手足口病诊疗指南(2025年版)

手足口病诊疗指南(2025年版)一、概述手足口病是由多种肠道病毒引起的常见急性传染病，以发热、手、足、口、臀部等部位皮肤黏膜出疹、疱疹为主要临床表现，多数患者症状轻微，少数病例可出现神经系统受累、心肺功能衰竭等严重并发症，多见于3岁以下婴幼儿，病死率较高。本指南基于近年来国内外手足口病病原学、流行病学、诊疗技术的最新研究进展，结合我国临床实践编写，旨在规范临床诊疗行为，提高手足口病诊疗水平，降低重症病例病死率，适用于各级医疗机构医务人员对手足口病的诊断与治疗。二、病原学引起手足口病的病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属，分为A、B、C、D四个肠道病毒种，共100余个血清型，导致手足口病流行的主要血清型为肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组6型（CV-A6）、柯萨奇病毒A组16型（CV-A16）、柯萨奇病毒A组10型（CV-A10）。近年来我国疾病预防控制中心（CDC）2023-2024年全国监测数据显示，随着EV-A71灭活疫苗的广泛普及应用，我国手足口病病原谱发生显著变化：非EV-A71型肠道病毒占全部分离毒株的87.2%，其中CV-A6占41.8%、CV-A10占27.9%，EV-A71占比已降至10.3%，但仍为导致重症和死亡病例的首要病原体；此外，陆续有CV-A12、EV-D68等血清型引起局部聚集性疫情和重症病例的报道，需引起重视。肠道病毒对乙醚、75%乙醇、来苏等消毒剂抵抗力较强，对紫外线、高温敏感，56℃以上30分钟可灭活，煮沸可迅速灭活，含氯消毒剂可有效灭活病毒。病毒可在外环境（粪便、污水、玩具表面）存活数天至数周，传染性较强。三、流行病学1.传染源：人类是肠道病毒的唯一自然宿主，传染源包括患者、隐性感染者和健康带毒者。隐性感染比例极高，成人感染后多无明显临床症状，隐性感染率可达90%以上，是重要的传染源。潜伏期即可排出病毒，发病后1周内传染性最强，患者可持续排毒4-8周，少数可长达数月。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、接触患者的疱疹液、呼吸道分泌物、粪便污染的手、玩具、衣物、环境表面传播，饮用或食用被病毒污染的水、食物也可感染，已有母婴垂直传播导致新生儿重症感染的个案报道。3.易感人群：人群普遍易感，感染后可获得对应血清型的持久免疫力，不同血清型之间无交叉保护，因此可反复感染。发病以5岁以下儿童为主，3岁以下儿童重症风险最高，占全部重症病例的86%以上，成人多为隐性感染。4.流行特征：我国全年均可发生手足口病流行，存在明显季节性高峰，主高峰为春夏季5-7月，南方省份多存在秋季10-11月次高峰。托幼机构、小学等集体单位是手足口病聚集性疫情的主要发生场所，CV-A6、CV-A10更易引起大规模聚集性疫情。自2016年EV-A71灭活疫苗在我国上市以来，EV-A71相关手足口病的发病率、重症率和死亡率分别下降了63%、89%和78%，疾病负担显著降低，目前我国手足口病整体重症占比约为1.1%，病死率约为0.03%。四、临床表现潜伏期为2-10天，平均3-5天，根据病情严重程度分为普通型、重型、危重型三种临床类型，不同血清型感染的临床表现存在差异。1.普通型：多数患者为普通型，主要表现为发热，多为低至中度发热，体温多在37.5-39℃之间，伴口痛、厌食、乏力，口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，也可累及软腭、牙龈、扁桃体、咽部；手、足、臀部、膝关节、肘关节等部位出现散在斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有红晕，疱内液体较少，皮疹一般无瘙痒、疼痛，恢复后不留色素沉着及瘢痕。普通型病例病程多为7-10天，预后良好，可自愈。不同病原的普通型表现存在差异：①CV-A6感染：皮疹范围更广泛，可累及躯干、四肢、面部，皮疹形态多样，可表现为大疱性皮疹、瘀斑、丘疹，瘙痒多见，皮疹消退后可出现脱屑，约10-30%的患者病后1-2个月出现指甲脱落，可自行恢复，无后遗症；②CV-A10感染：更易表现为疱疹性咽峡炎，可合并水疱性牙龈炎，皮疹多为厚壁疱疹，持续时间较长；③EV-A71感染：皮疹多不典型，部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，无皮疹，重症风险显著高于其他血清型。2.不典型表现：近年来不典型手足口病占比逐年升高，可达40%以上，仅表现为疱疹性咽峡炎，或仅出现单个部位皮疹，少数病例无任何皮疹，仅表现为发热，极易漏诊，需结合病原学检查明确诊断。3.重型：多发生在病程1-5天内，除普通型临床表现外，出现神经系统受累表现：持续高热不退，精神萎靡、嗜睡、易惊、头痛、喷射性呕吐、肢体抖动、肌阵挛、站立或坐立不稳、惊厥、颈抵抗，严重者可出现昏迷。4.危重型：在重型基础上出现以下表现：①呼吸功能异常：呼吸急促、呼吸困难、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰；②循环功能异常：心率增快或减慢、血压升高或降低、四肢湿冷、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长；③中枢神经系统严重受累：脑疝、深度昏迷、中枢性呼吸循环衰竭，危重型病例病情进展迅速，可在发病24小时内死亡，需及时抢救。常见并发症包括无菌性脑膜炎、急性脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎、心力衰竭、呼吸衰竭、继发性细菌感染等。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程首先根据临床表现和流行病学判断疑似病例，再结合辅助检查明确临床诊断，最终经病原学检查确诊，并进行临床分型和重症风险评估。（二）诊断标准1.疑似病例：5岁以下儿童，发热伴手、足、口、臀部任意部位出现皮疹或疱疹，或仅表现为疱疹性咽峡炎，无其他原因可解释，即可诊断为疑似病例。2.临床诊断病例：疑似病例符合以下任意一项即可诊断为临床诊断病例：①发病前1周内有手足口病患者密切接触史；②所在托幼机构/社区发生手足口病聚集性疫情；③典型临床表现结合血常规提示白细胞计数正常或轻度升高，以淋巴细胞升高为主，符合手足口病表现。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，符合以下任意一项病原学检查结果即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为可引起手足口病的血清型；③急性期血清肠道病毒特异性IgM抗体阳性；④恢复期血清肠道病毒特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上。（三）辅助检查1.常规检查：①血常规：普通型病例白细胞计数多正常或轻度升高，重型病例可出现白细胞计数显著升高，危重型可出现白细胞降低；②血生化：部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例可出现血糖升高、乳酸升高、肌钙蛋白I升高、C反应蛋白（CRP）升高；③脑脊液检查：神经系统受累病例，脑脊液表现为压力升高、外观清亮，白细胞计数正常或轻度升高，蛋白正常或轻度升高，糖正常，符合病毒性脑炎改变。2.病原学检查：实时荧光定量逆转录PCR（RT-qPCR）是目前首选的病原学检测方法，灵敏度高、特异性强，可快速分型，采样可选择咽拭子、粪便、疱疹液、脑脊液等，4-6小时即可出结果，适合临床常规应用；病毒分离培养是病原学诊断的金标准，但操作复杂、耗时较长，仅用于流行病学研究；肠道病毒抗原快速检测操作简便、无需特殊设备，适合基层医疗机构快速筛查；血清学检测多用于回顾性诊断。3.其他辅助检查：①脑电图：重型病例多表现为弥漫性慢波，少数可出现痫样放电；②头颅磁共振成像（MRI）：脑干脑炎病例可显示脑干、丘脑、脑桥等部位异常信号，对早期诊断重症病例价值较高；③胸部X线/CT：危重型病例可表现为双肺纹理增多、网格状或斑片状浸润影，提示神经源性肺水肿。（四）重症早期识别早期识别重症病例是降低手足口病病死率的关键，存在以下表现者提示重症风险，需立即住院治疗：1.年龄<3岁，尤其是<1岁的婴幼儿；2.持续高热，体温≥39℃持续超过24小时，经规范退热治疗效果不佳；3.神经系统异常：精神萎靡、嗜睡、易惊、头痛、喷射性呕吐、肢体抖动、肌阵挛、站立不稳、惊厥发作、颈抵抗；4.呼吸异常：安静状态下呼吸增快，<1岁呼吸频率>50次/分，1-5岁>40次/分，>5岁>30次/分，或出现呼吸节律不规则、呼吸减慢、呼吸困难、口唇发绀；5.循环异常：安静状态下心率增快，<1岁心率>160次/分，1-5岁>140次/分，>5岁>120次/分，或心率减慢，血压升高或降低，四肢湿冷、皮肤发花，毛细血管再充盈时间>2秒；6.实验室指标异常：外周血白细胞计数>15×10^9/L，CRP>30mg/L，空腹血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2mmol/L，肌钙蛋白I>0.5ng/ml；7.病原学检查提示EV-A71感染。（五）鉴别诊断1.出疹性疾病：需与水痘、麻疹、风疹、丘疹性荨麻疹、猩红热鉴别。水痘皮疹呈向心性分布，存在斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”表现，瘙痒明显；麻疹有特征性卡他症状、科氏斑，皮疹从耳后发际开始逐渐蔓延至全身；丘疹性荨麻疹为虫咬过敏引起，表现为风团样丘疹，瘙痒显著，无发热及口腔溃疡；猩红热为溶血性链球菌感染，皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，有杨梅舌，白细胞及中性粒细胞显著升高，咽培养可检出A组溶血性链球菌。2.口腔疾病：需与疱疹性口炎、溃疡性口腔炎鉴别。疱疹性口炎为单纯疱疹病毒感染，可全年发病，表现为全口腔黏膜溃疡、牙龈红肿，无手足皮疹；溃疡性口腔炎多为细菌感染，溃疡表面有脓性分泌物，白细胞及中性粒细胞显著升高。3.重症病例鉴别：需与化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹、暴发性心肌炎、肺炎合并心力衰竭鉴别，结合病原学检查、临床表现可明确鉴别。六、治疗治疗原则：普通型病例以对症支持治疗为主，居家隔离观察；重型病例需住院治疗；危重型病例需转入重症监护病房（ICU）抢救，早期识别重症、早期干预是降低病死率的关键。1.一般治疗（1）隔离：所有病例均需隔离，隔离至发病后14天，或症状完全消失、疱疹全部结痂后7天，避免托幼机构、学校发生聚集性疫情。（2）对症支持：清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免进食辛辣、酸甜、坚硬食物刺激口腔溃疡，保证充足水分摄入；做好口腔和皮肤护理，发热者给予退热处理，体温≥38.5℃伴明显不适者，可给予布洛芬（5-10mg/kg·次，每6-8小时1次，每日不超过4次）或对乙酰氨基酚（10-15mg/kg·次，每4-6小时1次，每日不超过4次）退热，禁止使用阿司匹林退热，避免发生瑞氏综合征；体温<38.5℃者可给予物理降温。2.病因治疗目前普通型手足口病不推荐常规使用全身抗病毒药物，无需使用抗生素，仅继发细菌感染时可根据药敏结果选用敏感抗生素。（1）干扰素α：对于发病24-48小时内的重型病例、EV-A71感染高危病例，可给予干扰素α雾化吸入治疗，推荐剂量：重组人干扰素α2b2-4万U/kg，加入2ml生理盐水雾化吸入，每日2次，疗程3-5天，可缩短病程，降低重症发生风险。（2）EV-A71特异性免疫球蛋白：对于EV-A71感染的重症高危病例、密切接触EV-A71重症病例的<3岁易感儿童，可给予EV-A71特异性人免疫球蛋白，推荐剂量200-400mg/kg，单次静脉输注，可中和病毒，降低重症发生风险。（3）静脉用丙种球蛋白（IVIG）：重型伴神经系统受累、危重型病例，推荐使用IVIG，剂量1-2g/kg，分1-2天输注，可减轻炎症反应，改善预后。3.重型病例治疗（神经系统受累）（1）降低颅内压：给予20%甘露醇0.25-1g/kg·次，快速静脉滴注，每4-8小时1次，根据颅内压变化调整用量；严重颅内压升高可联合呋塞米0.5-1mg/kg·次静脉注射，或联合3%高渗氯化钠溶液5ml/kg·次静脉滴注，提高降颅压效果。（2）控制惊厥：出现惊厥发作立即给予止惊治疗，首选地西泮0.3-0.5mg/kg缓慢静脉推注，或咪达唑仑0.1-0.3mg/kg静脉推注，惊厥持续状态可给予丙泊酚持续静脉泵入维持。（3）糖皮质激素：严格掌握糖皮质激素使用指征，仅用于神经系统受累的重型病例，推荐剂量：甲泼尼龙1-2mg/kg·d，分1-2次静脉滴注，疗程2-3天，症状好转后即可停药，普通型病例禁止使用糖皮质激素。4.危重型病例治疗（心肺功能衰竭期）（1）呼吸支持：保持气道通畅，吸氧维持血氧饱和度在94%-98%之间，出现呼吸急促、氧合不佳时，尽早给予无创正压通气支持，无创通气效果不佳或出现呼吸衰竭、肺出血时，立即行气管插管、有创机械通气，采用小潮气量通气策略，避免气压伤，维持合适的呼气末正压。神经源性肺水肿病例需严格限制液体入量，避免过量补液。（2）循环支持：血流动力学不稳定时，首先进行容量复苏，给予等张生理盐水10-20ml/kg，30分钟内静脉输注，评估容量反应性，反复评估调整；容量复苏后仍存在低血压者，给予正性肌力药物和血管活性药物，常用米力农、多巴胺、去甲肾上腺素，根据血压、心率调整输注速度，维持血流动力学稳定。（3）内环境维持：密切监测血糖、血气分析、电解质，维持血糖在4.4-6.7mmol/L之间，高血糖给予胰岛素控制，低血糖及时补充葡萄糖；纠正酸中毒和电解质紊乱，维持酸碱平衡，保护心肌功能。（4）糖皮质激素：危重型病例可给予糖皮质激素冲击治疗，推荐剂量：甲泼尼龙10-20mg/kg·d，疗程1-3天，症状好转后逐渐减量停药。5.特殊临床表现处理：CV-A6感染导致的大疱性皮疹，若出现破溃可局部涂抹莫匹罗星软膏预防继发细菌感染；病后出现的指甲脱落无需特殊处理，2-3个月可自行恢复正常；口腔溃疡疼痛明显影响进食者，可餐前局部涂抹1%利多卡因凝胶缓解疼痛。七、预防1.疫苗接种：接种疫苗是预防手足口病最经济有效的手段，目前我国上市的EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-A71感染引起的手足口病，对EV-A71相关重症的保护率可达95%以上。推荐接种对象为6月龄-5岁儿童，鼓励在12月龄前完成全