骨肿瘤诊疗指南2025

骨肿瘤诊疗指南2025一、范围本指南规范了原发性骨肿瘤（含良性、中间型、恶性）及继发性骨肿瘤（含骨转移瘤、骨原发良性病变恶变）的筛查、诊断、分型分期、治疗及随访，适用于各级医疗机构骨科、肿瘤科、病理科、影像科、放疗科等相关医务人员临床使用，旨在提升骨肿瘤诊疗的规范化水平，改善患者预后。二、流行病学根据2024年中国国家癌症中心发布的全国肿瘤登记数据，我国原发性恶性骨肿瘤年发病率约为1.61/10万，占全部成人恶性肿瘤的0.58%，占儿童恶性肿瘤的4.8%，位列我国儿童恶性肿瘤发病第5位。发病呈双峰分布：第一发病高峰为10~25岁青少年群体，以骨肉瘤、尤因肉瘤最为多见；第二发病高峰为40岁以上中老年人，以软骨肉瘤、脊索瘤、继发性骨肿瘤多见。良性骨肿瘤发病率约为4.8/10万，占原发骨肿瘤的65%以上，以骨软骨瘤、内生软骨瘤、骨样骨瘤最为常见。继发性骨肿瘤即骨转移瘤，发病率约为55/10万，是原发性恶性骨肿瘤的30~40倍，最常见的原发肿瘤来源依次为乳腺癌（18.4%）、肺癌（17.6%）、前列腺癌（12.5%）、肾癌（7.2%）、甲状腺癌（6.1%），约10%的骨转移瘤无法找到原发灶。约70%的乳腺癌、前列腺癌晚期患者会发生骨转移，骨转移相关的骨相关事件（SREs）可使患者1年死亡率提升至40%以上。三、术语与定义本指南采用世界卫生组织（WHO）2020版骨与软组织肿瘤分类标准，核心术语定义如下：1.原发性骨肿瘤：起源于骨内各种固有组织成分（骨、软骨、纤维组织、骨髓造血组织等）的肿瘤，分为良性、中间型（局部侵袭性、偶转移性）、恶性三类；2.继发性骨肿瘤：包括其他脏器原发恶性肿瘤转移至骨的转移瘤，以及骨原发良性病变发生恶变的肿瘤；3.外科边界：指肿瘤切除后残留正常组织包裹手术创面的范围，分为囊内、边缘、广泛、根治性四类，是影响局部复发率的核心因素；4.骨相关事件（SREs）：指骨病变导致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、骨姑息放疗/手术需求，是影响骨转移患者预后和生活质量的核心指标。四、筛查（一）高危人群界定符合以下任意一项即为骨肿瘤高危人群，需定期筛查：1.有骨肿瘤家族遗传史：如遗传性多发性骨软骨瘤、视网膜母细胞瘤家族史（Rb基因突变携带者骨肉瘤发病风险提升1000倍以上）、Li-Fraumeni综合征家族史；2.存在基础骨病变：畸形性骨炎（Paget病）、骨坏死、慢性骨髓炎，既往有骨盆、脊柱区域放疗史；3.有明确原发恶性肿瘤病史：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌患者，术后需终身定期筛查骨转移；4.长期存在不明原因骨痛、肢体肿块的人群。（二）筛查流程1.初筛：对高危人群首先进行症状体征评估，若存在不明原因骨痛（夜间痛、静息痛为恶性特征）、可触及骨性肿块、肢体功能障碍，进一步行影像学检查；2.影像学初筛：首选病变部位X线平片，对疑似多灶病变、骨转移瘤，首选全身骨显像（骨扫描）筛查，灵敏度可达90%~95%，可检出80%以上早期无症状骨转移。五、诊断骨肿瘤诊断遵循临床-影像-病理三结合原则，单一检查无法作为确诊依据。（一）临床诊断核心评估内容包括：发病年龄、病变部位、症状进展速度、疼痛性质。约85%的恶性骨肿瘤以疼痛为首发症状，良性骨肿瘤仅15%存在明显疼痛；青少年长骨干骺端病变首先考虑骨肉瘤，中老年人骨盆、长骨干病变首先考虑软骨肉瘤，骶尾部中线病变首先考虑脊索瘤。（二）影像学诊断不同影像学检查的临床价值如下：1.X线平片：为所有骨病变的基础检查，可清晰显示病变部位、骨质破坏类型、边界、骨膜反应、钙化特征，可初步判断良恶性：良性病变边界清晰、骨皮质完整，无骨膜反应；恶性病变边界模糊、骨皮质破坏，可见Codman三角（骨肉瘤）、日光放射征、虫蚀样破坏等特征性表现；2.CT：可清晰显示骨质微细结构、微小钙化、骨皮质破坏程度，增强CT可显示肿瘤血供、与周围大血管的毗邻关系，对脊柱、骨盆等解剖复杂部位病变的评估价值优于X线；3.MRI：是评估肿瘤软组织范围、髓腔内侵犯、跳跃转移、周围神经血管受累的金标准，对髓内病变检出灵敏度接近100%，可准确测量肿瘤体积，为手术方案制定提供核心依据；4.PET-CT：对恶性骨肿瘤全身转移灶的检出灵敏度为85%~90%，可评估肿瘤代谢活性、辅助判断良恶性，不作为常规初筛检查，推荐用于恶性骨肿瘤分期、复发转移排查；5.全身骨显像：适合多灶病变、骨转移瘤的全身筛查，特异度为60%~70%，发现异常浓聚灶后需进一步行局部CT/MRI确认。（三）病理诊断病理诊断是骨肿瘤确诊的金标准，诊断准确率可达95%以上，推荐所有拟行手术治疗的骨肿瘤病变术前获得明确病理诊断，除外转移性病变、感染性病变。1.活检原则①活检路径应设计在后续根治性手术的切除范围内，避免污染正常组织间隙及非受累关节腔；②禁止经关节腔活检，减少肿瘤细胞种植扩散风险；③活检后充分止血，避免血肿形成导致肿瘤细胞扩散。2.活检方式选择经皮穿刺活检为首选活检方式，在CT或超声引导下进行，诊断准确率为85%~92%，并发症发生率低于3%；仅在穿刺活检失败、病变位置深在取材困难、需要获取大块组织明确分型时，行切开活检。3.分子病理检测分子病理已成为骨肿瘤诊断的必要内容，所有疑似小圆细胞恶性骨肿瘤、软骨肉瘤、疑难病例均需行分子检测：尤因肉瘤特征性存在EWSR1基因易位融合，检出率达95%以上；约60%的软骨肉瘤存在IDH1/2基因突变，去分化软骨肉瘤常合并p53基因突变；约70%的骨肉瘤存在p53基因突变，30%~40%存在Rb基因功能失活。分子检测可辅助分型、判断预后、指导精准治疗。六、分型与分期（一）分型本指南采用WHO2020版骨肿瘤分类，常见类型如下：1.良性：骨软骨瘤、内生软骨瘤、骨样骨瘤、成软骨细胞瘤、非骨化性纤维瘤；2.中间型（局部侵袭性）：普通型软骨肉瘤（Ⅰ级）、骨母细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤；中间型（偶转移性）：上皮样血管瘤、孤立性浆细胞瘤；3.恶性：普通型骨肉瘤、软骨肉瘤（Ⅱ~Ⅲ级）、去分化软骨肉瘤、尤因肉瘤、脊索瘤、多发性骨髓瘤、恶性外周神经鞘瘤。（二）分期原发性骨肿瘤推荐采用Enneking外科分期，适合手术方案制定，具体为：1.良性骨肿瘤：1期（潜隐性，G0T0M0）、2期（活动性，G0T1M0）、3期（侵袭性，G0T2M0）；2.恶性骨肿瘤：ⅠA期（G1T1M0，低度恶性，间室内，无转移）、ⅠB期（G1T2M0，低度恶性，间室外，无转移）、ⅡA期（G2T1M0，高度恶性，间室内，无转移）、ⅡB期（G2T2M0，高度恶性，间室外，无转移）、Ⅲ期（任何G任何TM1，存在远处转移）。骨转移瘤、高级别恶性骨肿瘤推荐采用AJCC第8版TNM分期，适合预后评估。七、治疗骨肿瘤治疗遵循分层治疗、多学科协作（MDT）原则，所有恶性骨肿瘤、复杂骨转移瘤均需骨科、肿瘤科、病理科、影像科、放疗科共同制定治疗方案。（一）良性骨肿瘤治疗原则1.观察随访：无症状、体积小、无恶变风险的良性病变，如单发骨软骨瘤（直径<2cm）、无症状内生软骨瘤，无需立即手术，每6~12个月随访影像学即可；2.手术治疗：有以下情况之一者需手术治疗：①存在明显疼痛、影响肢体功能；②有病理性骨折风险；③有明确恶变倾向；④病变体积较大影响外观。手术方式：病灶刮除植骨/骨水泥填充术：适用于大多数良性骨肿瘤，刮除后联合辅助处理（磨除病变骨壁、苯酚烧灼、液氮冷冻）可将局部复发率从15%降至5%以下；肿瘤切除术：适用于带蒂骨软骨瘤、骨样骨瘤，完整切除后复发率低于2%。常见良性骨肿瘤特殊处理：遗传性多发性骨软骨瘤恶变率为5%~10%，单发骨软骨瘤恶变率低于1%，若病变短期内快速增大、疼痛加重，需及时手术；多发内生软骨瘤恶变率为10%~25%，单发低于2%，需长期随访。（二）中间型骨肿瘤治疗原则中间型骨肿瘤具有局部侵袭性，刮除术后复发率为20%~30%，首选广泛整块切除，重建骨缺损，广泛切除后局部复发率可降至5%以下；对位于脊柱、颅底等无法广泛切除的病变，可行病灶刮除联合术后辅助放疗，局部控制率可达70%以上。（三）原发性恶性骨肿瘤治疗1.骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，占比35%~40%，好发于青少年长骨干骺端，标准治疗方案为新辅助化疗+手术+辅助化疗：新辅助化疗：方案为大剂量甲氨蝶呤+阿霉素+顺铂（MAP方案），肿瘤体积大、恶性程度高者加用异环磷酰胺（MAPI方案），总疗程2~3个月，约55%~65%的患者可获得良好组织学反应（肿瘤坏死率>90%）；手术治疗：目前总体保肢率可达60%~70%，保肢适应症为：新辅助化疗有效、无重要血管神经侵犯、可获得广泛阴性切缘；肿瘤型人工关节置换是保肢重建的主流方式，5年假体生存率为82%~88%，10年生存率为68%~75%；对肿瘤巨大、侵犯重要血管神经、病理性骨折污染周围组织者，行截肢手术；辅助化疗：术后根据肿瘤坏死率调整方案，坏死率>90%者继续原方案，坏死率<90%者更换化疗方案；复发转移性骨肉瘤：对可切除的肺转移、骨转移灶，优先行手术切除，切除后5年生存率可达30%~40%，显著高于未切除者；不可切除者推荐PD-1抑制剂联合抗血管生成靶向药物（安罗替尼、阿帕替尼），客观缓解率为20%~30%，中位总生存期可达14~16个月，优于传统化疗。目前规范治疗下，局限性骨肉瘤5年总生存率可达65%~75%，转移性骨肉瘤为20%~30%。2.软骨肉瘤软骨肉瘤占原发性恶性骨肿瘤的20%~25%，好发于中老年人骨盆、股骨近端，对传统放化疗不敏感，核心治疗为手术切除：低度恶性（Ⅰ级）软骨肉瘤可行病灶刮除联合辅助治疗，局部复发率为5%~10%；Ⅱ级以上软骨肉瘤首选广泛整块切除，保肢率可达50%~70%；5年总生存率：低度恶性约90%，中度70%~80%，高度40%~50%，去分化软骨肉瘤预后最差，5年生存率约20%。对不可切除、复发转移软骨肉瘤，存在IDH1/2突变者推荐IDH1抑制剂艾伏尼布，客观缓解率为23.6%，中位无进展生存期为11.8个月，优于传统化疗；放疗可用于不可切除病灶的姑息治疗，缓解疼痛、控制局部进展。3.尤因肉瘤尤因肉瘤占原发性恶性骨肿瘤的10%~15%，好发于儿童青少年骨盆、长骨骨干，特征性存在EWSR1基因融合，标准治疗方案为新辅助化疗+局部治疗（手术/放疗）+辅助化疗：化疗方案采用长春新碱+阿霉素+环磷酰胺/异环磷酰胺+依托泊苷（VAC/IE）交替方案，总疗程6~9个月；新辅助化疗后评估，可完整切除者优先手术，不能手术切除、切缘阳性者加局部放疗；目前局限性尤因肉瘤5年总生存率可达70%~75%，转移性为30%~40%。复发难治性尤因肉瘤可采用PARP抑制剂联合免疫治疗，中位生存期可延长6~8个月。4.脊索瘤脊索瘤好发于骶尾部、颅底，为低度恶性，对放化疗不敏感，首选广泛手术切除，术后辅助质子重离子放疗可将局部复发率从50%降至20%以下；骶尾部脊索瘤5年总生存率约65%，颅底脊索瘤约75%；复发不可切除者推荐伊马替尼、舒尼替尼靶向治疗，疾病控制率可达60%~70%。（四）骨转移瘤治疗骨转移瘤治疗目的为延长生存、缓解疼痛、预防骨相关事件、改善生活质量，遵循MDT下综合治疗原则：1.预后评估推荐采用Tomita评分评估手术适应症：总分2~3分推荐根治性手术切除，4~5分推荐姑息减症手术，≥6分推荐保守支持治疗。2.全身治疗基础疾病治疗：根据原发肿瘤病理类型，选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，控制原发肿瘤；骨改良药物：地舒单抗相比唑来膦酸可进一步降低18%的骨相关事件发生风险，肾脏不良反应更低，推荐优先使用，用法为每4周皮下注射120mg，用药期间常规补充钙剂和维生素D，监测血钙预防低钙血症；止痛治疗：遵循WHO三阶梯止痛原则，80%~90%的骨转移疼痛可获得良好控制。3.局部治疗手术治疗：适应症为：已发生或即将发生病理性骨折、脊髓压迫、脊柱不稳、保守治疗无效的疼痛、孤立骨转移原发肿瘤控制良好、预期生存超过3个月；对溶骨性脊柱转移无神经压迫者，可行经皮椎体成形术（PVP/PKP）缓解疼痛；有脊髓压迫者行减压融合内固定术；放疗：体外常规放疗止痛缓解率为70%~80%，立体定向放疗（SBRT）对不可手术脊柱转移的局部控制率可达80%~90%，止痛效果优于常规放疗。（五）精准诊疗进展本指南推荐所有原发性恶性骨肿瘤、复发难治性骨肿瘤行分子病理检测指导治疗：存在IDH突变的软骨肉瘤用IDH抑制剂，MDM2扩增的骨肉瘤用MDM2-p53抑制剂，dMMR/MSI-H骨肿瘤用PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率可达41%，显著优于传统化疗。八、随访骨肿瘤治疗后需长期规律随访，方案如下：1.良性骨肿瘤：未手术者每6~12个月随访1次，2年无进展