输血医学临床诊疗指南2024

输血医学临床诊疗指南20241范围本指南针对临床输血医学全流程诊疗行为制定规范，适用于各级各类医疗机构临床科室、输血科（血库）的成人及儿童输血诊疗操作，涵盖输血前评估、血液成分输注指征、特殊人群输血管理、输血不良反应处置、输血后评价及质量控制全环节，为临床合理用血、保障输血安全提供标准化依据。2术语与定义2.1限制性输血：指仅在血红蛋白低于设定阈值且患者出现组织缺氧表现时才输注红细胞的策略，可显著减少不必要的同种异体输血，降低输血风险。2.2治疗性单采/置换：通过采集分离技术去除患者血液中含致病物质的成分，同时补充正常血液成分的治疗性操作。2.3自体输血：采集患者自身血液或回收手术/创伤区出血，经处理后回输患者自身的输血方式。2.4输注无效：血液成分输注后未达到预期治疗效果，其中血小板输注无效定义为：输注后1小时校正计数增加（CCI）<7.5×10^9/L，或24小时CCI<5.0×10^9/L，排除出血、感染等非免疫因素影响。2.5大量输血：24小时内输注红细胞累计≥10U，或3小时内输注量超过患者总血容量的50%。3输血前评估3.1必要性评估所有拟输血患者需在输注前完成全面评估，内容包括：①病史：出血诱因、出血量、既往输血史、妊娠史、基础疾病史；②症状体征：心率、血压、呼吸频率、有无组织缺氧表现（如发绀、胸痛、意识改变）；③实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血型鉴定，急性失血患者需动态监测指标变化，不可仅依据单次血红蛋白（Hb）结果判断。评估需遵循“能不输就不输、能少输就少输”的原则，优先选择血液保护措施替代输血，目前我国临床不合理用血占比约12%~18%，规范的输血前评估可减少至少30%的不必要输血。3.2风险评估3.2.1免疫风险：包括同种异体抗原致敏、溶血反应、过敏反应、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）等，有多次输血史、多次妊娠史患者免疫性输注无效风险升高3~5倍，需提前做好配型准备。3.2.2非免疫风险：包括容量超负荷、经血传播病原体感染、电解质紊乱等，目前我国临床用血已实现核酸检测全覆盖，经血传播病原体残余风险为：HIV<1/100万单位，HCV<1/50万单位，HBV<1/30万单位，感染风险已降至历史最低水平，但仍存在窗口期感染可能，需提前告知患者。3.3知情同意所有同种异体输血需提前向患者或授权委托人告知输血的获益、潜在风险及替代方案，签署输血知情同意书；紧急抢救生命且无法及时获得知情同意时，可经医疗机构医务管理部门备案后立即实施输血。4常用血液成分输注指征4.1红细胞输注4.1.1非手术成人患者：限制性输注阈值为Hb<70g/L，Hb>100g/L不推荐输注；Hb在70~100g/L之间，需根据患者年龄、心肺代偿功能、出血速度调整，合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、活动性心肌缺血的患者，可将输注阈值放宽至Hb<80~90g/L。4.1.2择期手术患者：同样遵循限制性输血策略，Hb<70g/L输注，Hb>100g/L不输注，70~100g/L根据手术创伤大小、患者耐受情况决定，研究显示限制性输血与开放性输血相比，术后不良事件发生率无差异，可减少25%的异体红细胞用量。4.1.3急性活动性失血患者：不可仅依赖Hb结果判断，急性失血早期Hb未发生明显下降，当失血量超过患者总血容量的20%（成人约1000ml），且存在持续活动性出血、组织缺氧表现时，立即启动红细胞输注。4.1.4慢性贫血患者：Hb<60g/L且伴明显贫血症状（如乏力、头晕、活动后气促）时输注，不推荐为提升生活质量长期维持Hb在较高水平，慢性贫血患者已适应低氧状态，多数Hb>60g/L可耐受。红细胞输注剂量：成人每次输注1U（200ml全血分离红细胞，约120~150ml），输注后可提升Hb约10g/L，儿童按10~15ml/kg体重输注，可提升Hb10~15g/L。4.2血小板输注分为预防性输注和治疗性输注两类：4.2.1预防性输注：①无出血的造血干细胞移植后、化疗后骨髓抑制患者，血小板计数（PLT）<10×10^9/L时输注；合并发热、感染、脓毒症的患者，可将阈值放宽至PLT<20×10^9/L；②拟实施浅表手术、侵入性操作（如腰穿、骨髓活检、中心静脉置管），需将PLT提升至≥20×10^9/L；③实施内脏手术、内镜下治疗、经皮肝脏穿刺，需将PLT提升至≥50×10^9/L；④实施颅脑手术、眼科手术、脊柱手术，需将PLT提升至≥100×10^9/L；⑤原发免疫性血小板减少症（ITP）、肝素诱导性血小板减少症（HIT）无活动性出血时，不推荐预防性输注。4.2.2治疗性输注：①活动性出血患者PLT<50×10^9/L，或大量输血后PLT<50×10^9/L伴出血，需输注；②中枢神经系统出血、眼底出血患者，需维持PLT≥100×10^9/L；③已经发生血小板输注无效且无活动性出血的患者，不推荐反复多次盲目输注，需先针对病因（如HLA抗体、感染、脾大）处理，选择交叉配型相合、HLA相合的血小板输注。4.3新鲜冰冻血浆（FFP）输注FFP含所有凝血因子，仅用于以下指征，严格禁止用于扩容、营养支持、单纯低蛋白血症治疗，目前我国约15%的FFP输注属于不合理应用：①凝血因子缺乏伴活动性出血，或PT/APTT延长超过正常上限1.5倍、INR>2.0，拟实施侵入性操作或手术时输注；②口服华法林抗凝需要紧急逆转抗凝效果，无凝血酶原复合物时输注；③血栓性血小板减少性紫癜（TTP）首选血浆置换，无条件开展血浆置换时输注大剂量FFP；④弥散性血管内凝血（DIC）伴活动性出血、凝血因子缺乏时输注。输注剂量：常规剂量为10~15ml/kg体重，华法林紧急逆转时剂量为5~8ml/kg即可满足需求。4.4冷沉淀输注冷沉淀主要含Ⅷ因子、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、纤维连接蛋白，输注指征为：①活动性出血患者纤维蛋白原（Fbg）<1.5g/L，或大量输血后Fbg<2.0g/L伴出血时输注；②血友病A、血管性血友病替代治疗；③DIC伴低纤维蛋白原血症。输注剂量：成人每10kg体重输注1U冷沉淀，可提升Fbg约0.5g/L，可根据目标Fbg水平调整剂量，大量出血时可加倍剂量输注。4.5白蛋白输注白蛋白输注指征：①肝硬化腹水合并低白蛋白血症，血清白蛋白<25g/L时输注，维持白蛋白在25~30g/L，可减少腹水生成、降低自发性腹膜炎风险；②烧伤、创伤休克复苏，重症胰腺炎需要容量补充；③肾病综合征大量蛋白尿伴低白蛋白血症，血清白蛋白<25g/L伴严重水肿时输注；④血浆置换治疗中补充容量。严格禁止白蛋白作为营养补充剂用于没有低蛋白血症的患者。5特殊临床情况输血管理5.1围术期输血与大量输血5.1.1自体输血：符合适应症的择期手术患者优先选择自体输血，可显著降低异体输血风险：①贮存式自体输血：适用于Hb≥110g/L、择期手术预计出血量>1000ml的患者，术前1~3周分次采集自体血液保存，术中回输，禁忌症为严重心肺功能不全、活动性感染、Hb<110g/L；②回收式自体输血：适用于术中、术后创伤出血回收，禁忌症为开放性创伤超过4小时、胃肠道污染手术、恶性肿瘤手术、羊水污染的产科手术；③急性等容血液稀释：麻醉后采集自体血液，同时补充晶体胶体维持容量，术中回输，适用于预计出血量较大的手术。5.1.2大量输血：推荐采用损伤控制复苏策略，按照红细胞:FFP:单采血小板=10U:10U:1个治疗量的比例（即1:1:1方案）输注，该方案可将大量输血患者24小时死亡率从18%降至11%，显著降低出血相关死亡。大量输血过程中需每30~60分钟监测一次凝血功能、离子钙、血气分析，维持Fbg>2.0g/L、PLT>50×10^9/L，纠正低体温、酸中毒，低钙血症时及时补充钙剂，避免电解质紊乱加重凝血障碍。5.2产科输血产后出血是我国孕产妇首位死亡原因，占孕产妇死亡总数的19%，需规范输血管理：①输血指征：活动性出血速度>150ml/min，或失血量>1500ml，或Hb<70g/L，或收缩压较基础值下降>30mmHg伴低血压表现，立即输注红细胞；②凝血功能障碍处理：产后出血伴PT/APTT延长>1.5倍，及时输注FFP，Fbg<2.0g/L输注冷沉淀，PLT<50×10^9/L伴出血输注血小板；③特殊情况：Rh阴性未致敏的生育年龄女性，分娩Rh阳性胎儿后72小时内需注射抗D免疫球蛋白预防同种致敏，紧急抢救没有Rh阴性红细胞时，可输注ABO同型Rh阳性洗涤红细胞，优先保障生命安全；羊水栓塞合并DIC需早期积极补充血浆、冷沉淀、血小板纠正凝血紊乱，不可等待检验结果延误治疗。5.3血液病输血5.3.1红细胞输注：化疗后骨髓抑制遵循限制性输血策略，Hb<70g/L输注，合并缺氧症状放宽至80g/L；重型地中海贫血需长期规范输血，维持Hb在90~110g/L，保证生长发育，反复输血后血清铁蛋白>1000μg/L需启动规范祛铁治疗，预防铁过载损伤心、肝、胰腺器官。5.3.2血小板输注：ITP无活动性出血时，仅PLT<30×10^9/L才考虑输注，常规治疗以糖皮质激素、丙种球蛋白、促血小板生成药物为主，不可依赖血小板输注；TTP首选血浆置换，不推荐常规预防性输注血小板，仅在合并严重活动性出血、需要紧急手术时输注，避免加重血栓形成。5.4老年与儿童输血老年患者多合并心肺功能减退，贫血耐受性差，可将输注阈值放宽至Hb<80g/L伴症状，每次仅输注1U红细胞，控制输注速度在1~2ml/kg/小时，合并心功能不全的患者可在输注同时联合利尿剂，预防循环超负荷（TACO）。儿童输血需严格按体重计算剂量，优先选择去白细胞血液成分，减少同种致敏风险；新生儿换血治疗、输血需选择辐照血液成分，预防TA-GVHD，新生儿溶血需要换血时，选择ABO血型相合、Rh血型同母亲的红细胞。6输血不良反应识别与处理6.1急性不良反应（输血后24小时内发生）6.1.1急性溶血反应：最严重的输血不良反应，多因ABO血型不合导致，典型表现为输血后立即出现寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、DIC，死亡率约10%~20%。处理：立即停止输血，保持静脉通路通畅，快速补液扩容，碱化尿液预防肾小管坏死，监测生命体征、肾功能、凝血功能，发生急性肾衰竭及时透析，严重病例可采用血浆置换清除游离血红蛋白和抗体，立即上报输血科完成血型复核、交叉配血、溶血相关检测。6.1.2非溶血性发热反应：最常见的急性不良反应，发生率约0.5%~1%，多因供者白细胞抗体导致，表现为输血后1~2小时体温升高≥1℃，排除溶血、感染等其他原因。处理：减慢输注速度或停止输血，排除溶血后给予退热药物、糖皮质激素，有反复发热反应史的患者后续输血选择去白细胞成分血。6.1.3过敏反应：发生率约1%~3%，轻度表现为荨麻疹、皮肤瘙痒，重度表现为支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克。处理：轻度减慢输注速度，给予抗组胺药物；重度立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素、吸氧、升压药维持循环，有反复严重过敏史的患者后续输注洗涤红细胞。6.1.4输血相关急性肺损伤（TRALI）：表现为输血后6小时内出现急性非心源性肺水肿，低氧血症、双肺浸润影，排除原发肺部疾病，发生率约1/5000~1/10000，死亡率约5%~10%。处理：立即停止输血，给予呼吸支持，严重低氧血症给予机械通气，可短期应用大剂量糖皮质激素，避免过度利尿，本病为非容量超负荷导致。预防：目前我国推荐优先选择男性供者血浆，减少多次妊娠女性供者血浆应用，降低TRALI风险。6.1.5循环超负荷（TACO）：多发生于老年、儿童、心肺功能不全患者，表现为输血后6小时内出现呼吸困难、端坐呼吸、水肿、高血压，胸片显示肺淤血，中心静脉压升高。处理：立即停止输血，吸氧，给予利尿剂、强心药物改善心功能。6.2迟发性不良反应（输血24小时后发生）6.2.1迟发性溶血反应：多因既往致敏产生的抗体再次接触抗原导致，多发生于输血后1~2周，表现为发热、黄疸、Hb下降，多数症状较轻，预后良好，严重溶血少见，处理以监测和对症支持为主，严重溶血按急性溶血处理。6.2.2输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：多发生于免疫功能低下患者，如造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、化疗后骨髓抑制，表现为输血后1~2周出现发热、皮疹、肝损害、腹泻、全血细胞减少，死亡率高达90%以上。预防是核心措施，所有免疫功能低下患者需要输血时，必须输注经过25~30Gy剂量辐照的血液成分，灭活供者淋巴细胞，预防TA-GVHD发生。6.2.3输血传播感染：我国核酸检测全覆盖后，常见病原体（HIV、HBV、HCV、TP）传播风险极低，巨细胞病毒（CMV）是最常见的残余感染风险，对于CMV血清学阴性的免疫低下患者、造血干细胞移植患者、器官移植患者，需要输注CMV阴性的血液成分。7输血后评价与质量控制7.1疗效评价：所有输血患者需在输注后完成疗效评价：①红细胞输注后24~48小时复查Hb，评估Hb升高幅度，未达到预期升高值需查找原因，如持续出血、溶血、输注无