脊柱肿瘤诊疗指南

脊柱肿瘤诊疗指南一、概述脊柱是原发骨肿瘤和转移瘤的最常见发病部位，约40%的全身转移肿瘤会累及脊柱，原发性脊柱肿瘤发病率约为2.5~8.9/10万人，其中良性肿瘤占约35%，恶性肿瘤占约65%。脊柱肿瘤可破坏椎体及附件结构，压迫脊髓神经根，导致疼痛、神经功能障碍甚至瘫痪，严重降低患者生存质量，显著缩短生存期。规范诊疗对改善脊柱肿瘤患者预后至关重要，本指南基于国内外临床研究证据及权威学会指南，结合临床实践，梳理脊柱肿瘤诊疗规范。二、分类与分期（一）分类1.原发性脊柱肿瘤良性肿瘤：骨样骨瘤（占原发性脊柱良性肿瘤的20%~25%）、骨软骨瘤（18%~22%）、血管瘤（最常见，占原发脊柱良性肿瘤的35%~40%）、骨巨细胞瘤（15%~20%，属于交界性肿瘤）、嗜酸性肉芽肿等。原发性恶性肿瘤：脊索瘤（占原发脊柱恶性肿瘤的20%~30%，好发于骶骨，约50%脊索瘤发生于骶尾部，35%发生于颅底，15%发生于活动脊柱）、骨肉瘤（15%~20%）、软骨肉瘤（18%~22%）、尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（10%~15%）、多发性骨髓瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。2.继发性脊柱肿瘤（脊柱转移瘤）占脊柱肿瘤的90%以上，最常见的原发肿瘤来源依次为：乳腺癌（24%）、肺癌（15%）、前列腺癌（10%）、肾癌（8%）、胃肠道肿瘤（7%），约10%的脊柱转移瘤无法找到原发灶。脊柱转移瘤80%累及椎体，仅10%~15%单独累及后方附件结构。（二）分期与评分系统1.原发性脊柱恶性肿瘤Enneking分期良性肿瘤：S1期：静止性，边界清晰，无症状，生长缓慢；S2期：活动性，有症状，病灶生长，边界清晰；S3期：侵袭性，病灶穿透包膜，侵犯周围组织，复发风险高。恶性肿瘤：Ⅰ期：低度恶性（G1），间室内（A）或间室外（B）生长；Ⅱ期：高度恶性（G2），间室内（A）或间室外（B）生长；Ⅲ期：存在区域或远处转移。2.脊柱转移瘤评分系统Tokuhashi评分：总分0~12分，评估指标包括：全身情况（0~2分）、脊柱外转移灶数量（0~2分）、椎体转移灶数量（0~2分）、重要脏器转移情况（0~2分）、原发肿瘤部位（0~2分）、脊髓麻痹程度（0~2分）。评分≥9分建议手术治疗，<5分建议姑息治疗。Tomita评分：总分2~10分，评估指标：原发肿瘤生长速度（1~4分）、内脏转移情况（0~2分）、骨转移灶数量（1~3分）。评分2~3分建议广泛或边缘切除，4~5分建议姑息性手术，6分以上建议最佳支持治疗。SINS评分（脊柱不稳定评分）：总分0~18分，0~6分为稳定，7~12分为潜在不稳定，13~18分为不稳定。评分>7分建议考虑手术稳定脊柱。三、临床表现（一）症状1.疼痛：是最常见的首发症状，占90%以上。良性肿瘤多表现为局部间断性隐痛、酸痛，随肿瘤增大逐渐加重；骨样骨瘤多为夜间痛，口服非甾体类抗炎药可明显缓解；恶性肿瘤及转移瘤多为进行性加重的持续性疼痛，夜间疼痛明显，休息无法缓解，脊柱转移瘤疼痛可在起床、翻身等体位改变时加重，若出现神经根受压可表现为放射性根性痛，颈椎肿瘤可放射至肩臂，胸椎肿瘤可表现为肋间神经痛，腰椎肿瘤可放射至下肢。2.神经功能障碍：发生率约35%~50%，肿瘤压迫脊髓、神经根或马尾神经导致，表现为：肢体麻木、肌力下降、行走不稳、大小便功能障碍（尿潴留、便秘或大小便失禁），严重者出现完全性截瘫。脊柱转移瘤患者中约5%~10%以急性截瘫为首发表现，多由肿瘤破坏椎体导致病理性骨折、肿瘤块急性压迫脊髓所致。3.肿块：脊柱位置深，仅表浅的颈椎、腰骶椎肿瘤可在局部触及肿块，良性肿瘤生长慢，肿块质地多规则，恶性肿瘤生长快，肿块边界不清，可伴有局部皮温升高。4.病理性骨折：约30%~40%的脊柱转移瘤会发生椎体病理性骨折，原发性恶性骨肿瘤也可出现，表现为轻微外力后突发剧烈疼痛，脊柱活动受限，可迅速出现神经压迫症状。5.全身症状：良性肿瘤多无明显全身症状，恶性肿瘤晚期可出现消瘦、贫血、低热、乏力等恶病质表现，多发性骨髓瘤可合并肾功能损害、血钙升高。（二）体征脊柱生理曲度异常，局部可有叩击痛、压痛；神经系统检查可出现受压节段以下肌力减退、感觉减退或消失，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；马尾神经受压可出现会阴部感觉减退，肛门括约肌张力下降。四、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：作为基础筛查手段，可显示椎体形态改变、骨质破坏、脊柱序列异常、病理性骨折，但对早期小于1cm的病灶检出率不足30%，难以显示椎管内侵犯情况。2.CT：对骨质结构的显示优于MRI，可清晰显示肿瘤钙化、骨皮质破坏、骨小梁改变、后方附件受累情况，检出病灶的敏感度可达90%以上，三维重建可清晰显示肿瘤与周围血管、脏器的解剖关系，为手术方案制定提供依据。典型征象：良性血管瘤表现为栅栏状/网格状骨改变；脊索瘤表现为骶骨中线部位溶骨性破坏，可见软组织肿块，部分可见钙化；转移瘤多表现为溶骨性骨质破坏，前列腺癌转移多为成骨性，乳腺癌、肺癌可混合存在。3.MRI：是脊柱肿瘤术前评估的首选检查，对软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤边界、脊髓神经根受压程度、椎管内侵犯范围、硬膜囊受累情况，还可通过信号特点辅助判断肿瘤性质，检出早期骨髓浸润的敏感度可达95%以上。典型征象：大部分恶性肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化；血管瘤T1WI多呈高信号，T2WI呈高信号。4.核医学检查：全身骨显像（ECT）：可早期发现全身骨转移灶，敏感度约85%~90%，用于肿瘤患者的筛查，可发现X线、CT难以发现的早期病灶，但特异性较低，炎症、骨折也可出现浓聚。PET-CT：对脊柱肿瘤的诊断、分期、原发灶查找、疗效评估价值较高，对转移瘤原发灶的检出率可达70%~80%，可区分肿瘤坏死与活性组织，鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发，敏感度约90%，特异度约85%。（二）病理检查病理诊断是脊柱肿瘤诊断的金标准，对治疗方案选择和预后判断具有决定性意义。1.穿刺活检：是首选的活检方式，分为CT引导下经皮穿刺活检和开放式活检，穿刺活检准确率可达85%~95%，并发症发生率低于5%，主要并发症为出血、神经损伤、针道种植（针道种植发生率低于1%，恶性肿瘤切除时可一并切除针道）。穿刺原则：选择手术入路路径，避免污染正常间隙，减少肿瘤细胞扩散，对于脊柱转移瘤无法明确原发灶者，优先行穿刺活检明确病理后指导后续治疗。2.切开活检：适用于穿刺活检失败、病灶复杂难以穿刺取材的病例，一般在计划手术时同期进行，冰冻病理明确后直接行肿瘤切除。（三）实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物可辅助诊断：多发性骨髓瘤可出现贫血、血钙升高、肾功能异常、球蛋白升高；前列腺癌转移可出现PSA升高；肝癌转移可出现AFP升高；消化道肿瘤转移可出现CEA、CA199升高；尤文肉瘤可出现LDH升高；骨肉瘤可出现碱性磷酸酶升高；炎症性病变可出现血沉、C反应蛋白升高。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.询问病史：包括疼痛特点、神经症状、既往肿瘤病史、体重变化等；2.体格检查：明确脊柱局部体征、神经系统功能评估；3.影像学检查：优先行X线筛查，进一步行CT、MRI明确病灶范围，全身骨显像或PET-CT明确全身转移情况；4.实验室检查辅助定性；5.穿刺活检明确病理诊断，结合以上信息明确肿瘤分类分期，制定治疗方案。（二）鉴别诊断1.脊柱退行性疾病：腰椎间盘突出症、颈椎病多表现为神经根受压症状，影像学可见椎间盘突出，无骨质破坏，可鉴别；2.脊柱结核：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，血沉增快，影像学可见椎间隙狭窄、寒性脓肿，多累及相邻两个椎体，可资鉴别；3.骨质疏松性病理性骨折：多见于老年绝经后女性，骨质疏松明显，转移瘤多存在原发肿瘤病史，MRI可见椎体信号异常累及附件，PET-CT可见高代谢，活检可鉴别；4.多发性骨髓瘤与孤立性浆细胞瘤：孤立性浆细胞瘤仅累及单个椎体，多发者为多发性骨髓瘤，需结合骨髓穿刺、免疫电泳鉴别。六、治疗（一）治疗原则脊柱肿瘤治疗需要多学科协作（MDT），骨科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科共同制定方案，治疗目标为：控制肿瘤进展、缓解疼痛、稳定脊柱、保护/恢复神经功能、改善生存质量、延长生存期。良性无症状肿瘤可随访观察，有症状者手术切除；恶性肿瘤根据分期选择手术联合放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗；转移瘤根据患者预期生存期、全身情况选择个体化治疗。（二）手术治疗1.手术适应证原发性良性肿瘤：有进行性疼痛、增大压迫神经、存在脊柱不稳定者；原发性恶性肿瘤：全身情况可耐受手术，无远处广泛转移者；脊柱转移瘤：Tokuhashi评分≥5分、Tomita评分≤5分，存在以下情况之一者：①脊柱不稳定病理性骨折；②脊髓或神经根受压出现神经功能障碍；③顽固性疼痛经非手术治疗无法缓解；④病理活检需要明确诊断；⑤对放化疗不敏感的原发肿瘤转移灶。2.手术禁忌证全身情况差无法耐受手术；存在广泛远处转移，预期生存期不足3个月；严重凝血功能障碍。3.手术方式选择脊柱肿瘤整块切除（Enbloc切除）：适用于EnnekingⅠ、Ⅱ期原发性恶性脊柱肿瘤，孤立性转移灶，目标是将肿瘤连同包膜完整切除，减少局部复发，提高生存率。对于累及椎体的肿瘤可采用全脊椎整块切除术（TES），文献报道，胸椎TES术后脊索瘤5年局部控制率可达70%~80%，5年生存率可达60%~70%，显著高于分块切除。分块切除（病灶内切除）：适用于良性侵袭性肿瘤、多发转移灶、肿瘤体积大无法整块切除者，通过分块刮除或切除肿瘤，达到减压稳定脊柱的目的，复发率高于整块切除，适用于预期生存期较短的转移瘤患者，可缩短手术时间，减少手术创伤。姑息性减压融合内固定：适用于脊柱转移瘤压迫脊髓神经、脊柱不稳定的患者，通过减压解除神经压迫，内固定稳定脊柱，缓解疼痛，改善神经功能，手术创伤相对较小，可快速改善患者生存质量。经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP）：适用于脊柱转移瘤导致的椎体溶骨性破坏、病理性骨折，无明显脊髓受压的患者，可迅速缓解疼痛，稳定椎体，手术创伤小，术后1~2天即可下床活动，疼痛缓解率可达80%~90%，主要并发症为骨水泥渗漏，发生率约3%~10%，大部分渗漏无明显临床症状。（三）放射治疗放疗是脊柱肿瘤综合治疗的重要组成部分，分为常规放疗、立体定向放射外科（SBRT/SRS）、调强放疗等。1.适应证：原发性脊柱肿瘤：术后辅助放疗，用于无法完全切除的恶性肿瘤，减少局部复发，比如脊索瘤术后辅助放疗可将局部复发率从50%降低至20%~30%；对于无法手术的原发肿瘤可行根治性放疗；脊柱转移瘤：①孤立性转移灶，体能状态好者可行根治性SBRT；②多发转移灶的姑息放疗，缓解疼痛，控制肿瘤进展，疼痛缓解率可达70%~80%；③术后辅助放疗，对切除不彻底的转移灶补充放疗，控制局部肿瘤；④对于脊髓受压，无法耐受手术者可行姑息放疗。2.剂量分割：姑息放疗一般总剂量30Gy/10次，或20Gy/5次，对于预期生存期较长的患者，可采用更高剂量分割；根治性SBRT对于脊柱转移瘤可给予单次8~16Gy，或分割3~5次总剂量24~35Gy，局部控制率可达80%~90%，对常规放疗后复发的病灶仍可有效。3.不良反应：早期可出现放射性水肿，加重疼痛，少数可加重神经功能损伤，晚期可出现放射性脊髓病、放射性纤维化，发生率低于5%，精准放疗可显著降低不良反应发生率。（四）系统治疗1.化学治疗：对化疗敏感的脊柱肿瘤，比如尤文肉瘤、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、肺小细胞癌转移等，化疗是重要的治疗手段，术前新辅助化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，术后辅助化疗可减少转移复发，改善生存率。尤文肉瘤经新辅助化疗联合手术放疗后，5年生存率可达60%~70%，较单纯手术显著提高。2.靶向治疗与免疫治疗：随着肿瘤精准治疗的发展，靶向治疗在脊柱转移瘤和原发恶性肿瘤治疗中作用日益突出，比如肾癌脊柱转移，使用抗血管生成靶向药物，可使肿瘤客观缓解率达到30%~40%；前列腺癌转移使用新型内分泌治疗、PARP抑制剂可显著延长生存期；乳腺癌转移根据分子分型选择内分泌治疗、靶向治疗可显著控制肿瘤进展；黑色素瘤脊柱转移使用PD-1抑制剂联合靶向治疗可显著延长生存期。3.骨改良药物治疗：对于骨转移肿瘤，常规使用双膦酸盐或地舒单抗，可抑制破骨细胞活性，减少骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症）的发生，双膦酸盐每3~4周使用一次，地舒单抗每4周皮下注射一次，用药期间需要监测血钙，补充钙剂和维生素D。（五）对症支持治疗对于晚期脊柱肿瘤患者，镇痛治疗是核心，遵循WHO三阶梯镇痛原则：第一阶梯，轻度疼痛使用非甾体类抗炎药（布洛芬、塞来昔布等）；第二阶梯，中度疼痛使用弱阿片类药物（曲马多、可待因等）；第三阶梯，重度疼痛使用强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等），同时辅助抗抑郁、抗惊厥药物治疗神经病理性疼痛，可有效提高患者生存质量。七、并发症防治（一）脊髓神经损伤是脊柱肿瘤手术最严重的并发症，发生率约2%~8%，预防要点：术前精准评估肿瘤与脊髓的关系，术中使用神经电生理监测，操作轻柔，避免牵拉损伤，术后出现水肿可使用脱水剂、糖皮质激素，若发生硬膜外血肿需要及时清除减压。（二）脊柱不稳定与内固定失败多发生于长节段切除、放化疗后患者，预防要点：合理选择内固定范围，保证脊柱稳定，对于放化疗后骨质量差的患者可延长固定节段，术后避免过早负重，内固定失败若出现疼痛不稳定需要再次手术翻修。（三）出血骶骨肿瘤、脊柱转移瘤血供丰富，术中大出血风险高，术前可选择性栓塞肿瘤供血动脉，减少