甲状腺结节良恶性鉴别诊疗指南2024

甲状腺结节良恶性鉴别诊疗指南2024一、流行病学与鉴别的临床意义近年来甲状腺结节检出率显著升高，依据2023年《中国甲状腺疾病流行病学调查报告》数据，我国成人甲状腺结节超声检出率为20.43%~34.31%，其中恶性结节占比约5%~10%，甲状腺癌已位居我国恶性肿瘤发病率第7位，女性恶性肿瘤发病率第4位。精准鉴别甲状腺结节良恶性，可避免良性结节的过度诊疗，同时提高早期甲状腺癌的检出率，改善患者长期预后，是甲状腺疾病管理的核心环节。本指南基于近3年循证医学证据，结合我国临床实践，制定本鉴别诊疗规范。二、初始临床评估（一）病史采集重点采集与恶性风险相关的病史：1.暴露史：儿童期头颈部放射线暴露史、电离辐射接触史，有上述暴露史者甲状腺恶性结节风险升高3~8倍；全身放射治疗史、骨髓移植前全身照射史也属于高风险因素。2.家族史：一级亲属中有甲状腺乳头状癌（PTC）、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Cowden综合征病史者，恶性风险升高2~5倍，其中MEN2相关甲状腺髓样癌（MTC）家族遗传概率可达50%~70%。3.个人史：年龄＜20岁或＞70岁、男性（男性结节恶性率约为女性的1.6倍）、结节生长迅速（6个月内结节体积增大超过50%，或最大径增加超过2mm）、持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难，均提示恶性风险升高。（二）体格检查规范颈部触诊：重点评估结节大小、质地、活动度、压痛，以及颈部淋巴结情况。质地硬、固定、无痛性结节，伴随颈部淋巴结肿大、质地变硬者，恶性概率超过60%。三、实验室检查鉴别（一）血清促甲状腺激素（TSH）所有甲状腺结节患者均需检测血清TSH。Meta分析显示，TSH水平升高与甲状腺恶性结节风险呈正相关：TSH＜0.4mIU/L时，恶性率为2.3%；TSH0.4~4.0mIU/L时，恶性率为4.6%；TSH＞4.0mIU/L时，恶性率升至9.3%；TSH＞10mIU/L时，恶性风险超过15%，需进一步排查。（二）血清甲状腺球蛋白（Tg）Tg对甲状腺结节良恶性鉴别特异性不足，仅作为分化型甲状腺癌术后随访的监测指标，不用于术前良恶性鉴别。（三）血清降钙素（Ct）推荐对直径＞1cm的甲状腺结节，或有MTC、MEN2家族史者常规检测基础Ct：基础Ct＞100pg/ml时，MTC阳性预测值超过90%；基础Ct在20~100pg/ml之间者，建议行五肽胃泌素刺激试验，刺激后Ct＞100pg/ml提示MTC，需手术干预。不推荐全体积结节常规筛查降钙素，卫生经济学评估提示该策略成本效益比不足。（四）其他指标合并桥本甲状腺炎的患者，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性，会增加PTC发病风险，相对风险约为1.5~2.0倍，评估时需提升风险分层等级。四、影像学鉴别诊断（一）高分辨率超声检查高分辨率超声是甲状腺结节良恶性鉴别首选影像学手段，推荐所有甲状腺结节患者均行规范甲状腺及颈部淋巴结超声检查，超声诊断甲状腺良恶性结节的敏感度为82%~88%，特异度为75%~84%。1.恶性征象（ACRTI-RADS2022版）：恶性征象赋分说明实性成分2分几乎完全实性为实性，海绵状/囊性为主为良性微钙化3分直径＜1mm的强回声点，不伴后方声影边缘不规则2分浸润性、毛刺、分叶状边缘纵横比＞13分横切面结节前后径/横径＞1腺体外侵犯3分侵犯包膜或邻近组织3.TI-RADS风险分层：TI-RADS1：0分，恶性率0，常规随访；TI-RADS2：2分，恶性率＜2%，1~2年随访；TI-RADS3：3分，恶性率2.5%~5%，1年随访；TI-RADS4：4~6分，恶性率5%~20%，需进一步评估；TI-RADS5：≥7分，恶性率＞20%，高度怀疑恶性；TI-RADS6：活检证实恶性，明确诊断。4.颈部淋巴结超声评估：恶性淋巴结征象包括：淋巴门结构消失、囊性变、微钙化、血流信号紊乱、纵横比＞1（颈部侧区淋巴结短径＞8mm，中央区＞5mm），合并上述征象提示颈部淋巴结转移，诊断特异度超过90%。（二）超声造影（CEUS）超声造影通过静脉注入微泡造影剂，评估结节微循环特征，对常规超声难以定性的结节诊断价值较高：恶性结节多表现为不均匀高增强、快进快出、周边不规则增强；良性结节多表现为均匀低增强、无增强、慢进慢出。Meta分析显示，超声造影鉴别良恶性的合并敏感度为86%，合并特异度为85%，优于常规超声，推荐用于TI-RADS3~4类常规超声难以定性的结节。（三）弹性成像包括应变式弹性成像和剪切波弹性成像（SWE），通过评估结节硬度判断良恶性：恶性结节硬度通常高于良性结节，SWE测量结节弹性模量值＞40kPa时，提示恶性的敏感度约82%，特异度约88%。推荐用于常规超声难以定性的实性结节，辅助提升诊断准确性。（四）CT与MRI检查不推荐作为甲状腺结节良恶性鉴别的常规手段，仅用于以下情况：①结节巨大，评估是否侵犯气管、食管、纵隔等邻近组织；②怀疑远处转移，需排查转移灶；③拟行手术治疗，术前评估解剖结构。CT增强下恶性结节多表现为不均匀强化、边界不清、侵犯周围组织；MRI的T2加权像多表现为不均匀高信号，对良恶性鉴别特异度约70%~80%。（五）18F-FDGPET-CT不推荐常规用于甲状腺结节良恶性鉴别，仅用于：①怀疑分化型甲状腺癌复发或转移，随访中Tg升高而常规影像学阴性；②未分化癌、MTC术前分期评估，排查远处转移。18F-FDG高摄取结节恶性率约为50%~60%，低摄取结节良性率超过80%。五、细针抽吸活检（FNAB）FNAB是术前鉴别甲状腺结节良恶性敏感度、特异度最高的检查方法，敏感度约80%~95%，特异度约85%~98%，是术前诊断的金标准。（一）FNAB适应证根据超声风险分层与结节大小确定指征：1.TI-RADS5类结节：最大径＞5mm即可行FNAB；对于拟观察的微小乳头状癌，可根据患者意愿选择是否行活检；2.TI-RADS4类结节：最大径＞10mm推荐行FNAB；3.TI-RADS3类结节：最大径＞15mm推荐行FNAB；4.随访中结节增大（体积增加超过50%或最大径增加＞2mm），或新增恶性征象者，无论大小均推荐行FNAB；5.伴随颈部淋巴结异常肿大，怀疑转移者，无论原发结节大小，均应对原发结节和异常淋巴结行FNAB；6.儿童、妊娠中期（13~24周）患者，参照上述指征执行，妊娠患者FNAB安全，无明确致畸风险。（二）FNAB禁忌证绝对禁忌证：无法纠正的严重凝血功能障碍（INR＞4.5，血小板＜50×10^9/L）；相对禁忌证：持续咳嗽、不能配合体位，甲状腺位置过深，预计穿刺风险较高者，需谨慎操作。（三）FNAB结果分类（2023版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统）1.Ⅰ类：标本无法诊断或不满意，恶性率1%~4%，推荐3个月后重复FNAB，若再次结果仍为Ⅰ类，结合超声风险评估，高风险者可手术或密切随访；2.Ⅱ类：良性病变，恶性率0~3%，常规随访即可；3.Ⅲ类：意义不明确的非典型病变/滤泡性病变（AUS/FLUS），恶性率10%~30%，推荐行分子检测辅助鉴别，或重复FNAB、密切随访，根据结果决定后续处理；4.Ⅳ类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN），恶性率25%~40%，其中大部分为滤泡性腺瘤，推荐行分子检测，明确风险后决定手术还是观察；5.Ⅴ类：可疑恶性肿瘤，恶性率50%~75%，推荐手术治疗，可术前补充分子检测明确风险；6.Ⅵ类：恶性肿瘤，恶性率＞97%，明确诊断，推荐根据肿瘤分期制定治疗方案。六、分子标志物检测随着二代测序技术普及，分子检测已成为良恶性鉴别的重要辅助手段，尤其适用于FNAB无法明确诊断的病例（BethesdaⅢ~Ⅳ类）。（一）常用分子标志物与panel1.单标志物检测：BRAFV600E突变是PTC最常见的驱动基因突变，发生率约60%~70%，特异性接近100%，即检测到BRAFV600E突变几乎可以确诊为恶性，敏感度约50%~60%，对于常规FNAB可疑恶性的病例，可辅助明确诊断。2.多基因panel检测：包含BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ、TERT启动子、TP53等常见突变，对良恶性鉴别的敏感度可达90%以上，特异度约80%。2023年我国多中心研究显示，对于BethesdaⅢ类结节，多基因panel检测阴性预测值可达96%，即阴性者良性概率超过96%，可避免不必要的手术。3.微小RNA（miRNA）检测：miRNA表达谱差异对良恶性鉴别也有较高价值，我国多项研究显示，miRNA组合检测对不确定性质结节的诊断准确率可达85%~90%。（二）临床应用指征1.首选指征：FNAB结果为BethesdaⅢ、Ⅳ类的不确定性质结节，分子检测可明确良恶性风险，指导治疗决策；2.次选指征：TI-RADS4~5类结节、FNAB为良性，临床怀疑恶性者，或术前需要评估侵袭性、预后，指导手术范围选择者；3.不推荐：所有结节常规行分子检测，卫生经济学证据提示该策略成本过高，收益有限。七、良恶性鉴别后处理原则（一）良性结节的处理1.无压迫症状、超声提示良性的TI-RADS1~2类结节：无需特殊处理，每1~2年随访超声即可；2.结节直径＞4cm，伴随压迫气管、食管出现呼吸困难、吞咽困难，或影响外观，合并甲亢药物治疗无效者：可选择手术切除，或超声引导下热消融（激光消融、射频消融）治疗，良性结节消融后体积缩小率可达50%~80%，安全有效；3.合并TSH升高的良性结节：可给予小剂量左甲状腺素（LT4）抑制TSH治疗，但不推荐常规长期使用，过度抑制TSH会增加骨质疏松、心律失常风险。（二）性质未确定结节的处理1.分子检测提示低风险：可每6个月随访超声，观察结节变化；2.分子检测提示高风险：建议手术切除，术中行快速冰冻病理明确诊断；3.不愿手术或不能耐受手术者，可密切每3~6个月随访，出现结节增大或新增恶性征象及时干预。（三）恶性结节的处理根据病理类型、分期制定个体化方案：1.低危分化型甲状腺癌：①低危微小乳头状癌（最大径＜1cm，无腺体外侵犯、无淋巴结转移证据、非高危病理亚型、无家族史及射线暴露史），可选择主动监测，每6个月复查超声，出现结节增大＞2mm或出现淋巴结转移再行手术，10年生存率接近100%，过度手术不改善预后；②低危T1~T2期PTC，首选甲状腺腺叶切除，无需常规清扫中央区淋巴结，术后不需要碘131治疗；2.中高危分化型甲状腺癌：推荐全甲状腺切除+治疗性颈部淋巴结清扫，术后根据复发风险给予碘131清灶治疗，长期TSH抑制治疗；3.甲状腺髓样癌：首选全甲状腺切除+规范颈部淋巴结清扫，术后定期监测降钙素、癌胚抗原，复发或转移可选择靶向治疗（凡德他尼、卡博替尼）；4.未分化甲状腺癌：确诊后评估是否可手术切除，可切除者首选手术联合放化疗，不可切除者首选靶向联合免疫治疗，中位生存期约10~18个月。八、随访监测规范1.良性结节：低风险TI-RADS2~3类结节，每1~2年行一次超声随访，连续随访3年无明显变化可延长至2~3年一次；2.性质未确定结节：每3~6个月行一次超声随访，若2年无明显变化，可延长至每年一次；3.主动监测的低危微小癌：前2年每6个月行一次甲状腺超声，每年评估一次颈