锁骨骨折诊疗指南

锁骨骨折诊疗指南一、流行病学与发病机制锁骨骨折是临床最常见的骨折类型之一，占全身骨折的2.6%~12%，占肩部损伤的44%~55%。流行病学数据显示，锁骨骨折发病呈双峰年龄分布：第一高峰为10~20岁的青少年人群，与该群体运动损伤风险高、骨皮质薄弹性大有关；第二高峰为60~70岁的老年人群，与骨质疏松、跌倒风险升高相关。男性发病率高于女性，男女比例约为2:1~3:1。锁骨中段解剖结构相对薄弱，无肌肉韧带附着保护，因此80%~82%的锁骨骨折发生于中段，15%~20%发生于锁骨远端，仅3%~5%发生于锁骨近端。锁骨骨折的致伤原因主要分为三类：①直接暴力：约占70%~80%，多为外力直接撞击锁骨区域，如车祸撞击、跌倒时肩部直接着地、运动对抗中直接击打，暴力直接作用可导致骨折横形、粉碎性移位；②间接暴力：约占20%~25%，多为跌倒时手掌或肘部撑地，外力经上肢传导至锁骨，在锁骨的生理弯曲处产生剪切应力，导致斜形骨折；③病理性骨折：占比不足1%，好发于锁骨原发肿瘤、骨转移瘤、骨髓炎等病变基础上，轻微外力即可诱发骨折。二、解剖与病理生理特点锁骨为S形管状骨，连接胸骨柄与肩峰，是上肢与躯干之间唯一的骨性连接结构，主要功能为维持肩关节正常解剖位置、保护锁骨下血管神经、传导上肢力量。锁骨上方为颈阔肌、锁骨上神经覆盖，下方毗邻锁骨下肌、肺尖，中段后方依次为锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛神经，中段骨折发生明显移位时，可能损伤上述重要结构，发生率约为0.5%~2%，开放性骨折合并血管神经损伤的概率升高至5%~10%。锁骨骨折的移位方向受肌肉牵拉作用决定：中段骨折近端受胸锁乳突肌牵拉向上向后移位，远端受上肢重力牵拉向下向前移位，同时受胸大肌、背阔肌牵拉向内侧移位，因此多数中段骨折存在典型的重叠缩短移位，移位距离通常可达到1~3cm。锁骨远端骨折Neer分型Ⅰ型、近端骨折大部分为稳定骨折，移位程度较轻；锁骨远端Ⅲ型、中段粉碎性骨折多为不稳定骨折，保守治疗后畸形愈合、骨不连风险显著升高。三、临床表现与体格检查（一）症状患者多有明确外伤史，外伤后立即出现锁骨区域疼痛，活动患肢、深呼吸、咳嗽时疼痛明显加重，疼痛VAS评分通常为5~8分。患者常因疼痛被迫保持特殊体位：健侧手托住患侧肘部，头部向患侧偏斜，以松弛胸锁乳突肌减少骨折端牵拉，缓解疼痛。合并血管神经损伤时可出现患侧上肢麻木、无力、皮肤发凉苍白；开放性骨折可见伤口出血，偶可见骨折端外露。（二）体格检查1.视诊：可见锁骨区域肿胀、皮肤瘀斑，骨折移位明显者可见双侧肩部不对称，患侧肩部下沉、向前内侧移位，部分患者可见骨折端隆起于皮下。2.触诊：沿锁骨走行可触及明确压痛，移位骨折可触及骨摩擦感、异常活动，骨折端重叠移位者可触及局部台阶感。3.特殊检查：①常规行血管神经检查：触摸桡动脉、尺动脉搏动，对比双侧上肢血压，观察患侧上肢皮肤颜色、温度、感觉，检查上肢肌力，明确是否合并臂丛神经、锁骨下血管损伤；②检查肩锁关节、胸锁关节压痛、稳定性，排除合并肩锁关节脱位、胸锁关节脱位；③对于青少年患者需检查骨骺损伤征象，避免漏诊骨骺骨折。四、影像学与辅助检查（一）X线检查X线是锁骨骨折的首选检查方法，常规拍摄锁骨正位片、锁骨切线位片，即可明确骨折部位、分型、移位程度，诊断准确率可达95%以上。锁骨正位片可显示整体骨折形态，测量骨折缩短移位距离，一般认为骨折缩短超过1cm即为具有手术指征的移位；锁骨切线位片可显示骨折前后移位程度，帮助判断骨折稳定性。对于怀疑锁骨近端、胸锁关节损伤的患者，可加照胸锁关节斜位片；对于锁骨远端骨折，可拍摄肩关节正位片辅助评估肩锁关节损伤情况。（二）CT检查对于复杂骨折、关节内骨折、隐匿性骨折，CT联合三维重建可清晰显示骨折块的三维移位方向、关节面受累程度，对于手术方案制定具有重要价值：①锁骨近端骨折累及胸锁关节面者，CT可明确关节面塌陷、移位程度，准确率优于X线；②粉碎性锁骨中段骨折，CT可明确游离骨块的位置、大小；③隐匿性锁骨骨折，如疲劳骨折、病理性骨折，X线未显示明确骨折线时，CT可发现骨皮质断裂、骨膜水肿，明确诊断。CT对锁骨骨折分型的准确率可达98%以上。（三）MRI检查MRI主要用于评估合并软组织损伤的情况：①怀疑合并肩袖损伤、肩锁关节韧带损伤、关节盂唇损伤的患者，MRI可清晰显示韧带、肌腱的损伤程度，对于锁骨远端Neer分型修正分型中韧带稳定性的判断具有重要意义；②对于开放性骨折、怀疑合并感染的患者，MRI可显示骨髓水肿、软组织脓肿范围；③病理性骨折患者MRI可明确病变的性质、累及范围。（四）血管超声/血管造影对于体格检查怀疑合并锁骨下血管损伤的患者，首选血管超声检查，诊断血管损伤的敏感度可达90%以上，必要时行CT血管造影（CTA）明确损伤部位、程度，为手术探查提供依据。五、骨折分型目前临床常用的分型系统包括以下几种：（一）锁骨骨折解剖分型1.Ⅰ型：中段骨折，占比80%~82%，最常见；2.Ⅱ型：远端（外侧端）骨折，占比15%~20%；3.Ⅲ型：近端（内侧端）骨折，占比3%~5%。（二）锁骨远端骨折Neer分型（最常用）1.Ⅰ型：骨折位于喙锁韧带远端，韧带完整，骨折无明显移位，属于稳定骨折，占锁骨远端骨折的50%左右；2.Ⅱ型：骨折位于喙锁韧带与胸锁乳突肌止点之间，喙锁韧带断裂，骨折近端受胸锁乳突肌牵拉向上移位，分为两个亚型：Ⅱa型，斜方韧带、锥状韧带均断裂；Ⅱb型，斜方韧带断裂，锥状韧带完整，仍存在明显移位，属于不稳定骨折，占锁骨远端骨折的35%~40%；3.Ⅲ型：骨折累及肩锁关节面，无明显韧带损伤，移位不明显，但远期发生肩锁关节炎风险较高。（三）锁骨近端骨折Craig分型1.Ⅰ型：胸锁关节外骨折，移位不明显，韧带完整；2.Ⅱ型：骨折移位明显，韧带断裂，分为锁骨近端移位至胸锁关节后方（Ⅱa型）和前方（Ⅱb型）；3.Ⅲ型：累及胸锁关节面的骨折；4.Ⅳ型：青少年骨骺分离，骨折端移位；5.Ⅴ型：粉碎性骨折，韧带附着骨块撕脱。（四）AO/OTA分型1.A型：简单骨折，A1型为锁骨近端简单骨折，A2型为锁骨中段简单骨折，A3型为锁骨远端简单骨折；2.B型：楔形骨折，B1型为近端楔形骨折，B2型为中段楔形骨折，B3型为远端楔形骨折；3.C型：粉碎性骨折，C1型为近端粉碎骨折，C2型为中段粉碎骨折，C3型为远端粉碎骨折。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断结合明确外伤史、典型临床表现、影像学检查即可明确诊断，诊断要点包括：①明确外伤史，少数病理性骨折可仅有轻微外伤史；②锁骨区域疼痛、肿胀、压痛、异常活动，特殊强迫体位；③X线、CT检查显示骨皮质连续性中断即可确诊。诊断需同时明确骨折分型、移位程度、是否合并血管神经损伤、是否为开放性骨折、是否为病理性骨折，为治疗方案选择提供依据。（二）鉴别诊断1.肩锁关节脱位：表现为肩部疼痛、肩峰隆起，压痛位于肩锁关节，锁骨完整无压痛，X线可见肩锁关节间隙增宽大于5mm，锁骨远端向上移位，可鉴别；2.肩关节脱位：表现为方肩畸形、Dugas征阳性，弹性固定于外展位，锁骨无压痛，X线可见肱骨头脱离关节盂，可鉴别；3.锁骨区软组织损伤：疼痛轻，无异常活动、骨摩擦感，X线无骨折线，可鉴别；4.肋锁综合征：慢性起病，无急性外伤史，表现为上肢活动后麻木、疼痛，X线可见锁骨畸形愈合或骨质增生压迫血管神经，无新鲜骨折征象，可鉴别。七、治疗锁骨骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗，需根据骨折部位、分型、移位程度、患者年龄、功能需求选择个体化方案。（一）保守治疗1.适应证①无移位或轻度移位的锁骨骨折，骨折端缩短移位小于1cm，成角小于30°；②稳定的锁骨远端NeerⅠ型、近端CraigⅠ型骨折；③儿童锁骨骨折，愈合能力强，即使轻度移位也可通过骨重塑矫正畸形；④严重基础疾病无法耐受手术的老年患者；⑤开放性骨折创面未污染严重、合并严重软组织损伤暂不适合手术者。2.治疗方法（1）制动固定：常用固定方式包括：①三角巾悬吊：适用于无移位、移位轻微的骨折，悬吊时间为2~3周，儿童患者可缩短至1~2周；②“8”字绷带固定：是传统的固定方式，适用于中段移位骨折，通过“8”字缠绕撑开骨折端，维持对位，固定时间为4~6周。操作时需注意调整绷带松紧度，避免过紧压迫腋窝血管神经，避免压迫锁骨上皮肤造成压疮；③锁骨固定带：原理同“8”字绷带，佩戴更舒适，压力均匀，临床应用逐渐增多。（2）药物治疗：①镇痛治疗：根据疼痛程度选择非甾体类抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、塞来昔布，或阿片类镇痛药物，老年患者需注意NSAIDs的胃肠道、心血管不良反应；②消肿治疗：外伤后72小时内局部冰敷，促进肿胀消退，可配合迈之灵等消肿药物口服；③骨质疏松患者：规范补充钙剂（每日1000mg元素钙）、维生素D（每日800~1000IU），必要时加用双膦酸盐类抗骨质疏松药物，促进骨折愈合；④中医中药：早期可予以活血化瘀、消肿止痛药物，中期予以接骨续筋药物，促进骨折愈合。（3）功能锻炼：制动期间即可开始功能锻炼：①固定后1~2周：行患侧手、腕、肘关节主动屈伸活动，行肩部肌肉等长收缩锻炼，避免肩关节大幅度活动；②固定后3~4周：骨折端已有纤维连接，可逐渐开始肩关节被动活动，逐步增加活动范围；③拆除固定后：开始肩关节主动功能锻炼，逐步进行前屈、外展、旋转活动，恢复肩关节正常活动度，多数患者可在拆除固定后2~4周恢复肩关节功能。3.保守治疗并发症①畸形愈合：发生率约为15%~20%，移位明显的保守治疗患者发生率可升高至30%，多表现为锁骨局部隆起，一般不影响肩关节功能，少数畸形严重者可影响外观、压迫神经血管出现症状；②骨不连：稳定骨折发生率约为1%~3%，不稳定骨折保守治疗后发生率约为5%~15%；③压疮、神经压迫：“8”字绷带固定过紧可导致腋窝、锁骨上皮肤压疮，压迫臂丛神经导致上肢麻木，调整绷带松紧度后多可缓解；④肩关节僵硬：长期制动可导致肩关节活动受限，规范功能锻炼后多数可恢复，严重粘连者需松解治疗。（二）手术治疗1.适应证①不稳定锁骨骨折：中段骨折缩短移位≥1cm，成角≥30°，粉碎性骨折；②锁骨远端NeerⅡ型骨折、Ⅲ型骨折移位明显者；③锁骨近端骨折移位明显累及胸锁关节者；④开放性锁骨骨折；⑤合并血管神经损伤的锁骨骨折；⑥骨折端嵌入软组织影响复位者；⑦多发伤，如漂浮肩、合并同侧肋骨骨折、胸部损伤需要早期活动者；⑧病理性骨折；⑨青少年骨折移位明显影响外观，要求复位者；⑩保守治疗失败、骨不连、畸形愈合合并症状者。随着患者对功能、外观要求的提高，锁骨骨折的手术指征逐渐放宽，对于移位超过1cm的成年人锁骨中段骨折，手术治疗可获得更好的骨折愈合率、更早的功能恢复，目前已成为主流选择。2.常用手术方式（1）切开复位钢板内固定（ORIF）：是目前治疗锁骨骨折的首选术式，适用于绝大多数锁骨中段、近端移位骨折，适应证广，固定可靠。优点是可以达到解剖复位，固定强度高，可早期进行功能锻炼，骨折愈合率高，可达95%~98%；缺点是需要切开软组织，存在切口感染、钢板刺激皮肤需要二次取出的风险，发生率约为10%~15%。手术一般采用锁骨前方横切口，沿皮纹走行，外观瘢痕小，复位后根据骨折形态选择重建锁定钢板、加压钢板固定，粉碎性骨折可加用拉力螺钉固定游离骨块，对于骨量减少的老年患者，锁定钢板可获得更好的把持力。近年来逐渐开展的经皮微创钢板内固定（MIPO）技术，通过小切口插入钢板，减少软组织剥离，保护骨折端血运，出血量更少，切口更美观，愈合更快，适用于简单骨折，治疗效果与开放手术相当。（2）闭合复位髓内钉固定：是近年来发展较快的微创术式，适用于简单或粉碎性锁骨中段骨折，手术切口小，位于锁骨两端，瘢痕隐蔽，软组织剥离少，对骨折端血运影响小，骨不连发生率低，内固定取出更容易。常用髓内钉包括弹性髓内钉、锁定髓内钉，弹性髓内钉适用于青少年、骨质量好的成年人简单骨折，锁定髓内钉适用于粉碎性骨折、骨质疏松患者，固定更稳定。闭合复位髓内钉的骨折愈合率可达94%~97%，并发症发生率低于钢板内固定。缺点是对粉碎性骨折的端对端复位控制力不如钢板，术后可能出现轻度成角畸形，对于累及锁骨远端、近端关节内的骨折适用性差。（3）克氏针/斯氏针固定：属于传统微创手术，费用低，操作简单，但是固定稳定性差，容易出现针道感染、骨折移位、克氏针滑脱，骨不连发生率约为5%~10%，目前仅用于简单儿童锁骨骨折、临时固定，临床应用逐渐减少。（4）锁骨远端骨折的特殊手术方式：锁骨远端NeerⅡ型骨折，除了钢板固定外，还可根据情况选择：①喙锁韧带重建+锁骨远端钩钢板固定：是目前治疗NeerⅡ型骨折的标准术式，钩钢板通过钩入肩峰下牵拉锁骨远端维持复位，固定可靠，骨折愈合率可达95%以上，缺点是部分患者会出现肩峰撞击、肩峰下骨溶解，需要术后半年取出钢板；②带袢钢板固定：通过带袢钛板重建喙锁韧带，不需要占用肩峰下间隙，不需要二次取出，适合年轻患者，创伤小，并发症少，对于粉碎性骨折需要辅助克氏针固定骨折端；③锁骨远端切除术：对于Ⅲ型骨折合并严重肩锁关节炎、骨折不愈合的患者，可行锁骨远端1~2cm切除，改善症状。（5）锁骨近端骨折的手术治疗：移位明显的CraigⅡ型、Ⅲ型骨折，可选择钢板螺钉固定，对于后方移位压迫纵隔、血管的患者，需要术前做好血管准备，必要时联合胸外科手术探查。（6）外固定支架固定：适用于开放性锁骨骨折合并严重软组织损伤、创面污染严重无法行内固定，以及骨不连需要骨搬运治疗的患者，优点是不损伤骨折端周围软组织，可调整骨折端对位，缺点是护理不便，钉道感染发生率高，约为10%~20%。3.围手术期管理①术前：常规完善影像学检查，明确骨折分型，合并基础疾病的患者控制血压、血糖，术前30分钟预防性应用抗生素，开放性骨折术前常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白；②术后：24小时拔除引流条，预防性应用抗生素24~48小时，术后第二天即可开始手、腕、肘关节功能锻炼，稳定内固定患者术后1周即可开始肩关节被动活动，术后4周逐渐开始主动活动，术后3个月根据骨折愈合情况恢复重体力劳动；③术后定期复查：术后1、3、6、12个月复查X线，观察骨折愈合情况，内固定刺激皮肤出现明显不适的患者，可在骨折愈合后6~12个月取出内固定。八、并发症防治（一）早期并发症1.血管神经损伤：发生率约0.5%~2%，多发生于移位明显的开放性骨折、中段粉碎性骨折，术前常规体格检查，怀疑损伤时及时行血管超声/CTA检查，确诊后需要手术探查，修复损伤的血管神经，术后予以脱水、神经营养药物治疗，促进功能恢复。2.开放性骨折感染：发生率约2%~5%，彻底清创、预防性应用抗生素是预防感染的关键，浅表感染可通过换药、抗生素治疗控制，深部感染需要清创引流，取出内固定（改为外固定），控制感染后二期处理。3.切口感染：钢板内固定术后切口感染发生率约1%~3%，糖尿病、肥胖患者发生率升高，术中严格无菌操作，术后定期换药，早期感染可通过抗生素、换药治愈，深部感染需要清创，必要时取出内固定。（二）晚期并发症1.骨不连：发生率保守治疗约5%~15%，手术治疗约1%~3%，危险因素包括：骨折端分离移位、粉碎性骨折、糖尿病、吸烟、营养不良、开放骨折。确诊骨不连后需要手术治疗，清理骨折端纤维组织，植骨（通常采用自体髂骨植骨，融合率可达90%以上）+内固定重新固定。2.畸形愈合：多数畸形愈合无明显症状，不需要特殊处理，少数畸形严重影响外观、压迫神经血管、合并肩锁关节炎出现疼痛者，需要手术矫正畸形、切除骨痂、处理并发症。3.肩关节僵硬：多因术后长期制动导致，通过规范康复功能锻炼、物理治疗多数可恢复，严重关节粘连者需要关节镜下松解治疗。4.内固定相关并发症：①钢板刺激：锁骨位置表浅，钢板置于皮下容易刺激皮肤出现疼痛，发生率约10%~15%，骨折愈合后取出钢板即可缓解；②肩峰撞击：锁骨远端钩钢板固定后发生率约5%~10%，表现为肩关节外展