食管癌诊疗指南（CSCO2026）

食管癌诊疗指南（CSCO2026）一、筛查与诊断（一）筛查推荐对食管癌高危人群开展内镜筛查，stratified风险分层管理如下：1.高危人群定义：年龄≥40岁，且符合以下任一条件者：①来自食管癌高发区（我国太行山脉附近的河北、河南、山西，福建闽南，广东潮汕，苏北地区为核心高发区，发病率＞50/10万）；②有上消化道症状（吞咽不适、异物感、胸骨后疼痛、消瘦等）；③有食管癌家族史（一级亲属确诊食管癌，患病风险升高2~3倍）；④患有食管癌前疾病/病变（反流性食管炎Barrett食管、食管鳞状上皮不典型增生、贲门失弛缓症、食管憩室）；⑤存在一级致癌物暴露史（长期吸烟≥20包年、重度饮酒≥50g酒精/天、长期食用烫食/腌制食品/霉变食物）；⑥既往接受过食管癌根治性治疗（内镜或外科手术）。2.筛查频次：①低危人群（仅年龄≥40岁，无其他高危因素）：每5年1次普通白光内镜筛查；②中危人群（年龄≥40+1项非家族史的高危因素）：每3年1次放大内镜筛查；③高危人群（年龄≥40+食管癌家族史/癌前病变/多项高危因素）：每1~2年1次高清放大内镜筛查；④重度不典型增生/原位癌接受内镜治疗后：术后第1年每6个月1次内镜随访，之后每年1次，连续随访5年无异常后改为每2年1次。3.筛查技术：首选高清普通白光食管内镜联合活检，可疑病变需追加窄带成像（NBI）联合放大内镜（ME-NBI），诊断上皮内瘤变和早期食管癌的准确率可达92%以上，优于普通内镜。不推荐普通钡餐作为常规筛查手段，仅用于无法耐受内镜检查的人群。（二）诊断与分期1.临床诊断流程：所有可疑食管癌患者，依次完成：①胸部+腹部增强CT；②高清消化内镜检查+病灶活检；③颈胸腹联合平扫+增强CT（评估颈部、纵隔、腹腔淋巴结转移情况）；④对怀疑T1b以上病变的患者，推荐行超声内镜（EUS）评估肿瘤浸润深度，T分期准确率：T1期80%~90%，T2~T4期75%~85%，优于CT；⑤对于怀疑转移的患者，推荐行全身PET-CT检查，可发现约10%~15%CT未检出的远处转移灶，改变分期的比例约为12%，治疗前分期推荐等级为Ⅱ级推荐，对于可手术切除的胸段食管癌为Ⅰ级推荐。2.病理诊断：所有治疗前必须获得病理学诊断，标本类型包括内镜活检、细胞学刷检等。病理分型按照WHO2021消化系统肿瘤分类：食管鳞状细胞癌（占我国食管癌90%以上）、食管腺癌（约占5%，主要发生于Barrett食管基础上）、其他少见类型（神经内分泌癌、腺鳞癌、未分化癌、肉瘤等）。分子分型推荐：所有拟行全身系统治疗的晚期食管癌，必须检测PD-L1表达（TPS/CPS评分），其中鳞癌检测TPS，腺癌推荐检测CPS；对于复发转移性患者，推荐行NGS测序检测，明确是否存在ERBB2扩增、FGFR1-4突变、NTRK融合、MSI-H/dMMR、TMB等靶点，指导靶向和免疫治疗选择。3.分期标准：采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌（上皮内肿瘤，未侵及固有层）；T1a：肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及食管纤维膜；T4a：肿瘤侵及胸膜/心包/奇静脉/横膈/腹膜，可切除；T4b：肿瘤侵及邻近器官（主动脉、椎体、气管），不可切除。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。二、可切除食管癌的综合治疗（一）分期分层原则定义：T1a~T3期肿瘤可完整切除，部分T4a（侵及心包、胸膜、膈肌）也可切除；N0~N+无远处转移者，评估为可切除。（二）表浅型食管癌（T1a~T1bN0M0）1.T1a-EP/LPM（侵及上皮层/黏膜固有层）：首选内镜下切除，包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR），其中ESD整块切除率＞95%，根治性切除率＞90%，5年总生存率（OS）可达95%以上，优先推荐ESD（Ⅰ级推荐，1A类证据）。禁忌证：合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍无法耐受内镜操作者。2.T1a-MM（侵及黏膜肌层）/T1b-SM1（侵及黏膜下层上1/3）：若满足以下所有条件：病变长度＜3cm、分化程度好、无脉管侵犯、切缘阴性，可选择内镜切除后密切随访（Ⅱ级推荐，2B类证据）；若存在任一高危因素，推荐食管癌根治术（Ⅰ级推荐，2A类证据）。研究显示该亚组淋巴结转移率约为10%~15%，根治术后5年OS可达85%以上。3.T1b-SM2/SM3（侵及黏膜下层中/下1/3）：首选食管癌根治性切除术+区域淋巴结清扫（Ⅰ级推荐，1A类证据），该亚组淋巴结转移率可达20%~30%，不推荐单纯内镜治疗。4.内镜切除后辅助治疗指征：术后病理提示切缘阳性、脉管侵犯、淋巴结转移，推荐行根治性手术或同步放化疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（三）cT1b~T2N0M0胸段食管癌首选根治性手术+系统性淋巴结清扫（Ⅰ级推荐，1A类证据）。微创食管癌切除术（MIE，包括胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术、McKeown术）相比于开放手术，围手术期并发症发生率降低15%，术后30天死亡率降低约1%，长期OS与开放手术相当，优先推荐MIE（Ⅰ级推荐，1A类证据）。淋巴结清扫范围：胸段食管癌推荐行二野清扫（纵隔+腹腔淋巴结），对于中上段食管癌，怀疑颈部淋巴结转移者可行三野清扫（Ⅱ级推荐，2A类证据），研究显示三野清扫可提高分期准确性，但不显著改善长期OS。（四）cT2~T3N+M0/cT4aN0~N+M0可切除局部晚期食管癌1.新辅助治疗+手术：为标准治疗模式（Ⅰ级推荐，1A类证据），优于直接手术，可降低分期，提高R0切除率，降低局部复发率，延长OS。首选方案：新辅助同步放化疗（CRT），放疗剂量40~50Gy/20~25f，化疗方案：鳞癌采用顺铂+5-氟尿嘧啶（PF），或紫杉醇+顺铂（TP），腺癌采用卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX）；Ⅲ期研究显示，新辅助CRT后手术，5年OS可达47%，直接手术为34%，差异有统计学意义。次选方案：新辅助免疫治疗联合化疗：对于PD-L1TPS≥1%的鳞癌，纳武利尤单抗联合TP方案新辅助治疗，术后pCR率可达40%以上，3年OS率可达70%，优于单纯新辅助放化疗，为Ⅱ级推荐，1A类证据；对于PD-L1TPS＜1%，可选择新辅助放化疗联合免疫治疗（Ⅱ级推荐，2A类证据）。新辅助化疗：对于无法耐受放疗的患者，可选择新辅助化疗，方案为TP或CAPOX（Ⅱ级推荐，2A类证据），OS优于直接手术，但劣于新辅助同步放化疗。2.手术时机：新辅助治疗结束后4~6周进行手术，间隔时间过长可能导致肿瘤纤维化进展，增加手术难度。3.术后辅助治疗：新辅助治疗后R0切除（ypN0M0）：无论pCR与否，观察随访（Ⅰ级推荐，1A类证据）；对于未达到pCR、PD-L1阳性患者，可选择免疫巩固治疗，纳武利尤单抗巩固1年，可延长无病生存期（DFS），3年DFS率提高10%以上（Ⅰ级推荐，1A类证据）。新辅助治疗后R1/R2切除：推荐术后同步放化疗或放化疗联合免疫治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。直接手术后病理提示N+或T3~T4R0切除：推荐术后辅助同步放化疗，放疗剂量45~50Gy，化疗联合PD-L1抑制剂免疫治疗，可提高2年OS率约8%（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（五）交界可切除食管癌定义：T4b侵及部分邻近器官，受累器官可联合切除，或远处淋巴结转移（如颈部、锁骨上淋巴结转移）无远处脏器转移者。推荐先行新辅助同步放化疗，重新评估后可切除者行手术切除，不可切除者行根治性同步放化疗联合免疫治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。三、不可切除局部进展期食管癌的治疗定义：T4b侵及重要邻近器官无法切除，或N3无法清扫，或合并恶病质、严重心肺功能不全无法耐受手术，无远处转移者。1.体力状态评分PS0~1分：首选根治性同步放化疗联合免疫巩固治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。放疗剂量推荐原发灶50.4~60Gy/28~30f，区域淋巴结50~60Gy，采用调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（VMAT），可减少周围正常组织受量，降低放射性肺炎、放射性食管炎发生率。化疗方案：同步化疗采用顺铂+5-FU，或紫杉醇+卡铂，腺癌可采用CAPOX。放化疗结束后，对于PD-L1阳性患者，给予度伐利尤单抗巩固治疗1年，中位OS可从29.1个月延长至34.2个月，3年OS率从35%提高至43%，为Ⅰ级推荐，1A类证据。2.PS2分：推荐根治性放疗联合序贯化疗，或姑息性放疗联合支持治疗，根据患者耐受性选择方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）。3.局部复发处理：根治性放化疗后局部复发无远处转移者，评估身体条件可耐受手术者，可选择挽救性手术切除，5年OS可达25%~30%（Ⅱ级推荐，2B类证据）；不可耐受手术者，可选择挽救性放疗、射频消融或系统治疗。四、复发转移性食管癌的一线治疗分层基于病理类型、PS评分、PD-L1表达、分子标志物状态制定方案：（一）食管鳞状细胞癌1.PS0~1分PD-L1TPS≥50%：首选免疫治疗单药：帕博利珠单抗或替雷利珠单抗，中位OS可达17~20个月，优于传统化疗，客观缓解率（ORR）可达40%以上，为Ⅰ级推荐，1A类证据。PD-L1TPS1%~49%：首选免疫治疗联合化疗：帕博利珠单抗+紫杉醇+顺铂，或替雷利珠单抗+紫杉醇+顺铂，中位OS可达15~17个月，ORR约50%，优于单纯化疗，为Ⅰ级推荐，1A类证据；也可选择帕博利珠单抗单药（Ⅱ级推荐，2A类证据）。PD-L1TPS＜1%：首选免疫治疗联合化疗，方案同前，为Ⅰ级推荐，1A类证据。特殊靶点：存在NTRK融合，推荐拉罗替尼或恩曲替尼（Ⅰ级推荐，2A类证据）；存在MSI-H/dMMR，推荐帕博利珠单抗单药（Ⅰ级推荐，2A类证据）。2.PS2分：推荐单药化疗（紫杉醇/替吉奥）联合免疫治疗，或单纯最佳支持治疗（Ⅱ级推荐，2A类证据）。（二）食管腺癌/胃食管结合部腺癌1.HER2阴性PD-L1CPS≥10：首选帕博利珠单抗联合CAPOX或FOLFOX，中位OS可达18个月，优于单纯化疗，为Ⅰ级推荐，1A类证据。PD-L1CPS＜10：首选奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（CAPOX/FOLFOX）联合免疫治疗，为Ⅰ级推荐，1A类证据。2.HER2阳性（IHC3+或IHC2+/FISH+）：一线推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗+CAPOX/FOLFOX，中位OS可达20.3个月，ORR可达61%，优于曲妥珠单抗联合化疗，为Ⅰ级推荐，1A类证据。3.**MSI-H/dMMR：无论HER2状态，推荐帕博利珠单抗单药一线治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。五、复发转移性食管癌的二线及后线治疗（一）一线接受过氟尿嘧啶+铂类联合免疫治疗进展后1.PS0~1分：鳞癌：首选紫杉醇+替吉奥联合卡瑞利珠单抗，或白蛋白紫杉醇单药，ORR约20%~30%，中位OS约8~10个月（Ⅰ级推荐，2A类证据）；既往未接受过免疫治疗的患者，推荐PD-1抑制剂联合化疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。针对FGFR2突变/扩增患者，可选择FGFR抑制剂（如佩米替尼）靶向治疗，ORR可达35%（Ⅱ级推荐，2A类证据）；针对CTLA-4抑制剂联合PD-1抑制剂双免疫方案，可用于PD-L1阳性患者，中位OS可达11个月，优于单纯化疗（Ⅱ级推荐，2B类证据）。腺癌HER2阳性：首选德曲妥珠单抗（ADC药物），ORR可达50%以上，中位PFS可达8.3个月，显著优于传统化疗，为Ⅰ级推荐，1A类证据；次选曲妥珠单抗联合紫杉醇/伊立替康（Ⅱ级推荐，2A类证据）。腺癌HER2阴性：推荐伊立替康单药或联合PD-1抑制剂，或阿帕替尼/安罗替尼抗血管生成靶向治疗联合免疫，中位OS可达7~9个月，为Ⅰ级推荐，2A类证据。存在CLDN18.2阳性（≥75%细胞2+表达），推荐佐妥昔单抗联合化疗，ORR可达40%以上，中位PFS较单纯化疗延长2个月，为Ⅱ级推荐，1A类证据。2.PS2分：推荐阿帕替尼/安罗替尼单药口服，或最佳支持治疗，改善生活质量，延长生存期（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（二）特殊人群后线治疗对于三线治疗后进展的患者，推荐参加临床研究，或根据NGS检测结果选择对应的靶向治疗（Ⅱ级推荐，2A类证据）。六、支持治疗与随访（一）支持治疗1.梗阻处理：对于食管狭窄导致吞咽困难者，可选择内镜下扩张、支架置入解决梗阻，改善进食；对于无法放置支架者，可选择胃造瘘/空肠造瘘给予肠内营养支持（Ⅰ级推荐，1A类证据）。2.疼痛管理：按照WHO三阶梯镇痛原则给药，轻度疼痛非甾体类抗炎药，中度疼痛弱阿片类，重度疼痛强阿片类药物，优先口服给药，个体化调整剂量（Ⅰ级推荐）。3.放化疗不良反应管理：放射性食管炎推荐使用黏膜保护剂，合并感染时给予抗生素，重度食管炎可暂停放疗，给予激素脱水处理；中性粒细胞减少，按照指南给予G-CSF预防性或治疗性使用，预防粒缺伴发热。4.营养支持：所有食管癌患者治疗前常规进行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分者，推荐给予肠内营养支持，放化疗期间维持体重，减少治疗中断率（Ⅰ级推荐，1A类证据）。（二）随访1.根治性治疗（内镜/手术/根治性放化疗）后随访：治疗后第1~2年：每3个月随访1次，