临床输血诊疗指南2024

临床输血诊疗指南2024一、输血前评估与指征把握（一）评估原则临床输血前必须完成全面个体化评估，核心原则为：仅当输血带来的获益明确大于输血相关风险、且其他保守治疗无法替代时，才启动输血决策。评估内容需涵盖患者基础疾病、循环状态、血红蛋白水平、组织缺氧临床表现、凝血功能异常程度、出血速率，记录评估结果并存档，禁止经验性盲目输血。（二）红细胞输注指征1.一般患者：血红蛋白（Hb）＞100g/L时，不推荐常规输注红细胞；Hb＜70g/L时，需启动输注；Hb介于70~100g/L之间，需结合患者年龄、心肺代偿功能、有无活动性出血、氧代谢指标（如血乳酸、中心静脉血氧饱和度）综合判断：合并冠心病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病的患者，可将Hb维持在80~100g/L；急性失血患者若循环稳定、无明显组织缺氧表现，可适当放宽阈值。2.特殊疾病患者急性心肌梗死、不稳定型心绞痛：建议维持Hb≥90g/L，避免心肌缺氧加重损伤，2023年欧美多中心队列研究显示，该人群Hb维持在90~110g/L可降低12%主要不良心血管事件发生率。围手术期患者：择期手术术前Hb＜80g/L，建议纠正至80g/L以上再手术；术中失血导致Hb＜70g/L或红细胞比容（HCT）＜21%时输注，心肺功能差者维持Hb≥80g/L。骨髓衰竭性疾病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）：长期输血依赖患者建议维持Hb＞70g/L，根据患者耐受情况调整，合并明显贫血症状（静息下呼吸困难、心绞痛、心动过速）可适当提高阈值。3.急性失血输注要点：禁止仅依据血压降低、心率增快就输注红细胞，需结合出血速率、容量复苏反应综合判断；失血量低于总血容量10%（成人约500ml）时，仅需晶体/胶体容量复苏，无需输注红细胞；失血量达总血容量10%~20%（500~1000ml），Hb＜70g/L或伴明显缺氧症状才输注；失血量＞20%总血容量，HCT＜30%或Hb＜70g/L时输注，大量出血需结合容量复苏效果调整输注剂量。（三）血小板输注指征1.预防性输注：造血干细胞移植化疗后骨髓抑制：PLT＜10×10^9/L时预防性输注；存在发热、感染、凝血功能异常等出血高危因素时，可将阈值放宽至＜20×10^9/L。实体肿瘤化疗骨髓抑制：无出血高危因素PLT＜10×10^9/L输注，有高危因素＜15×10^9/L输注；侵入性操作前：腰椎穿刺、骨髓穿刺、活检等小操作要求PLT≥20×10^9/L；内镜下治疗、肝脏穿刺要求PLT≥50×10^9/L；神经外科、眼科大手术、脊髓穿刺要求PLT≥100×10^9/L；根据操作出血风险个体化调整。2.治疗性输注：PLT＜50×10^9/L伴活动性出血；血小板功能异常（如尿毒症、服用抗血小板药物、先天性血小板无力症）伴活动性出血，无论血小板计数多少，均需输注；大量输血导致稀释性血小板减少，PLT＜50×10^9/L伴出血时输注；创伤、中枢神经系统出血建议维持PLT≥100×10^9/L。3.禁忌症：除非存在致命性活动性出血，血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肝素诱导血小板减少症（HIT）、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）伴血小板抗体介导破坏禁止预防性输注血小板，ITP仅在PLT＜30×10^9/L伴活动性出血或手术前准备时输注。（四）血浆输注指征血浆包括新鲜冰冻血浆（FFP）、解冻去甘油冰冻血浆、病毒灭活冰冻血浆，输注指征严格限定为：1.凝血因子缺乏伴活动性出血：先天性凝血因子缺乏（如血友病A无基因重组FVIII制剂时、血友病B无FIX制剂时）、获得性凝血因子缺乏（肝病、维生素K缺乏、华法林过量导致INR＞2.0伴出血）；2.大量输血（24小时输注红细胞＞10U或输注红细胞量超过患者自身总血容量）伴凝血功能异常（INR＞1.5，APTT延长＞1.5倍正常值上限）伴活动性出血；3.弥散性血管内凝血（DIC）伴活动性出血和凝血因子消耗；4.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血浆置换时首选FFP作为置换液。禁止将血浆作为容量扩张剂、营养补充剂使用，禁止用于单纯提高白蛋白水平、促进伤口愈合，INR＜1.5的非出血患者不推荐术前常规预防性输注血浆。（五）冷沉淀输注指征冷沉淀主要含FVIII、vWF、纤维蛋白原、FXIII，适应症为：1.纤维蛋白原＜1.5g/L伴活动性出血，大量失血、DIC时优先补充，要求维持纤维蛋白原≥1.5g/L；2.先天性FXIII缺乏伴出血或术前准备；3.血友病A获得性凝血因子抑制物出血，联合旁路止血药物使用；4.尿毒症相关出血辅助治疗，常规止血无效时使用。不推荐用于无凝血异常的手术患者预防性输注。（六）白蛋白输注指征1.肝硬化腹水：接受大容量腹腔穿刺放液（单次放液＞5L），每放1L腹水推荐输注6~8g白蛋白，维持循环稳定；自发性细菌性腹膜炎合并肾功能损伤，推荐每日输注1.5g/kg白蛋白，连续使用2天，可降低肝肾综合征发生率；2.肝肾综合征：联合血管活性药物使用，剂量为每日1~1.5g/kg；3.大面积烧伤：烧伤后24小时，晶体复苏同时联合白蛋白，维持胶体渗透压；4.严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）伴水肿、胸腔积液，且利尿剂治疗无效时，可间断输注；围手术期白蛋白＜20g/L，可预防性输注改善伤口愈合。不推荐用于营养支持常规补充，慢性稳定低蛋白血症无明显症状不推荐常规输注。二、输血前相容性检测与准备（一）血型鉴定必须完成ABO血型正定型+反定型、RhD血型鉴定，RH阴性需要确认是否为弱D，弱D按照RhD阴性管理；对于疑难血型（如白血病导致抗原减弱、冷凝集素干扰、ABO亚型），需通过分子生物学方法鉴定血型，结果确认后方可配血。（二）不规则抗体筛查与鉴定所有需要输血的患者术前/输血前必须完成红细胞不规则抗体筛查，筛查阳性者必须进行抗体特异性鉴定，明确抗体类型后选择对应抗原阴性的红细胞输注；有妊娠史、输血史的患者，抗体筛查阳性率可达2%~3%，不规则抗体是导致溶血性输血反应的主要原因，必须严格执行。对于反复输血的患者，每次输血前都需要重新筛查，避免新产生不规则抗体。（三）交叉配血1.急诊抢救患者需立即输血，可先输注O型红细胞悬液，AB型血浆，待血型确认后更换对应血型血液；2.不规则抗体阴性、ABO/Rh血型相合的患者，可仅进行盐水介质交叉配血+间接抗球蛋白试验，无凝集溶血才能输注；3.存在不规则抗体的患者，必须选择抗原阴性红细胞进行交叉配血，确认相合后方可输注。（四）输血前告知与知情同意输血前必须向患者或授权委托人告知输血目的、可能的不良反应、输血传播疾病风险，签署《输血治疗知情同意书》，急诊抢救无法获得知情同意的，按照医院应急预案流程审批后实施输血，事后补记录。三、输血实施与剂量计算（一）输注剂量计算1.红细胞：成年患者每输注1U悬浮红细胞（约200ml全血制备，含Hb约12g），可提升Hb5~10g/L，提升HCT2%~3%；儿童患者输注剂量为10~15ml/kg，可提升Hb10~15g/L，根据患者目标Hb水平计算需要输注量，优先少量多次，避免容量过载。2.血小板：成人每次输注1个治疗量单采血小板（约含PLT≥2.5×10^11），可提升PLT（20~30）×10^9/L；儿童输注剂量为10~15ml/kg，输注后1小时检测PLT计数评估输注效果，输注后提升不明显，需要排查是否存在血小板无效输注（ITP、脾功能亢进、抗血小板抗体导致）。3.血浆：输注剂量为10~15ml/kg，首次输注可给予5~8ml/kg，根据凝血功能检查调整，纠正凝血因子缺乏需要达到维持因子活性＞30%，严重出血需要达到50%以上。4.冷沉淀：成人通常每次输注10U（1U来自200ml全血制备），儿童为每10kg体重输注1~1.5U，补充纤维蛋白原时可按照每1U冷沉淀提升纤维蛋白原0.05g/L计算剂量。5.白蛋白：根据患者目标白蛋白水平计算，通常输注10g白蛋白可提升白蛋白约5g/L。（二）输注流程要求1.血液制品取出后30分钟内必须开始输注，室温放置不超过30分钟，禁止血液制品长时间放在室温环境中；2.输注前由两名医护人员共同核对患者姓名、住院号、血型、血液制品血型、编号、有效期、剂量，确认无误后方可输注，核对记录签字存档；3.输注速度：开始输注前15分钟速度控制在2ml/分钟（约10~20滴/分钟），观察无不良反应后调整为4~6ml/分钟，老年、儿童、心功能不全患者减慢至1~2ml/分钟，避免循环过载；4.每袋血液制品输注时间不超过4小时，血小板输注速度可以适当加快，耐受情况下30分钟内输注完成，保证血小板活性；血浆融化后24小时内必须输注，禁止重新冰冻保存。四、特殊疾病输血管理（一）产科出血输血产科出血是我国孕产妇死亡首位原因，输血管理要点：1.产前对存在产后出血高危因素（前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、瘢痕子宫）的患者，提前备血，准备红细胞、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板；2.大量出血按照限制性容量复苏策略，收缩压维持在80~90mmHg，直到出血控制，避免过度扩容稀释凝血因子加重出血；3.推荐按照1:1:1输注红细胞:血浆:血小板（即每输注1U红细胞，对应1U血浆，每10U红细胞对应1个治疗量血小板），维持凝血功能，2022年我国产科大出血多中心研究显示，该比例可降低15%的病死率；4.纤维蛋白原目标为≥2g/L，纤维蛋白原＜2g/L及时补充冷沉淀或纤维蛋白原原制品，氨甲环酸推荐1g静脉输注，10分钟后重复1g，可减少出血，不增加血栓风险；5.羊水栓塞合并DIC，优先补充凝血因子，纠正凝血功能紊乱，再处理其他并发症。（二）心血管疾病输血冠心病、急性冠脉综合征患者，Hb＜80g/L时建议输注红细胞，维持Hb在90~100g/L，研究显示该范围可降低心肌缺血事件发生率，Hb＜70g/L会增加30%的心梗病死率；慢性心力衰竭患者合并贫血，维持Hb在80~100g/L，避免Hb过高增加心脏容量负荷；心脏手术围术期，应用自体血回输技术减少异体输血，术后PLT＜80×10^9/L伴出血，及时输注血小板，合并凝血因子缺乏及时补充血浆冷沉淀。（三）重症患者输血重症患者推荐限制性输血策略，除外活动性出血、心肌缺血、脑缺血，Hb维持在70~90g/L即可；脓毒症休克伴组织缺氧，Hb＜70g/L输注红细胞，维持Hb≥70g/L，目前无证据显示更高Hb水平改善预后；急性颅脑损伤伴出血，维持Hb≥90g/L，保证脑氧供；凝血功能异常伴出血，推荐优先补充对应凝血因子，不推荐常规大量输注血浆，血栓弹力图（TEG）可以指导成分输血，TEG显示凝血因子缺乏补充血浆，血小板功能异常补充血小板，纤维蛋白原降低补充冷沉淀，可减少不必要输血20%~30%。（四）血液病输血骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血长期输血患者，需要监测血清铁蛋白，铁蛋白＞1000μg/L启动去铁治疗，避免继发性血色病损害心脏、肝脏；ITP患者仅在活动性出血、术前准备时输注血小板，常规首选糖皮质激素、丙种球蛋白治疗；TTP患者禁止输注血小板，除非出现致命性颅内出血，血小板输注会加重血栓形成，TTP首选血浆置换，置换液用FFP；血友病患者优先选择基因重组凝血因子制剂，没有制剂才选择冷沉淀或者血浆输注。（五）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）高危人群预防TA-GVHD病死率高达90%以上，高危人群包括：造血干细胞移植受者、接受放化疗的血液系统恶性肿瘤患者、宫内输血、新生儿换血、亲属间输血、免疫功能低下患者，上述人群必须输注γ射线辐照后的血液成分，灭活淋巴细胞，预防TA-GVHD，不辐照血液禁止用于上述人群。（六）自身输血自身输血是最安全的输血方式，符合适应症优先选择：1.储存式自身输血：择期手术术前Hb≥110g/L，HCT≥33%，患者身体状况良好，术前2~4周分次采集自身血液储存，手术中回输，适用于稀有血型、配血困难患者；2.稀释式自身输血：麻醉后手术前采集患者自身血液，同时补充晶体胶体维持容量，手术出血后回输，适用于预计术中出血＞1000ml的手术；3.回收式自身输血：术中血液回收，适用于创伤手术、骨科手术、妇产科剖宫产手术、心血管手术，血液回收后经过抗凝、过滤、洗涤处理后回输，肿瘤手术、感染手术禁止回收。五、输血不良反应识别与处理（一）急性输血不良反应（输血后24小时内发生）1.过敏性反应：轻度仅表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，减慢输注速度，给予抗组胺药物（氯雷他定、异丙嗪），症状缓解可继续输注；重度出现过敏性休克、支气管痉挛、喉头水肿，立即停止输血，保留静脉通路，给予肾上腺素、糖皮质激素、气管切开等急救处理，识别严重过敏反应后需要明确原因，若为IgA缺乏，后续输血需要输注洗涤红细胞或者IgA阴性血液。2.发热性非溶血性输血反应：最常见，发生率约1%~2%，表现为输血后1~2小时体温升高≥1℃，伴畏寒、头痛，排除溶血、细菌污染后可诊断，处理：停止输血，给予对乙酰氨基酚退热，白细胞滤器可以降低该反应发生率，反复发生发热反应患者，后续输注去白细胞血液成分。3.急性溶血性输血反应：多为ABO血型不合导致，病情凶险，表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、DIC、急性肾衰竭，处理：立即停止输血，更换输液器维持静脉通路，补液扩容，碱化尿液，监测尿量、肾功能、凝血功能，出现休克给予升压药，DIC及时补充凝血成分，严重者启动血液净化治疗，一旦怀疑急性溶血，立即送检血袋、患者血样复核血型、交叉配血，送检血常规、凝血功能、肾功能、游离血红蛋白。4.输血相关循环超负荷（TACO）：好发于老年、儿童、心功能不全患者，表现为输血后呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部湿啰音，中心静脉压升高，处理：立即停止输血，吸氧，给予利尿剂，强心治疗，减慢后续输血速度，控制输注容量，可分次输注。5.输血相关急性肺损伤（TRALI）：表现为输血后6小时内出现急性呼吸困难、双肺浸润影，无心力衰竭，处理：立即停止输血，给予氧疗，严重者机械通气，支持治疗，多数患者72小时内缓解，病死率约10%~15%。（二）迟发性输血不良反应1.迟发性溶血性输血反应：多发生在输血后1~2周，表现为发热、黄疸、Hb下降，多数症状较轻，少数可发生急性肾衰竭，处理：监测Hb和肾功能，肾功能不全及时处理，后续输血需要选择相合的抗原阴性红细胞。2.输血后紫癜：多发生在输血后7~10天，出现血小板急剧减少、皮肤黏膜出血，多数为血小板同种抗体导致，处理：给予大剂量糖皮质激素、静脉丙种球蛋白，严重出血输注配型相合的血小板，多数可恢复。3.输血传播疾病：目前我国血液筛查已经覆盖乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、梅毒螺旋体，感染风险极低，窗口期仍存在极微风险，HBV感染风险约1/30万，HIV约1/100万，发生感染后及时转感染科针对性治疗。六、输血后评估与质量监控（一）输血后效果评估输注红细胞后48小时复查Hb，评估Hb提升情况；输注血小板后1小时、24小时复查PLT，评估输注效果；输注血浆冷沉淀后复查凝血功能、纤维蛋白原，评估凝血功能改善情况；活动性出血患者评估出血停止情况，效果不佳时分析原因，调整输血方案：存在无效输注者，排查是否存在免疫性破坏、出血、脾功能亢进，选择相合