慢性心衰中西医结合诊疗指南2023

慢性心衰中西医结合诊疗指南2023一、范围本指南针对成人慢性射血分数降低心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低心衰（HFmrEF，40%≤LVEF<50%）、射血分数保留心衰（HFpEF，LVEF≥50%）的中西医结合诊断、治疗、康复管理给出推荐建议，适用于各级医疗机构心血管科、中医科、全科等相关临床医师使用。二、术语与定义1.慢性心力衰竭：指各种病因导致心脏结构或功能异常改变，心室充盈或射血能力受损，引发的一组以肺循环和/或体循环淤血、器官组织灌注不足为核心临床表现的综合征，病程持续≥3个月。2.中医心衰病：对应西医慢性心力衰竭，属祖国医学“心衰”“心胀”“喘证”“水肿”范畴，核心病机为气虚血瘀，常兼阴虚、阳虚、水饮、痰浊，病位在心，涉及肺、脾、肾三脏。三、流行病学与病因病机（一）流行病学中国心力衰竭患病率调查数据显示：我国≥35岁人群心衰患病率为1.3%，现有心衰患者约1370万，其中慢性心衰占比超90%。近10年慢性心衰住院患者病因占比中，冠心病居首位（46.2%），其次为高血压（27.1%）、风湿性心脏病（13.3%）、扩张型心肌病（8.9%）；糖尿病、慢性肾脏疾病、肥胖是慢性心衰主要合并危险因素，可使心衰发病风险升高2~4倍。（二）西医病理生理神经内分泌过度激活是慢性心衰进展的核心机制：交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）持续激活，介导心肌重构，导致心室功能进行性恶化；利钠肽系统（NPS）、内皮素系统、炎症因子通路的异常激活也参与心衰发生发展。目前基于病理生理机制，慢性心衰分为四类，2022年ESC心衰分类新增射血分数改善的心衰（HFimpEF，LVEF较基线升高≥10%且绝对值≥40%），本指南将其纳入HFrEF分层管理。（三）中医病因病机慢性心衰中医病因分为先天禀赋不足、感受外邪、饮食不节、情志失调、劳逸失度、年老体衰六个方面，核心病机为气虚血瘀，阳虚水停，基本病机演变规律为：气虚→气阴两虚→阳虚，血瘀贯穿全程，水饮停聚为标实最终表现。具体证型病机：1.气虚血瘀证：心气亏虚，推动无力，血行瘀滞，为慢性心衰早期常见证型；2.气阴两虚证：气虚日久耗伤阴液，或阴虚及气，致气阴不足，血行不畅，多见于合并糖尿病、老年心衰患者；3.阳虚水泛证：阳气亏虚，不能温化水饮，水饮泛溢肌肤、凌心射肺，为慢性心衰急性加重常见证型；4.痰瘀阻肺证：瘀血内阻，水津不布，聚而成痰，痰瘀互结阻于肺络，多见于合并慢性阻塞性肺疾病心衰患者；5.阴竭阳脱证：心衰终末期，阴液耗竭，阳气无根，致阴阳离决，对应心源性休克阶段。四、诊断与分期分级（一）诊断流程慢性心衰诊断需结合病史、临床表现、辅助检查综合判断，诊断流程遵循“三步走”：1.第一步：临床表现筛查：存在心衰危险因素（冠心病、高血压、糖尿病）的患者，出现呼吸困难、下肢水肿、乏力三大核心症状，查体闻及肺部湿啰音、颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿，提示心衰可能。2.第二步：生物标志物初筛：推荐常规检测NT-proBNP和BNP，排除心衰截值：NT-proBNP<300ng/L、BNP<100ng/L，阴性预测值可达98%；心衰诊断截值需结合年龄、肾功能：年龄<50岁NT-proBNP≥450ng/L，50~75岁≥900ng/L，>75岁≥1800ng/L，合并慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）调整为≥1200ng/L。高敏肌钙蛋白可用于排查心衰病因、评估心肌损伤风险，ST2>35ng/ml提示心衰预后不良。3.第三步：影像学确诊：经胸超声心动图是诊断心衰的首选影像学方法，可明确LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能，诊断符合率达90%以上；对超声心动图图像质量不佳者，可行心脏磁共振检查，对心肌纤维化、浸润性病变诊断灵敏度达95%。4.疑难病例可完善右心导管检查测定肺毛细血管楔压（PCWP≥15mmHg）诊断左心衰竭。（二）分期与分级1.分期（ACC/AHA2022分期）A期（心衰高危期）：存在心衰高危因素，无心脏结构/功能异常，无心衰症状，推荐中西医一级预防；B期（前临床心衰）：存在心脏结构/功能异常，无心衰症状，推荐干预逆转心肌重构；C期（症状性心衰）：存在心脏结构异常，有过/现有心衰症状，为核心治疗阶段；D期（终末期心衰）：休息时也存在心衰症状，需反复住院，常规治疗效果不佳，推荐姑息治疗或心脏移植评估。2.NYHA心功能分级I级：活动不受限，日常活动不引起乏力、呼吸困难；II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动出现症状；III级：体力活动明显受限，低于日常活动即可出现症状；IV级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状。（三）中医辨证分型本指南结合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》《慢性心力衰竭中医诊疗指南（2021）》，将慢性心衰分为5个常见证型：1.气虚血瘀证：主症：气短乏力，胸闷胸痛，活动后加重；次症：心悸，自汗，面色晦暗；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细弱或涩；2.气阴两虚证：主症：气短懒言，心悸盗汗，口干咽燥；次症：心烦失眠，乏力自汗，头晕耳鸣；舌脉：舌红少苔，脉细弱或细数；3.阳虚水泛证：主症：喘促不能平卧，全身水肿，畏寒肢冷；次症：心悸，尿少，脘腹痞胀，腰膝酸软；舌脉：舌淡胖苔白滑，脉沉细或沉迟；4.痰瘀阻肺证：主症：咳嗽咯痰，喘憋不能平卧，胸闷胸痛；次症：唇甲紫绀，喉中痰鸣，腹胀纳差；舌脉：舌质紫暗苔腻，脉弦滑或涩；5.阴竭阳脱证：主症：喘促不止，大汗淋漓，四肢厥冷；次症：神志淡漠，小便不利，面色苍白；舌脉：舌淡苔白，脉微欲绝。五、中西医结合治疗（一）治疗目标慢性心衰中西医结合治疗目标：A/B期：逆转或延缓心肌重构，预防进展为症状性心衰；C期：改善临床症状，提高生活质量，降低再住院率和死亡率；D期：改善症状，延长生存期，姑息治疗减轻痛苦。核心目标为改善预后，中西医协同发挥“标本兼治”作用。（二）西医基础治疗根据LVEF分层，慢性心衰基础治疗推荐如下：1.射血分数降低心衰（HFrEF/HFimpEF）：推荐“新四联”基础治疗，即ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i，所有无禁忌证患者均应尽早启用，逐步滴定至靶剂量，具体推荐：ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）：优先推荐，代表药物沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，目标剂量200mgbid，可降低心衰心血管死亡风险13%~15%，禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血钾>5.4mmol/L、eGFR<15ml/min/1.73m²、妊娠；不能耐受ARNI者，换用ACEI依那普利，目标剂量10~20mgbid，或ARB缬沙坦，目标剂量160mgbid。β受体阻滞剂：推荐选择性β1受体阻滞剂比索洛尔（目标剂量10mgqd）、美托洛尔缓释片（目标剂量200mgqd）、卡维地洛（目标剂量25mgbid），可降低全因死亡率17%，需从小剂量起始，心率控制在55~60次/分为宜，禁忌二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作。MRA（醛固酮受体拮抗剂）：推荐螺内酯，起始剂量20mgqd，目标剂量20~40mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m²慎用，用药后需监测血钾，维持血钾4.0~5.0mmol/L，可降低心脏性猝死发生率。SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：推荐达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病均推荐使用，可降低HFrEF主要不良心血管事件风险14%，eGFR<20ml/min/1.73m²禁用。对于经上述充分治疗仍有症状的HFrEF患者，可加用伊伐布雷定控制静息心率，或植入ICD预防心脏性猝死，或CRT治疗纠正心室不同步。2.射血分数轻度降低心衰（HFmrEF）：推荐基础用药为SGLT2i（I类推荐），可根据患者情况加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，合并高血压者控制血压<130/80mmHg，合并房颤者规范抗凝治疗。3.射血分数保留心衰（HFpEF）：推荐SGLT2i（I类推荐，可降低主要不良心血管事件风险13%），其次控制容量负荷，合并高血压者积极降压，合并房颤者控制心室率，存在左心室肥厚者可选用ARNI或ARB改善心肌重构。（三）中医辨证论治中西医结合治疗中，中医以“益气活血、利水温阳”为基本治则，辨证用药推荐如下：1.气虚血瘀证：治则：益气活血，方药：补阳还五汤加减，组方：黄芪30g、当归15g、川芎12g、赤芍12g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、党参15g，水煎服，日一剂；中成药推荐：芪苈强心胶囊，4粒，每日3次，Meta分析显示芪苈强心胶囊联合西药基础治疗可降低NT-proBNP水平30%，提高临床总有效率21%，改善心功能分级，降低再住院率；也可选用麝香保心丸，2粒，每日3次，适用于合并冠心病的气虚血瘀患者。2.气阴两虚证：治则：益气养阴，活血通络，方药：生脉散合炙甘草汤加减，组方：党参20g、麦冬15g、五味子10g、炙甘草12g、生地黄15g、阿胶10g（烊化）、桂枝6g、丹参15g，水煎服，日一剂；中成药推荐：生脉饮口服液，10ml，每日3次，或参麦注射液，30~50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，适用于气阴两虚明显、乏力心悸症状突出者，多项随机对照试验显示参麦注射液联合西药可改善HFpEF患者的运动耐量，提高6分钟步行距离10%~15%。3.阳虚水泛证：治则：温阳利水，活血散瘀，方药：真武汤合五苓散加减，组方：附子10g（先煎）、茯苓30g、白术15g、白芍12g、猪苓20g、泽泻20g、桂枝6g、丹参15g、黄芪30g，水煎服，日一剂；水肿明显者加大腹皮15g、冬瓜皮30g；喘促甚者加葶苈子15g（包煎）；中成药推荐：心宝丸，120~240mg，每日3次，适用于阳虚合并心动过缓者；静脉用药可选用参附注射液，20~40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，可改善阳气亏虚患者的心功能，对慢性心衰急性加重的阳虚水泛证有明确疗效。4.痰瘀阻肺证：治则：化痰逐瘀，宣肺平喘，方药：二陈汤合桃红四物汤加减，组方：半夏10g、茯苓15g、陈皮12g、甘草6g、桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎12g、杏仁10g、苏子12g、葶苈子15g（包煎），水煎服，日一剂；痰黄者加黄芩12g、浙贝母12g；喘甚者加炙麻黄6g、桑白皮15g；中成药推荐：丹蒌片，5片，每日3次，适用于痰瘀互结合并冠心病心绞痛的患者。5.阴竭阳脱证：治则：益气固阴，回阳救脱，方药：参附汤合生脉散加减，组方：人参15g（另煎）、附子15g（先煎）、麦冬15g、五味子12g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎），急煎顿服；静脉用药推荐：大剂量参附注射液联合生脉注射液，参附注射液50~100ml、生脉注射液50~100ml分别静脉滴注，同时配合西医抗休克治疗。（四）非药物中医治疗1.穴位疗法：推荐日常保健选用内关、足三里、气海、关元穴位，常规艾灸，每穴10~15分钟，每日1次，可改善乏力、心悸症状，提高运动耐量；慢性心衰合并腹胀水肿者，可艾灸水分、阴陵泉穴位，利水消肿；穴位贴敷：选用甘遂、细辛、麝香研末，敷于心俞、肺俞穴位，适用于慢性心衰稳定期喘促明显者。2.运动导引：慢性心衰稳定期（NYHAI~III级）推荐八段锦、太极拳等温和运动，每周5次，每次30分钟，研究显示长期坚持八段锦可提高6分钟步行距离45~60米，改善生活质量评分，降低焦虑抑郁发生率。（五）中西医结合治疗推荐方案根据心衰分期分层，给出中西医结合路径推荐：1.A/B期（高危/前临床心衰）：西医控制血压、血糖、血脂危险因素，中医辨证益气活血干预，气虚者予黄芪代茶饮，气虚血瘀者予芪苈强心胶囊长期小剂量服用，可降低进展为症状性心衰的风险30%左右。2.C期HFrEF：新四联+辨证中药：推荐ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i滴定至靶剂量，加用对应证型中药，气虚血瘀用芪苈强心胶囊，气阴两虚用生脉饮联合丹参滴丸，可进一步降低NT-proBNP水平，减少症状，降低1年全因死亡率8%~10%。3.C期HFpEF：SGLT2i+中药调治：SGLT2i基础治疗，加用益气养阴活血中药，气阴两虚加生脉散，气虚水停加黄芪防己汤，可改善活动后喘促乏力症状，提高生活质量。4.慢性心衰急性加重：西药+中药静脉制剂：西医给予利尿剂、血管扩张剂常规治疗，阳虚水泛加参附注射液，气阴两虚加参麦注射液，可缩短住院时间2~3天，降低住院病死率。5.D期终末期心衰：姑息治疗+中药改善症状：西医优化容量管理，对症支持治疗，中药以温阳益气、利水活血为主，减轻喘促水肿症状，提高终末期生存质量。六、危险因素管理与康复1.容量管理：推荐慢性心衰患者每日监测体重，清晨空腹排尿后测量，3天内体重增加超过2kg，提示容量负荷过重，应增加利尿剂剂量，或加用中药利水剂，限制钠盐摄入<5g/天，严重水肿者<3g/天，避免过量饮水，每日入量控制在1500~2000ml。2.危险因素控制：戒烟限酒，吸烟可使心衰发病风险升高2倍，戒烟可降低全因死亡率25%；控制血压：合并高血压的心衰患者血压控制目标<130/80mmHg；控制血糖：合并糖尿病者HbA1c控制在<7%，优先选用SGLT2i或GLP-1RA；控制血脂：合并冠心病者LDL-C控制在<1.8mmol