全身骨显像临床操作诊疗指南2024

全身骨显像临床操作诊疗指南2024一、适应证与禁忌证（一）适应证1.恶性肿瘤骨转移筛查与疗效评估骨转移是恶性肿瘤最常见的远处转移部位，乳腺癌、前列腺癌、肺癌骨转移发生率可达65%~75%，其中约20%~30%的骨转移无明显临床症状。全身骨显像对早期骨转移灶的检出敏感性可达85%~95%，较X线平片可提前3~6个月发现病灶，因此推荐所有初诊中晚期（ⅡB期及以上）乳腺癌、前列腺癌、肺癌患者，以及不明分级的未明确骨转移状态的恶性肿瘤患者治疗前常规行全身骨显像筛查；肿瘤治疗后随访过程中，出现骨痛、血清肿瘤标志物（如前列腺特异性抗原PSA进行性升高、癌胚抗原CEA升高）升高的患者，需立即行全身骨显像明确是否存在骨转移；接受全身系统治疗（化疗、内分泌治疗、靶向治疗）、局部骨姑息治疗的骨转移患者，每3~6个月行全身骨显像评估治疗应答。2.原发性骨肿瘤与骨病变评估原发性良恶性骨肿瘤需全身骨显像明确是否存在多发病灶及远处骨转移，帮助分期；对不明原因骨痛、影像学发现单发骨病变性质不明者，全身骨显像可辅助判断病变活性、排查其他部位隐匿病灶；Paget病（畸形性骨炎）全身骨显像可明确全身病变范围、评估病变活动性，优于X线及CT检查，检出率可达98%以上。3.创伤性骨病变评估对X线检查阴性的隐匿性骨折、应力性骨折，全身骨显像检出敏感性可达95%以上，尤其适用于脊柱、肋骨、足腕部等解剖结构复杂部位的隐匿性骨折诊断；骨折后不愈合与延迟愈合的鉴别，骨显像可通过病灶部位血流灌注和成骨活性判断愈合状态，不愈合病灶表现为显像剂分布缺损或边缘无明显摄取，延迟愈合表现为病灶持续摄取增高。4.代谢性骨病评估骨质疏松伴病理性骨折、甲状旁腺功能亢进症、肾性骨营养不良、骨软化症等代谢性骨病，全身骨显像可发现弥漫性骨密度改变基础上的局灶性异常病灶，明确病变范围，辅助评估病情严重程度；对于激素治疗相关骨坏死，全身骨显像可早期发现股骨头、股骨颈等部位的骨坏死，敏感性优于X线。5.骨关节疾病评估不明原因关节痛、假体松动与感染的鉴别：人工关节置换术后，松动假体表现为假体-骨界面弥漫性显像剂摄取增高，感染则表现为假体周围不均匀摄取增高伴全身炎症指标异常，全身骨显像联合炎症显像对两者鉴别准确性可达85%以上；关节炎（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）可评估病变范围与活动性。（二）禁忌证全身骨显像无绝对禁忌证，仅存在以下相对禁忌：1.妊娠绝对禁用，显像剂的电离辐射可能对胎儿发育造成不良影响；2.哺乳期女性慎用，若必须检查，需停止哺乳48小时以上，同时排空乳汁避免婴幼儿接触；3.严重无法配合完成检查的精神疾病患者、无法平卧15分钟以上的严重呼吸困难患者，需先镇静或改善基础状态后再行检查。二、检查前准备（一）患者准备1.告知患者检查基本流程、辐射风险：目前临床常用的⁹⁹ᵐTc标记亚甲基二膦酸盐（⁹⁹ᵐTc-MDP）全身骨显像有效辐射剂量约为3~6mSv，低于常规胸部CT检查（约7~8mSv），风险可控，缓解患者焦虑情绪。2.无需空腹，检查前可正常进食饮水。注射显像剂后嘱患者多饮水，推荐饮水量为500~1000ml，加速未被骨摄取的游离显像剂经肾脏排泄，降低全身本底辐射剂量，提高图像对比度；憋尿困难者可注射后1~2小时排空膀胱后检查，若怀疑骨盆、骶尾部病灶，需憋尿使膀胱充盈，减少肠道、膀胱本底对病灶的干扰。3.去除检查部位的金属物品，如皮带扣、项链、钥匙、义肢金属部件等，避免金属伪影影响图像判读；近期行消化道钡餐、增强CT造影检查的患者，需间隔48小时以上再行骨显像，避免残留钡剂或碘造影剂产生伪影。4.骨痛明显无法平卧的患者，检查前可预防性给予非甾体类抗炎药镇痛，保证检查过程体位稳定。（二）显像剂准备1.目前临床首选显像剂为⁹⁹ᵐTc-MDP，其生物学特性稳定，骨摄取高，血液清除快，图像清晰度好。注射剂量根据患者体重调整，成人常规剂量为555~925MBq（15~25mCi），体重超过90kg者按照6~8MBq(0.16~0.22mCi)/kg计算；儿童剂量按照体重或体表面积计算，最低不低于185MBq（5mCi），保证图像质量的同时尽可能降低辐射剂量。2.显像剂制备需严格按照药品说明书操作，标记完成后需测定放化纯度，⁹⁹ᵐTc-MDP放化纯度需≥90%方可使用，不合格显像剂严禁注射。（三）设备准备1.临床常用设备为单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、SPECT/CT，要求设备固有空间分辨率≤4.5mm，均匀性≤±5%，灵敏度满足全身扫描要求。2.检查前常规进行设备质量控制：每日晨行固有均匀性校正，每周行系统分辨率校正，每季度做灵敏度校准，保证设备处于正常工作状态。三、检查流程与操作规范（一）注射显像剂常规选择肘部贵要静脉或正中静脉注射，避开血管硬化、损伤部位，注射过程中避免显像剂渗漏至皮下组织，若渗漏量超过注射剂量的10%，会导致局部高本底，同时减少全身骨的显像剂分布，需记录渗漏情况，必要时延期重新注射；注射后嘱患者避免剧烈活动，放松休息，等待显像时间。（二）显像时机常规全身骨显像的显像时间为注射后2~3小时，此时软组织本底已充分清除，骨与软组织比值最高，图像清晰度最佳；肾功能不全患者需适当延后显像时间至注射后3.5~4小时，保证未结合显像剂充分排泄；充血性心力衰竭、下肢水肿患者，也需适当延长等待时间，减少软组织本底干扰。（三）体位选择1.常规全身骨显像取仰卧位，患者双手自然放置于身体两侧，头颈部保持中立，全身骨骼保持自然生理曲度，避免体位扭曲导致图像变形；若患者上肢无法平放，可将双手上举置于头两侧，避免肱骨近端重叠于胸廓病灶，需在图像标注体位。2.可疑骨盆病灶可加做前位、后位双体位显像，后位显像对骶骨、骨盆后壁病灶显示更清晰；怀疑肋骨、胸骨病灶可增加斜位显像。（四）采集参数设置1.平面全身骨显像：采用低能高分辨率准直器，能峰设置为140keV，窗宽20%；矩阵选择256×1024，扫描速度为10~20cm/min，患者身高超过180cm可适当降低扫描速度至8~10cm/min，保证计数充足。常规采集前位、后位两个体位。2.SPECT/CT断层显像：对可疑病灶、常规平面显像无法定性的病灶，需加做局部SPECT断层显像，必要时联合CT同机融合。SPECT采集参数：矩阵128×128，放大倍数1.0~1.5，探头旋转360°，每3°~6°采集一帧，每帧采集时间10~20秒，总计数不低于1000k；CT采集用于衰减校正和解剖定位，参数可设置为管电压120kV，管电流80~120mA，层厚5mm，根据设备条件调整，避免过高辐射剂量。四、图像后处理与阅片规范（一）图像后处理1.平面图像按照前位、后位顺序拼接，调整窗宽窗位，保证骨组织显像剂分布清晰，本底显示适度，避免过曝或欠曝导致病灶遗漏；对感兴趣区可勾划绘制时间-放射性曲线，用于骨血流量、成骨活性定量分析。2.SPECT断层图像采用有序子集最大期望值法（OSEM）迭代重建，迭代次数一般为4~8次，子集数8~16，重建层厚1~2mm；SPECT/CT需利用CT数据进行衰减校正，校正后图像对比度、病灶检出率明显提高；融合图像需将SPECT代谢图像与CT解剖图像进行精准配准，配准误差不超过1个像素。（二）阅片规范1.阅片需按照从头到足、从中心到外周的顺序系统观察：依次评估颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、胸骨、四肢骨，分别分析前位、后位图像，对比双侧对称部位显像剂分布，注意不要遗漏肋软骨连接处、脊柱横突、胸骨柄等小病灶。2.识别生理性摄取与伪影：生理性摄取包括肋软骨钙化、胸骨剑突、骶髂关节、股骨大转子等部位对称性轻度摄取增高，鼻咽部、唾液腺、肾脏、膀胱生理性显像剂分布；常见伪影包括显像剂皮下渗漏导致局部摄取增高、尿液污染内裤/皮肤导致的局灶性高摄取、金属物品导致的放射性缺损、体位移动导致的图像模糊，需结合患者情况仔细鉴别，怀疑尿液污染时嘱患者清洁皮肤更换衣物后重新显像。3.异常病灶判读要点：记录异常病灶的部位、数目、显像剂摄取程度（较正常骨摄取增高/减低/缺损）、形态；对于多发异常摄取增高灶，首先考虑骨转移，典型骨转移表现为多发、非对称、不规则的显像剂浓聚灶，好发于中轴骨（脊柱、骨盆、肋骨、颅骨）；单发异常病灶需结合患者病史、部位进一步鉴别，脊柱单发转移占骨转移的10%~20%，需结合CT融合图像判断骨质破坏性质。4.SPECT/CT融合图像需结合CT的解剖结构、骨质改变综合判断：CT可见成骨性破坏伴显像剂摄取增高支持转移诊断，良性病变如骨折可见骨质连续性中断，骨岛表现为CT高密度影伴无明显异常摄取。五、报告书写规范报告需包含以下核心内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查号、临床诊断、检查指征、显像剂名称、注射剂量、检查日期、显像时间。2.检查方法：明确为平面全身骨显像、局部SPECT断层显像还是SPECT/CT融合显像。3.图像描述：描述全身骨骼显像剂分布情况，明确有无异常显像剂浓聚或缺损灶，记录病灶具体位置、数目、摄取程度；描述肾脏、膀胱等软组织本底显像情况，明确有无明显脏器异常摄取，如提示肾功不全者需描述双侧肾脏显影情况。4.诊断结论：分为四类：①未见异常：全身骨骼显像剂分布对称，未见异常浓聚或缺损灶；②异常所见，考虑良性病变：如退行性变、陈旧性骨折、骨岛、Paget病等；③异常所见，不除外恶性病变（骨转移），建议进一步检查或随访；④明确异常，符合恶性肿瘤骨转移，结合病史给出具体分期相关提示，标注新发/进展病灶与旧灶对比。5.签名：书写医师、审核医师资质需为具有核医学执业资质的医师，签字并标注日期。六、常见疾病影像表现与诊断要点（一）恶性肿瘤骨转移典型表现：①多发不规则异常显像剂浓聚灶，以中轴骨（脊柱、胸廓、骨盆、颅骨）好发，四肢骨转移多位于近端；②少见类型：溶骨性为主的转移灶可表现为显像剂分布缺损，多发生于溶骨性骨肉瘤转移、肾癌甲状腺癌溶骨性转移；③超级骨显像：全身骨骼弥漫性显像剂摄取增高，肾脏不显影或淡显影，多见于广泛弥漫骨转移（前列腺癌、乳腺癌多见），也可见于严重甲状旁腺功能亢进症，需结合病史鉴别。诊断要点：有恶性肿瘤病史患者，出现2个及以上典型部位异常浓聚灶，骨转移诊断符合率可达90%以上；单发异常浓聚灶需进一步结合CT、MRI或穿刺活检鉴别，恶性肿瘤患者单发骨病灶中约30%~50%为骨转移，剩余为良性病变（退行性变、骨折等）。（二）原发性骨肿瘤1.骨肉瘤：好发于长骨干骺端，表现为病灶明显不均匀显像剂浓聚，边界清楚，全身骨显像可发现跳跃转移灶及远处骨转移，帮助临床分期。2.骨巨细胞瘤：好发于长骨骨端，表现为病灶轻度到中度摄取增高，边界清晰，多为单发。3.Paget病：表现为受累骨entire段弥漫性摄取增高，骨体积增大，常见于骨盆、脊柱、颅骨、股骨，典型表现为“长骨整个受累浓聚”，单发或多发，全身性骨显像可明确所有受累部位，检出率远高于X线。（三）良性骨病变1.退行性骨关节病：好发于负重关节、脊柱椎体边缘、小关节、肋软骨连接处，表现为对称性、轻度局限性摄取增高，沿关节边缘分布，多为多发，CT可见骨质增生、关节间隙狭窄，容易与转移鉴别。2.隐匿性骨折：X线阴性，骨显像表现为骨折线部位条状、局灶性明显摄取增高，有外伤或长期运动史，结合CT可明确骨折线。3.骨坏死：早期股骨头坏死表现为股骨头周边环形摄取增高，中心轻度摄取减低，后期可表现为弥漫性摄取增高，早于X线3~6个月检出。（四）代谢性骨病甲状旁腺功能亢进症典型表现为全身骨骼弥漫性摄取增高，中轴骨显影清晰，肋骨胸骨可见多发局灶性棕色瘤浓聚灶，肾脏显影淡，可合并纤维囊性骨炎病灶浓聚，超级骨显像表现需与弥漫骨转移鉴别，甲状旁腺功能亢进多伴骨膜下骨吸收、颅骨摄取不均匀增高，结合血钙、PTH检测可鉴别。七、疗效评估与随访规范（一）骨转移治疗后疗效评估标准目前临床常用的骨显像疗效评估采用PERCIST（实体瘤PET显像疗效评价标准）衍生的骨显像评估标准：1.完全缓解（CR）：原有所有异常浓聚灶完全消失，或摄取恢复至正常骨水平，无新发灶；2.部分缓解（PR）：原有病灶数目减少≥50%，或所有病灶摄取程度总和下降≥50%，无新发灶；3.疾病稳定（SD）：原有病灶数目变化<50%，摄取总和变化<50%，无新发灶；4.疾病进展（PD）：原有病灶摄取增加≥25%，出现≥1个新发骨转移灶，或原有病灶数目增加≥25%。需注意：骨转移治疗后8~12周可出现“闪烁现象”，即原有病灶摄取一过性增高，随后逐渐降低，多提示治疗有效，不要误判为疾病进展，闪烁现象发生率约10%~20%，多见于化疗、内分泌治疗后，需结合临床症状、肿瘤标志物变化综合判断，间隔1~2个月复查后可明确。（二）随访频率1.无症状中高危恶性肿瘤患者筛查：每年1次，连续随访5年，5年后无复发证据可每2年1次；2.骨转移系统治疗期间：每3~6个月复查1次，评估疗效；3.姑息治疗后骨痛控制满意者：每6个月复查1次，出现新发骨痛立即检查。八、质量控制与辐射安全（一）质量控制1.显像剂质量控制：每批次⁹⁹ᵐTc-MDP检测放化纯度，不合格者丢弃；注射剂量误差控制在±10%以内。2.设备质量控制：每日进行均匀性质控，每月进行断层分辨率校准，每年进行剂量校准，保证图像质量的一致性；病灶检出率要求：对直径>1cm的成骨性病灶，检出敏感性不低于90%。3.报告质量控制：建立报告审核制度，所有报告需由高年资核医