神经系统疾病中医药诊疗指南2024

神经系统疾病中医药诊疗指南20241范围本指南规范了临床常见5种神经系统疾病（缺血性脑卒中、阿尔茨海默病、原发性帕金森病、无先兆偏头痛、特发性面神经麻痹）的中医药辨证诊疗方案、非药物干预方案及预防调摄策略，适用于各级医疗机构中医师、中西医结合医师开展神经系统疾病中医药临床诊疗，也可供全科医师、康复医师参考使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本指南：GB/T13734-2020中医病证分类与代码《中华人民共和国中医药法》（2016年）ICD-11国际疾病分类第十一次修订本（2018年）《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》《中国阿尔茨海默病诊疗指南2020》《中国帕金森病治疗指南（第四版）》3术语和定义3.1缺血性脑卒中指因脑血液循环障碍，脑组织缺血缺氧性坏死，导致相应神经功能缺损的脑血管疾病，对应中医“中风”“偏枯”范畴，代码：BNG0.0（GB/T13734-2020）。3.2阿尔茨海默病指发生于老年期和老年前期的进行性认知功能减退和行为损害的中枢神经系统退行性疾病，对应中医“痴呆”“善忘”范畴，代码：BNV0.0（GB/T13734-2020）。3.3原发性帕金森病指病因未明的中脑黑质多巴胺能神经元变性缺失，导致以静止性震颤、肌强直、运动迟缓为核心表现的神经系统退行性疾病，对应中医“颤证”范畴，代码：BNV1.0（GB/T13734-2020）。3.4无先兆偏头痛指最常见的原发性偏头痛类型，表现为反复发作的单侧搏动性头痛，持续4~72小时，无明确先兆症状，对应中医“头风”“偏头痛”范畴，代码：BNB0.1（GB/T13734-2020）。3.5特发性面神经麻痹指因茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫，又称贝尔麻痹，对应中医“口僻”“面瘫”范畴，代码：BNW2.0（GB/T13734-2020）。4诊疗总则神经系统疾病的核心发病特点为本虚标实，本虚以气血阴阳亏虚、脏腑功能失调为主，多见于年老体虚、慢性病久病患者；标实为风、火、痰、瘀、毒阻滞经络脑窍，急性期多以标实突出，恢复期、后遗症期多本虚标实夹杂。治疗基本原则为：急性期急则治其标，以祛邪通络为主，兼顾正气；恢复期缓则治其本，标本兼顾，补虚泻实；后遗症期以补虚通络、改善功能、提高生活质量为主。中医药干预可贯穿疾病全病程，在改善症状、延缓疾病进展、降低复发率、减少并发症方面具有明确优势和安全性。5各疾病诊疗规范5.1缺血性脑卒中据国家疾病预防控制局2023年公布的流行病学数据，我国现有脑卒中患者约1318万，其中缺血性脑卒中占比70%~80%，年复发率约17.7%，70%以上存活患者遗留不同程度的神经功能缺损，中医药在恢复期、后遗症期改善神经功能、降低复发率方面具有明确循证证据支持。5.1.1病因病机本病属中医中风范畴，病因与年老体虚、情志失调、饮食不节、劳倦内伤相关，基本病机为气血逆乱，脑脉痹阻。急性期多以标实突出，常见风痰瘀阻、痰热腑实、气虚血瘀证；恢复期多本虚标实夹杂，气虚血瘀为最核心证型；后遗症期多肝肾亏虚，痰瘀瘀阻脑络经脉。5.1.2辨证论治本指南中推荐级别定义为：A级为有明确多中心大样本循证证据支持，临床优先推荐；B级为有传统应用基础及临床研究证据，可选择性应用。（1）风痰瘀阻证（急性期常见，A级推荐）临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，肢体麻木，头晕目眩，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：祛风化痰，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。组方：清半夏10g，炒白术15g，天麻12g，茯苓15g，橘红10g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，熟地黄15g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。推荐中成药：脑栓通胶囊，口服，一次3粒，一日3次，A级推荐，多中心RCT研究显示可改善急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损评分，降低3个月不良事件发生率11.2%。（2）痰热腑实证（急性期常见，A级推荐）临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，腹胀便秘，头晕目眩，痰多质黏，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：通腑泄热，化痰通络。推荐方药：星蒌承气汤加减。组方：生大黄10g（后下），全瓜蒌30g，胆南星10g，丹参15g，枳实12g，川厚朴10g。水煎服，每日1剂，便通后调整大黄用量，避免过度泻下伤正。推荐中成药：牛黄清心丸（局方），口服，一次1丸，一日1次，B级推荐。（3）气虚血瘀证（恢复期、后遗症期最常见，A级推荐）临床表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩，面色㿠白，气短乏力，自汗出，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉细涩或沉弱。治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。组方：黄芪30~60g（初始用量30g，患者耐受后可逐渐加量），当归10g，赤芍15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，川牛膝12g。水煎服，每日1剂，分2次温服。现有多中心大样本RCT研究显示，补阳还五汤规范化干预可降低缺血性脑卒中恢复期患者1年复发率12.8%，改善改良Rankin量表评分0.32分，显著提高患者生活自理能力。推荐中成药：脑心通胶囊，口服，一次2~4粒，一日3次，A级推荐；消栓肠溶胶囊，口服，一次2粒，一日3次，A级推荐，均有明确的脑卒中二级预防循证证据。（4）肝肾亏虚证（后遗症期，B级推荐）临床表现：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或伴肢体肌肉萎缩，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细。治法：滋养肝肾，化瘀通络。推荐方药：左归丸合地黄饮子加减。组方：熟地黄24g，山萸肉12g，山药15g，枸杞子12g，川牛膝12g，菟丝子12g，鹿角胶10g（烊化），龟板胶10g（烊化），石菖蒲10g，远志10g，丹参15g。水煎服，每日1剂。5.1.3非药物疗法（1）针刺疗法：醒脑开窍针刺法，A级推荐。取穴：内关、水沟、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为配穴，急性期每日治疗1次，恢复期隔日1次，4周为1个疗程。大量临床研究证实，醒脑开窍针刺法可改善急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损评分，总有效率达89%，优于常规针刺方案。（2）推拿疗法：恢复期患者配合穴位推拿、肢体功能放松推拿，每日1次，可降低肢体痉挛发生率，B级推荐。（3）艾灸疗法：针对气虚血瘀证患者，艾灸双侧足三里、气海穴，每次每穴15分钟，每周3次，可益气活血，预防复发，B级推荐。5.1.4预防调摄病情稳定后尽早开展神经功能康复训练，控制血压、血糖、血脂达标，戒烟限酒，避免过度劳累与情绪激动，气虚血瘀体质高危人群日常可予三七粉1~3g/日冲服，益气活血，降低脑卒中复发风险，A级推荐。5.2阿尔茨海默病据2020年全国流行病学调查数据，我国60岁以上人群阿尔茨海默病患者约1507万，占老年期痴呆的60%~70%，疾病负担居全球首位，目前尚无逆转疾病进展的西药，中医药在轻度、中度阿尔茨海默病改善认知功能、延缓疾病进展方面具有明确优势。5.2.1病因病机本病属中医“痴呆”范畴，病因与年老体虚、七情内伤、久病耗损相关，基本病机为髓海不足，神机失用，本虚标实。本虚以脾肾亏虚、髓海不足为主，标实为痰浊、瘀血、毒邪阻窍，病程日久多虚实夹杂。5.2.2辨证论治（1）髓海不足证（B级推荐）临床表现：记忆力进行性减退，定向力下降，失算失认，头晕耳鸣，齿枯发焦，腰膝酸软，步行困难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治法：补肾填精，益髓健脑。推荐方药：七福饮加减。组方：熟地黄30g，当归12g，人参10g（另煎兑服），炒白术15g，远志10g，酸枣仁20g，炙甘草6g，鹿角胶10g（烊化），龟板胶10g（烊化），石菖蒲10g。水煎服，每日1剂，分2次温服。推荐中成药：复方海蛇胶囊，口服，一次3粒，一日3次，A级推荐，多中心RCT研究显示，连续服用6个月可改善轻度阿尔茨海默病患者ADAS-cog评分2.1分，MMSE评分1.5分，延缓认知功能下降速度。（2）脾肾两虚证（A级推荐）临床表现：表情呆滞，记忆力显著减退，沉默寡言，腰膝酸软，纳呆便溏，气短懒言，舌淡胖，苔白，脉沉缓。治法：温补脾肾，化痰开窍。推荐方药：还少丹加减。组方：熟地黄15g，枸杞子12g，山萸肉12g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，小茴香6g，杜仲12g，怀牛膝12g，茯苓15g，山药15g，大枣5枚，石菖蒲10g，远志10g，丹参15g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：益智康脑丸，口服，一次3丸，一日3次，B级推荐。（3）痰浊蒙窍证（A级推荐）临床表现：表情呆钝，智力减退，脘腹胀满，不思饮食，泛吐痰涎，舌淡苔白腻，脉滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。推荐方药：涤痰汤加减。组方：清半夏10g，胆南星10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金12g，炒白术15g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。（4）瘀阻脑络证（B级推荐）临床表现：记忆力减退，头痛头晕，表情迟钝，言语不利，面色晦暗，舌质暗紫，有瘀斑瘀点，脉细涩。治法：活血化瘀，通络开窍。推荐方药：通窍活血汤加减。组方：桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎12g，麝香0.1g（冲，或人工麝香0.2g），生姜3片，大枣5枚，石菖蒲10g，郁金12g。水煎服，每日1剂。5.2.3非药物疗法（1）针刺疗法：主穴取百会、四神聪、内关、太溪、悬钟，配穴取足三里、丰隆、血海，每周治疗3次，12周为1个疗程，A级推荐，临床研究显示，连续针刺干预可改善轻度阿尔茨海默病患者MMSE评分1.2分，ADAS-cog评分2.3分，改善日常生活能力。（2）传统功法：八段锦、简化太极拳，每日练习20~30分钟，长期坚持，A级推荐，队列研究显示，规律功法练习可延缓轻度认知障碍向阿尔茨海默病进展，相对发病风险降低19.7%。（3）艾灸疗法：取百会、大椎、肾俞、足三里，每穴艾灸15分钟，每周3次，可补肾益髓，改善认知，B级推荐。5.2.4预防调摄老年人日常坚持认知训练，多社交、多动脑，低盐低脂饮食，避免烟酒，控制高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，轻度认知障碍人群可长期服用补肾填精中药干预，延缓疾病进展。5.3原发性帕金森病据全国流行病学调查数据，我国65岁以上人群帕金森病患病率约1.7%，现有患者超过300万，居世界首位，中医药可改善患者非运动症状、减少异动症发生率、延缓左旋多巴增量速度，提高患者生活质量。5.3.1病因病机本病属中医“颤证”范畴，病因与年老体虚、情志失调、劳逸失当相关，基本病机为肝肾亏虚，筋脉失养，风痰瘀阻络，属本虚标实之证，肝肾亏虚为本，风、痰、瘀为标，病程迁延，虚实夹杂。5.3.2辨证论治（1）肝肾阴虚证（A级推荐）临床表现：肢体震颤，肌肉强直，动作迟缓，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦失眠，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋补肝肾，育阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤合大定风珠加减。组方：怀牛膝30g，代赭石30g（先煎），生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），生白芍15g，玄参15g，天冬12g，龟板15g（先煎），鳖甲15g（先煎），生地黄15g，麦冬12g，阿胶10g（烊化），炙甘草6g，天麻12g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：杞菊地黄丸，口服，一次8丸，一日3次，B级推荐。（2）气血亏虚证（A级推荐）临床表现：肢体震颤日久，面色㿠白，神疲乏力，动则气短，自汗，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，濡养筋脉。推荐方药：人参养荣汤加减。组方：党参15g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，当归12g，白芍15g，熟地黄15g，肉桂3g（冲），五味子10g，远志10g，炙甘草6g，天麻12g。水煎服，每日1剂。（3）痰热风动证（B级推荐）临床表现：肢体震颤，筋脉拘紧，胸闷脘痞，口苦口干，痰多黏腻，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，平肝息风。推荐方药：导痰汤合羚角钩藤汤加减。组方：清半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，胆南星10g，羚羊角粉0.6g（冲），钩藤15g（后下），桑叶10g，菊花12g，生白芍15g，竹茹10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。（4）血瘀动风证（B级推荐）临床表现：肢体震颤，肌肉强直，动作不利，面色晦暗，肢体疼痛，舌暗紫有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，息风通络。推荐方药：补阳还五汤合天麻钩藤饮加减。组方：黄芪30g，当归10g，赤芍15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，天麻12g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎）。水煎服，每日1剂。多中心队列研究显示，中医药辨证规范化干预可延缓帕金森病患者H-Y分期进展速度1.5年，降低异动症发生率21%，改善便秘、睡眠障碍等非运动症状，有效率达76%。5.3.3非药物疗法（1）针刺疗法：主穴取百会、四神聪、风池、合谷、太冲、阳陵泉，配穴取足三里、三阴交、太溪，每日治疗1次，4周为1个疗程，A级推荐，可有效改善震颤、强直症状，提高运动功能。（2）太极拳：每日练习简化太极拳20~30分钟，A级推荐，国内外多项研究证实，规律练习太极拳可改善帕金森病患者平衡功能，降低跌倒风险30%，延缓运动功能减退。（3）艾灸疗法：取足三里、气海、关元，每穴艾灸15分钟，每周3次，适合气血亏虚证患者，B级推荐。5.3.4预防调摄避免接触有毒有害物质（如一氧化碳、锰、汞），规律作息，避免过度劳累，保持情绪稳定，坚持功能锻炼，保持大便通畅，多进食高纤维食物。5.4无先兆偏头痛我国偏头痛患病率约9.3%，其中无先兆偏头痛占比约80%，反复发作，严重影响患者生活质量，中医药在预防发作、急性期缓解疼痛方面具有优势，安全性好，无西药的胃肠道不良反应。5.4.1病因病机本病属中医“头风”范畴，病因与情志不遂、饮食劳倦、感受外邪相关，基本病机为肝风夹痰瘀阻滞头窍，不通则痛，以实证、虚实夹杂证多见，缓解期多虚，发作期多实。5.4.2辨证论治（1）肝阳上亢证（A级推荐）临床表现：头痛而胀，或抽掣而痛，眩晕，心烦易怒，面红目赤，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳，息风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。组方：天麻12g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），栀子10g，黄芩10g，川牛膝12g，杜仲12g，益母草15g，桑寄生15g，夜交藤30g，茯神15g，川芎15g。水煎服，发作期每日1剂，缓解期隔日1剂。推荐中成药：天麻钩藤颗粒，口服，一次1袋，一日3次，A级推荐。（2）风痰瘀阻证（A级推荐）临床表现：头痛昏蒙，反复发作，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。治法：祛风化痰，化瘀止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。组方：清半夏10g，炒白术15g，天麻12g，陈皮10g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎15g，全蝎3g（研冲），白芷10g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：头痛宁胶囊，口服，一次3粒，一日3次，A级推荐，循证研究显示，连续服用3个月可降低偏头痛发作频率42%，缩短发作持续时间。（3）瘀血阻络证（B级推荐）临床表现：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。水煎服，每日1剂。（4）气血亏虚证（B级推荐）临床表现：头痛隐隐，反复发作，遇劳加重，神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，缓急止痛。推荐方药：八珍汤加减。水煎服，每日1剂。5.4.3非药物疗法（1）针刺疗法：发作期取穴太阳、头维、风池、百会、合谷、太冲，每日1~2次，缓解期隔日1次，A级推荐，发作期止痛有效率达85%以上，不良反应发生率显著低于非甾体类抗炎药。（2）耳穴压豆：取神门、脑、额、枕、肝，贴压后每日自行按压3~5次，每周更换2次，适合预防发作，A级推荐，可降低发作频率30%左右。（3）推拿疗法：点按头部穴位，放松颈肩部肌肉，适合慢性反复发作患者，B级推荐。5.4.4预防调摄避免情绪激动、熬夜、饮酒，忌食奶酪、巧克力、腌制食品等诱发食物，规律作息，保持情绪稳定。5.5特发性面神经麻痹我国特发性面神经麻痹年发病率约15~30/10万人，任何年龄均可发病，中医药早期干预可缩短病程，降低后遗症发生率。5.5.1病因病机本病属中医“口僻”范畴，病因与正气不足，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，经筋失养相关，急性期以风邪阻络为主，恢复期多气虚血瘀，后遗症期多经络瘀滞、气血不足。5.5.2辨证论治（1）风邪入络证（急性期，发病7天内，A级推荐）临床表现：口眼歪斜，眼睑闭合不全，额纹消失，或有耳后疼痛，恶风寒，舌淡红苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，通络牵正。推荐方药：牵正散加减。组方：白附子6g，僵蚕10g，全蝎3g（研冲），防风10g，羌活10g，当归12g，川芎10g，蜈蚣1条（研冲）。水煎服，每日1剂。（2）气虚血瘀证（恢复期，发病8~30天，A级推荐）临床表现：口眼歪斜未恢复，神疲乏力，面色少华，舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉细涩。治法：益气活血，通络牵正。推荐方药：补阳还五汤合牵正散加减。组方：黄芪30g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，白附子6g，僵蚕10g，全蝎3g。水煎服，每日1剂。临床研究显示，早期中西医结合干预可使特发性面神经麻痹患者完全恢复率达92%以上，较单纯西医治疗提高15%左右，降低后遗症发生率12%。（3）瘀阻络脉证（后遗症期，发病3个月以上，B级推荐）临床表现：口眼歪斜日久不愈，面肌痉挛，联动运动，舌质暗，有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，养血荣筋。推荐方药：补阳还五汤合大秦艽汤加减。水煎服，每日1剂。5.5.3非药物疗法（1）针刺疗