急诊不明原因发热诊疗指南

急诊不明原因发热诊疗指南一、定义与流行病学不明原因发热（FeverofUnknownOrigin,FUO）经典定义为：发热持续时间超过3周，多次体温测量超过38.3℃，经完整病史采集、体格检查与常规实验室检查仍无法明确病因的一组临床综合征。随着医疗技术进步与疾病谱变迁，近年衍生出医院获得性FUO、免疫缺陷相关性FUO、社区获得性FUO等分类，其中社区获得性经典FUO仍是急诊最常见的类型，占急诊发热就诊患者的2.3%~5.1%。全球范围内FUO病因构成随地区经济水平、疾病防控能力变化存在显著差异：发达国家感染性病因占比约16%~35%，非感染性炎症性疾病占比20%~30%，肿瘤性疾病占比12%~20%，最终未明确病因占比15%~25%；发展中国家感染性病因占比更高，可达38%~55%，其中结核病、布鲁菌病、艾滋病相关机会性感染占比突出。我国近年来多中心流行病学数据显示，FUO病因构成为：感染性疾病占44.8%，非感染性炎症性疾病占20.6%，肿瘤性疾病占11.9%，其他病因占10.3%，最终未明确病因占12.4%，与全球数据趋势一致，感染仍是首位病因，未明确病因占比较20年前下降约8个百分点，得益于影像学与病原学诊断技术的进步。二、急诊初始评估急诊接诊发热患者需优先识别危及生命的发热病因，快速分层，避免漏诊严重疾病。（一）生命体征与危重症分层所有发热患者需即刻测量核心体温（直肠、食管或膀胱测温，腋窝体温误差约0.2~0.5℃，仅用于初筛）、心率、呼吸频率、血压、外周血氧饱和度，根据qSOFA评分（快速序贯器官衰竭评分）完成危重症分层：qSOFA≥2分提示死亡风险升高10倍以上，需立即收入抢救室启动器官支持。出现以下任意表现视为高危发热，需立即干预：①收缩压≤90mmHg或舒张压≤60mmHg，或收缩压较基础值下降≥40mmHg；②呼吸频率≥30次/分，血氧饱和度≤93%（呼吸空气条件下）；③意识改变（GCS评分<13分）；④尿量<0.5ml/(kg·h)超过2小时；④乳酸≥2mmol/L。（二）病史采集要点详细的病史可明确约30%~50%FUO病因，需重点采集以下信息：1.流行病学暴露史：发病前2~4周旅行史，重点询问是否进入过布鲁菌病流行区（内蒙古、东北等牧区）、疟疾流行区（非洲、东南亚）、登革热流行区（华南亚热带地区）、钩端螺旋体病流行区（洪涝灾区、水稻田）；职业暴露史：畜牧从业者、屠宰加工人员需警惕布鲁菌病、炭疽；医护人员需警惕结核、流感、新冠病毒感染；野外作业者需警惕蜱传疾病（莱姆病、斑点热、无形体病）；动物接触史：猫抓病（汉塞巴通体感染）、弓形虫病、鹦鹉热（接触鹦鹉、鸽子等鸟类）、兔热病（接触野兔）；不洁饮食/饮酒史：伤寒、沙门菌感染、肝脓肿；药物暴露史：近1个月内是否使用过抗生素、抗肿瘤药、抗癫痫药、抗抑郁药，药物热占FUO病因的3%~7%，一般停药后48~72小时体温恢复正常。2.热型与伴随症状：稽留热（体温恒定维持在39~40℃以上，24小时体温波动<1℃）多见于大叶性肺炎、伤寒；弛张热（24小时体温波动>2℃，最低体温仍高于正常）多见于败血症、风湿热、重症肺结核；间歇热（高热与正常体温交替出现）多见于疟疾、急性肾盂肾炎、布鲁菌病；不规则热多见于流感、支气管肺炎、感染性心内膜炎；伴随寒战提示感染性病因，占比可达85%以上，常见于败血症、急性胆囊炎、肾盂肾炎、疟疾，非感染性疾病极少出现反复寒战；伴随皮疹提示系统性红斑狼疮、成人Still病、风疹、麻疹、药物热；伴随关节痛提示风湿免疫性疾病、败血症、淋病奈瑟菌感染；伴随咳嗽咳痰提示肺部感染、肺结核、肺癌；伴随腹痛腹泻提示腹腔感染、炎症性肠病；伴随头痛呕吐提示中枢神经系统感染、颅内占位。3.基础疾病史：有糖尿病病史者需警惕肝脓肿、肾周脓肿、结核；有心脏瓣膜病、人工瓣膜植入病史者需警惕感染性心内膜炎；有恶性肿瘤病史者需警惕肿瘤复发、化疗后粒细胞缺乏合并感染；有自身免疫病病史需警惕疾病活动、合并感染；有手术、创伤史需警惕深部脓肿。（三）体格检查要点1.皮肤黏膜：瘀点瘀斑提示感染性心内膜炎、败血症、流行性脑脊髓膜炎；皮疹：环形红斑见于风湿热，蝶形红斑见于系统性红斑狼疮，焦痂见于恙虫病，结节性红斑见于结核、白塞病，荨麻疹样皮疹见于药物热、成人Still病；黄疸提示病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆管炎；皮肤疖肿提示金葡菌感染。2.淋巴结检查：全身多发淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、艾滋病、淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮；局部淋巴结肿大见于结核、猫抓病、转移癌。3.心血管检查：新出现的心脏杂音或原有杂音性质改变提示感染性心内膜炎；心包摩擦音提示心包炎。4.腹部检查：肝脾肿大见于伤寒、布鲁菌病、疟疾、淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮；右上腹压痛提示胆囊炎、肝脓肿；右下腹压痛提示肠结核、克罗恩病；季肋点、肋脊点压痛提示肾盂肾炎、肾脓肿。5.神经系统检查：脑膜刺激征阳性提示中枢神经系统感染、颅内出血；局灶神经体征提示脑脓肿、颅内肿瘤。三、辅助检查选择与解读（一）初始必查项目所有FUO患者初始需完成以下检查，病因检出率可达60%~70%：1.血常规+C反应蛋白（CRP）+降钙素原（PCT）：白细胞计数升高伴中性粒细胞比例升高提示细菌性感染，白细胞正常或降低提示病毒感染、结核、伤寒、肿瘤性疾病；嗜酸性粒细胞升高提示寄生虫感染、药物热、淋巴瘤；血小板减少见于脓毒症、DIC、伤寒、血液系统肿瘤。CRP对炎症的敏感度可达90%以上，病毒感染多<50mg/L，细菌性感染多>50mg/L，非感染性炎症性疾病也可显著升高；PCT对细菌感染的特异度优于CRP，细菌感染脓毒症时PCT多>0.5ng/ml，病毒感染、非感染性炎症多<0.5ng/ml，PCT>2ng/ml时重度细菌感染概率超过90%。2.肝肾功能+电解质+乳酸：肝酶升高提示病毒性肝炎、布鲁菌病、淋巴瘤、药物性肝损伤；胆红素升高提示胆道感染、肝病；肌酐升高提示肾脓肿、肾结核、脓毒症肾损伤；乳酸升高提示脓毒症休克、组织低灌注。3.凝血功能：脓毒症、DIC、严重肝病可出现凝血酶原时间延长、INR升高；川崎病可出现血小板升高。4.尿常规+尿沉渣：白细胞尿、脓尿提示泌尿系统感染，无症状脓尿提示肾结核。5.红细胞沉降率（ESR）：ESR>100mm/h常见于结核、恶性肿瘤、巨细胞动脉炎，对器质性疾病提示价值较高，非感染性炎症性疾病ESR升高多显著。6.血培养：疑似感染性FUO需在使用抗生素之前采集2~3套血培养（需氧+厌氧），每套采血10~20ml，间隔1~2小时采集，体温高峰前1小时采血阳性率最高，感染性心内膜炎患者血培养阳性率可达80%~90%，布鲁菌病需延长培养时间至2~4周提高阳性率。7.胸部X线或CT平扫：胸部CT对肺部病变敏感度优于X线，可发现直径<1cm的结节、纵隔淋巴结肿大、隐匿性肺结核，占FUO病因中肺部病变的检出率可达95%以上。8.腹部超声：可快速筛查肝脓肿、胆道疾病、腹腔脓肿、肾脓肿、脾脏病变、腹腔淋巴结肿大，无创便捷，适合急诊初始评估。（二）针对性二线检查初始检查未明确病因时，根据评估线索选择以下检查：1.病原学检查：结核：γ-干扰素释放试验（IGRA）敏感度85%~90%，特异度95%以上，优于结核菌素试验（PPD），PPD对免疫功能低下患者假阴性率可达30%以上；怀疑活动性结核可送检痰找抗酸杆菌、支气管肺泡灌洗、穿刺活检。布鲁菌病：布鲁菌血清凝集试验滴度≥1:160阳性，或双份血清滴度4倍升高可确诊，血培养阳性率约40%~70%，骨髓培养阳性率可提高至80%以上。病毒：EB病毒、巨细胞病毒抗体及DNA检测，HIV抗体初筛，新冠病毒、流感病毒核酸检测，对免疫功能低下患者需排查巨细胞病毒、EB病毒活动性感染。寄生虫：疟疾患者厚薄血涂片找疟原虫，恶性疟疾抗原检测敏感度可达95%；弓形虫抗体、DNA检测；特殊病原体：鹦鹉热、无形体、立克次体可行宏基因组下一代测序（mNGS）检测，mNGS对疑难感染性FUO的病因检出率可达40%~60%，显著高于传统培养方法，但存在一定假阳性，需结合临床解读。2.自身抗体与风湿免疫病检查：抗核抗体（ANA）谱筛查系统性红斑狼疮、干燥综合征；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）筛查肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎；类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）筛查类风湿关节炎；血清铁蛋白显著升高（>1000ng/ml，且铁蛋白结合力下降）提示成人Still病，阳性预测值约70%；巨细胞动脉炎需检查血沉，颞动脉超声；抗磷脂抗体筛查抗磷脂综合征。3.肿瘤相关检查：血清肿瘤标志物：AFP升高提示肝癌，PSA升高提示前列腺癌，CA199升高提示胰腺癌、胆管癌；乳酸脱氢酶（LDH）显著升高提示淋巴瘤、白血病、溶血性疾病；疑似血液系统肿瘤需行骨髓穿刺涂片+活检，对淋巴瘤、白血病诊断阳性率可达90%以上。4.影像学进阶检查：增强CT：胸腹部增强CT可发现隐匿性脓肿、肿瘤、淋巴结病变，对FUO病因检出率可较平扫提高15%~20%；PET-CT：对不明原因发热的诊断敏感度84%~92%，特异度80%~90%，对肿瘤、结核、血管炎等病变的定位价值突出，尤其适合常规影像学阴性的FUO患者，PET-CT异常可指导后续穿刺活检，阳性预测值约80%，缺点为费用较高，急诊需严格把握指征。超声心动图：怀疑感染性心内膜炎需行经食管超声心动图，对赘生物的检出率可达95%以上，优于经胸超声。四、常见病因诊断思路（一）感染性疾病（占FUO首位，40%~50%）1.结核病：是我国FUO感染性病因首位，占感染性FUO的20%~30%，其中肺外结核占比超过60%，包括结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核、骨结核、淋巴结结核，临床表现不典型，多仅表现为低热、乏力、盗汗，咳嗽咳痰不明显，IGRA阳性结合影像学异常、病理发现干酪样肉芽肿可确诊。2.细菌性感染：①泌尿生殖系统感染：隐匿性肾盂肾炎，多见于老年女性、糖尿病患者，可无明显尿路刺激征；②腹腔感染：肝脓肿，糖尿病患者高发，90%表现为发热，腹痛仅占50%，腹部增强CT可确诊，致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌多见；③感染性心内膜炎，占FUO病因的5%~8%，原有心脏瓣膜病、人工瓣膜患者高发，血培养+经食管超声心动图可明确诊断；④布鲁菌病，有牧区接触史，表现为反复发热、多汗、关节痛，血清凝集试验阳性可确诊；⑤伤寒副伤寒，有不洁饮食史，表现为相对缓脉、玫瑰疹、白细胞降低，血培养、肥达试验可确诊；⑥其他：脓肿（膈下、盆腔、脾、肾周脓肿），隐匿性脓肿可仅表现为发热，无局部疼痛，增强CT可发现。3.病毒性感染：EB病毒、巨细胞病毒感染，多见于青少年、免疫低下人群，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝酶升高，病毒DNA检测阳性可确诊；HIV急性感染也可表现为不明原因发热，结合高危行为史行HIV筛查可明确。4.非典型病原体/寄生虫感染：恙虫病有野外暴露史，特征性焦痂可提示诊断；疟疾有流行区旅行史；弓形虫病多见于免疫低下人群。（二）非感染性炎症性疾病（占FUO的15%~25%）1.成人Still病：是最常见的FUO风湿性病因，占非感染性FUO的20%~25%，临床表现为高热、一过性皮疹、关节痛/关节炎、白细胞升高、肝脾淋巴结肿大，血清铁蛋白显著升高，排除感染、肿瘤后可诊断，约10%患者合并噬血细胞综合征，需警惕。2.系统性红斑狼疮（SLE）：年轻女性高发，发热可作为SLE首发表现，早于皮疹、关节痛等表现，ANA抗体阳性、抗dsDNA抗体阳性可辅助诊断。3.血管炎：巨细胞动脉炎多见于50岁以上人群，表现为发热、头痛、颞动脉压痛、视力下降，血沉显著升高，颞动脉活检可确诊；ANCA相关性血管炎可表现为发热、肺部浸润、肾损伤，ANCA阳性可提示诊断。4.**其他：类风湿关节炎、干燥综合征、炎症性肠病、皮肌炎均可表现为FUO，结合自身抗体、病理检查可明确。（三）肿瘤性疾病（占FUO的10%~20%）1.淋巴瘤：是最常见的肿瘤性FUO病因，占肿瘤性FUO的50%~60%，表现为周期性发热、盗汗、体重下降、无痛性淋巴结肿大，PET-CT定位后淋巴结活检可确诊，约20%患者病灶隐匿，需多次活检才能明确。2.白血病：急性白血病可表现为发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大，血常规异常结合骨髓穿刺可确诊。3.实体肿瘤：肾癌、肝癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤均可表现为FUO，肿瘤标志物、增强CT、PET-CT可辅助诊断。4.**其他：骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤也可出现不明原因发热。（四）其他病因（占FUO的5%~15%）1.药物热：占FUO病因的3%~7%，常见药物有β内酰胺类抗生素、抗结核药、抗癫痫药、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，发热多在用药后1~2周出现，可伴随皮疹、嗜酸性粒细胞升高，停药后48~72小时体温恢复正常可诊断。2.血栓性疾病：肺栓塞、深静脉血栓、血栓性静脉炎均可出现发热，D-二聚体升高、CTPA可确诊。3.中枢性发热：脑出血、脑外伤、颅内肿瘤累及体温调节中枢，表现为高热，无感染证据，需排除其他病因后诊断。4.功能性发热：多见于青年女性，表现为低热，体温波动在37.3~38℃之间，昼夜波动小，伴随自主神经功能紊乱症状，排除器质性疾病后诊断。（五）未明确病因经过全面评估仍有10%~15%的FUO无法明确病因，其中多数为自限性，预后良好，部分患者后续随访中可逐渐出现特异性表现明确病因，仅少数患者持续发热原因不明。五、急诊处理原则（一）危重症患者紧急处理对于高危发热合并脓毒症休克的患者，按照“1小时集束化治疗”原则处理：①1小时内广谱经验性抗生素使用，在识别脓毒症后1小时内给药可使生存率提高约20%，根据患者基础疾病、流行病学暴露史、可能的感染源选择覆盖所有可能致病菌的广谱抗生素，重症患者可联合用药；②1小时内启动液体复苏，晶体液30ml/kg快速输注，监测血压、乳酸、尿量调整液体量；③若液体复苏后仍低血压，加用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg；④控制感染源，存在脓肿、胆管炎、脓胸需及时引流。对于中枢神经系统感染合并颅内压升高的患者，及时给予甘露醇降颅压，经验性覆盖脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等致病菌，免疫低下患者需覆盖李斯特菌、隐球菌。（二）非危重症FUO的处理原则1.未明确病因前不推荐常规使用解热镇痛药：低热、中等度发热患者可通过物理降温退热，解热镇痛药可掩盖症状，影响热型判断，少数患者还可引起肾损伤；对于高热伴明显头痛、全身酸痛不适的患者，可短期给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，同时记录体温变化。2.未明确病因前不推荐常规使用糖皮质激素退热：糖皮质激素可抑制炎症反应，暂时退热，但会掩盖病情，加重感染，导致肿瘤扩散，增加误诊误治风险，仅在怀疑成人Still病、系统性红斑狼疮等非感染性炎症性疾病，且已经充分排除感染的情况下，可诊断性使用。3.未明确病因前不推荐经验性广谱抗生素使用：对于高度怀疑感染性疾病，且病情有进展倾向的患者，可在充分留取病原学标本后给予经验性抗生素，需密切观察疗效，3~5天无效及时停药，重新评估病因，避免长期盲目使用抗生素。4.诊断性治疗需谨慎：怀疑结核病患者，若临床高度怀疑，多次检查无法获得病理证据，可在充分排除其他病因后给予诊断性抗结核治疗，治疗2~4周体温下降支持结核诊断；不推荐常规给予