成人每日15~25mg/kg，顿服，每日最大剂量2g）+乙胺丁醇（E，成人每日15~25mg/kg，顿服）；巩固期9~12个月，异烟肼+利福平，总疗程12~18个月。对于病变范围小、无明显脓肿、术后患者，也可采用短程化疗方案，总疗程9~12个月，需密切监测病情变化。（2）复治脊柱结核：根据既往用药史及药敏试验结果选择方案，未获得药敏结果前，可选择异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星/莫西沙星+链霉素/阿米卡星强化治疗3~6个月，获得药敏结果后调整方案，总疗程延长至18~24个月。（3）耐药脊柱结核：耐多药脊柱结核（至少耐异烟肼和利福平），方案选择至少包含4种以上敏感二线抗结核药物，常用方案：强化期6个月，阿米卡星/卷曲霉素+左氧氟沙星/莫西沙星+丙硫异烟胺+环丝氨酸+吡嗪酰胺，巩固期18~24个月，总疗程24~30个月，近年新型抗结核药物贝达喹啉、德拉马尼耐药结核治疗中显示出良好疗效，可根据患者情况选择使用。（4）不良反应监测：抗结核药物常见不良反应包括肝肾功能损害、周围神经炎、视神经炎、胃肠道反应、过敏反应等，治疗期间需每月监测肝肾功能、血常规，异烟肼可常规补充维生素B6预防周围神经炎，乙胺丁醇需监测视力视野变化，轻度肝功能异常可予保肝治疗，严重肝损伤需停药调整方案。4.外固定：对于存在轻微脊柱不稳、疼痛明显者，可根据病变部位佩戴颈托、胸腰支具保护，限制脊柱活动，减轻疼痛，防止畸形进展，支具佩戴时间一般为3~6个月，根据病变稳定情况调整。（二）手术治疗1.手术适应证：①病灶内存在较大死骨、脓肿直径>2cm，经规范抗结核治疗无法吸收；②椎体破坏严重，脊柱不稳，存在明显脊柱后凸畸形（Cobb角>30°）；③存在神经压迫症状，不同程度神经功能障碍；④窦道经久不愈；⑤病变进展，椎体破坏进行性加重，保守治疗无效。2.手术禁忌证：①活动期结核未得到有效控制，全身中毒症状明显，未规范抗结核治疗；②患者全身情况差，合并严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术；③合并活动性肺结核，存在传染性，未得到控制；④病变稳定，无神经压迫，脊柱稳定，无明显畸形。3.术前准备：术前需规范抗结核治疗2~4周，控制结核活动，降低手术中结核播散风险，待ESR、CRP下降，全身中毒症状减轻后再手术；对于已经出现严重脊髓压迫、急性截瘫的患者，可缩短术前抗结核时间，急诊手术减压；术前完善影像学评估，明确椎体破坏程度、畸形角度、神经受压情况，制定手术方案；纠正贫血、低蛋白血症，改善全身状态。4.手术方式选择：根据病变部位、范围、神经受压情况、脊柱稳定性、患者全身情况选择个体化手术方式：（1）病灶清除术：适用于单纯寒性脓肿，椎体破坏不严重，无明显脊柱不稳，窦道经久不愈的患者，可经前路、后路或微创方式清除脓肿、坏死组织、死骨，保留椎体和椎间盘结构。（2）病灶清除植骨融合内固定术：是目前最常用的手术方式，适用于椎体破坏超过1/2，脊柱不稳，存在后凸畸形的患者。根据入路可分为前路、后路、前后联合入路：①前路病灶清除植骨融合内固定：适用于颈胸段、胸腰段单个椎体破坏，前路病灶清除彻底，可直接进行支撑植骨，矫正畸形；②后路病灶清除植骨融合内固定：适用于多节段脊柱结核，后凸畸形明显，后路固定更符合生物力学，创伤相对小，对于后方结构受累、椎管后方压迫患者更适合；③前后联合入路：适用于复杂多节段脊柱结核，前后路联合可彻底清除病灶，更好矫正畸形，提高融合率，但创伤大，对患者身体条件要求高。近年微创技术发展迅速，经皮穿刺病灶清除引流、通道下微创病灶清除植骨融合，对于老年、基础疾病多无法耐受开放手术的患者优势明显，可有效减压引流，缓解症状。（3）姑息性减压手术：适用于高龄、身体条件差，无法耐受根治手术，合并严重神经压迫的患者，通过椎管减压缓解症状，改善生存质量，术后辅以规范抗结核治疗。（4）畸形矫形术：对于治愈后残留严重脊柱后凸畸形，影响心肺功能或外观，压迫神经的患者，可行截骨矫形术矫正畸形，恢复脊柱力线，改善功能。5.术后处理：术后继续规范抗结核治疗，完成全程疗程；术后卧床2~4周后可佩戴支具逐步下地活动，支具佩戴3~6个月，定期复查影像学，观察植骨融合情况；监测ESR、CRP评估结核活动情况，观察神经功能恢复情况，及时处理并发症。七、并发症防治（一）截瘫截瘫是脊柱结核最严重的并发症，多由结