糖尿病急性并发症诊疗指南2023

糖尿病急性并发症诊疗指南20231糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.1概述与流行病学糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素绝对不足、升糖激素（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）不适当升高共同导致的以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要特征的急性并发症，是糖尿病最常见的急性并发症，可发生于1型和2型糖尿病。根据2023年中国糖尿病急性并发症协作组流调数据，我国DKA年发病率为14.6~18.2次/10万糖尿病患者，1型糖尿病患者DKA累计发生率为15%~20%，2型糖尿病患者为2%~5%；近年来随着SGLT2抑制剂的广泛应用，正常血糖型DKA占比从2015年的4.2%上升至2022年的12.8%，漏诊率高达30%以上，需临床高度警惕。DKA总体病死率约为2%~5%，老年合并多器官功能不全患者病死率可达10%以上。1.2诱因与发病机制最常见诱因为急性感染，占所有诱因的40%~50%，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为多见；其次为胰岛素治疗中断、不规范减量或胰岛素抵抗，占20%~30%；第三类诱因为应激状态，包括急性心肌梗死、脑卒中、创伤、手术、妊娠分娩等，占10%~15%；药物因素占比逐年上升，其中SGLT2抑制剂相关DKA发生率约为0.5/1000患者年，糖皮质激素、利尿剂、非典型抗精神病药物也可诱发DKA；此外，大量摄入高糖食物、酗酒也可诱发。发病机制核心为胰岛素绝对缺乏导致葡萄糖利用障碍，肝糖原分解和糖异生增加，血糖显著升高；同时脂肪分解增强，游离脂肪酸进入肝脏氧化生成大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），酮体堆积引发代谢性酸中毒；进一步导致渗透性利尿，引发脱水、电解质紊乱，严重者出现循环衰竭和中枢神经系统功能障碍。SGLT2抑制剂诱发DKA的特殊机制为：SGLT2抑制剂抑制肾脏葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，尿糖排出增加导致血糖水平不高，同时胰岛素分泌轻度受抑、胰高糖素分泌增加，脂肪分解增强，酮体生成增加，因此多表现为正常血糖DKA（血糖<13.9mmol/L）。1.3临床表现与诊断DKA的临床表现分为代偿期和失代偿期：代偿期表现为原有三多一少症状加重，多尿、多饮明显，乏力加重；失代偿期出现恶心、呕吐、食欲减退，腹痛（多见于青少年，易误诊为急性阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症），呼吸深快，呼气中有烂苹果味；重度脱水者出现皮肤弹性差、眼球凹陷、脉搏细速、血压下降，严重者出现不同程度的意识障碍，嗜睡、昏睡甚至昏迷。2023年中国2型糖尿病防治指南推荐DKA诊断标准为：①血糖升高，多数患者血糖≥13.9mmol/L，10%~15%的患者（尤其是SGLT2抑制剂使用者、妊娠糖尿病患者）血糖可<13.9mmol/L（即正常血糖DKA）；②血酮体≥3.0mmol/L，或尿酮体定性阳性；③静脉血pH<7.3，和/或血清碳酸氢根（HCO3-）<18mmol/L。根据病情严重程度分度：①轻度：仅酮症伴轻度酸中毒，pH<7.3，HCO3-15~18mmol/L，意识清楚；②中度：中度酸中毒，pH<7.2，HCO3-10~15mmol/L，可有轻度意识障碍；③重度：重度酸中毒，pH<7.1，HCO3-<10mmol/L，常伴昏迷或严重意识障碍。鉴别诊断：需与饥饿性酮症（血糖正常或轻度升高，无酸中毒）、酒精性酮症（有大量饮酒史，血糖多正常）、急性胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症（DKA可表现为腹痛，血淀粉酶可轻度升高，腹部CT无坏死胰腺炎表现，纠正酮症后腹痛缓解）、尿毒症酸中毒、水杨酸中毒等其他阴离子间隙升高的酸中毒鉴别。对于使用SGLT2抑制剂的患者，出现不明原因恶心、腹痛、乏力，即使血糖不高也需常规筛查血酮体，避免漏诊。1.4治疗DKA治疗原则为：尽快恢复有效循环血容量、纠正脱水状态，平稳降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，去除诱因，防治并发症，降低病死率。1.4.1补液治疗补液是治疗DKA的首要措施，可有效恢复循环灌注，降低血糖和清除酮体。补液原则为：先快后慢，先晶体后胶体，个体化调整。总补液量按脱水程度计算，一般为体重的10%，总量为4000~6000ml/24h，重度脱水患者可达6000~8000ml。具体方案：第一小时快速输注生理盐水1000~1500ml，纠正低血容量性休克；前4小时输注总补液量的1/3；之后每2小时输注500~1000ml，根据心率、血压、尿量、末梢循环调整输液速度。对于老年患者、合并心肾功能不全的患者，需监测中心静脉压，避免补液过量诱发心衰，可联合胃肠道补液（经口或胃管注入温水），减少静脉补液量，安全性更高。1.4.2胰岛素治疗目前指南推荐采用小剂量短效胰岛素持续静脉输注方案，该方案可平稳降血糖，稳定清除酮体，减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。方案为：短效胰岛素0.1U/(kg·h)持续静脉泵入；对于合并低血压、休克的患者，可先予静脉负荷量10~20U短效胰岛素，对于血容量充足的患者可省略负荷量，直接持续泵入即可。血糖下降目标为每小时下降3.9~6.1mmol/L；若治疗1小时后血糖下降幅度<基础值的10%，提示胰岛素敏感性差，可将胰岛素剂量加倍。当血糖下降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水，按葡萄糖:胰岛素=2~4g:1U的比例加入短效胰岛素，维持血糖在8.0~13.9mmol/L之间，直至血酮体转阴、pH恢复正常。当患者病情稳定，可以正常进食，血pH>7.3，血酮<0.3mmol/L时，可转为皮下胰岛素治疗；转为皮下治疗前1~2小时，需先予皮下注射基础餐时胰岛素负荷量，再停用静脉胰岛素，避免血糖和酮体反跳。1.4.3纠正电解质紊乱补钾为DKA治疗中核心的环节，由于DKA患者总体钾丢失明显（平均每例患者丢失钾3~5mmol/kg），且胰岛素治疗后血钾会向细胞内转移，即使初始血钾正常甚至偏高，也需尽早补钾。补钾指征为：血钾<5.5mmol/L，且尿量>30ml/h，即可开始补钾；血钾>5.5mmol/L时暂停补钾，监测血钾变化。补钾目标为维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间，第一个24小时补钾总量为3~6g，严重缺钾者可补至8g；能进食的患者可联合口服补钾，增加补钾安全性。1.4.4纠正酸中毒DKA补碱需严格掌握指征，过度补碱可增加脑脊液反常性酸中毒、脑水肿、低血钾的发生风险，因此仅当血pH<7.1时才予补碱治疗；pH>7.1时无需补碱，仅靠补液和胰岛素治疗即可纠正酸中毒。补碱方案为：5%碳酸氢钠注射液100ml，加注射用水稀释至200ml后静脉滴注，30分钟后复查静脉血pH，若pH升至7.0以上则停止补碱。1.4.5诱因与并发症治疗最常见诱因为感染，需在入院后留取标本送检，尽早经验性使用广谱抗生素治疗，之后根据药敏结果调整方案。常见并发症包括脑水肿、急性肾损伤、低钾血症、急性胃扩张等，其中脑水肿是DKA最严重的并发症，多见于儿童，表现为酸中毒纠正、血糖下降后，意识障碍反而进行性加重，需立即予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，必要时予机械通气，脑水肿病死率高达40%以上，需以预防为主，避免补液过快、血糖下降过快。2高渗高血糖综合征（HHS）2.1概述与流行病学高渗高血糖综合征是糖尿病另一类常见急性并发症，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水、轻度或无酮症、不同程度意识障碍为特征，好发于老年2型糖尿病患者，约2/3的患者发病前未确诊糖尿病。根据国内2021~2023年多中心数据，HHS占糖尿病急性并发症的12%~20%，总体病死率高达20%~30%，显著高于DKA，合并多器官功能衰竭的老年患者病死率可达50%以上。2.2诱因与发病机制常见诱因包括：急性感染（占所有诱因的30%~40%）、急性心脑血管事件（急性心肌梗死、脑梗死占20%~25%），其次为药物因素：使用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、腹膜透析或血液透析治疗，可诱发脱水和血糖升高；此外，老年患者不明情况下大量摄入高糖饮料、输注高糖液体也是常见诱因。发病机制：HHS患者多存在一定的内源性胰岛素分泌，可抑制脂肪分解，因此酮体生成不明显，仅表现为严重高血糖；持续高血糖引发渗透性利尿，导致严重脱水，血浆渗透压升高，细胞内水分向细胞外转移，引发脑细胞脱水，出现中枢神经系统功能障碍。2.3临床表现与诊断HHS起病隐匿，多在数天至数周内逐渐发病，早期表现为多尿、多饮，食欲减退，乏力，脱水程度逐渐加重，未及时诊治则出现中枢神经系统症状，表现为嗜睡、反应迟钝、定向力障碍、偏瘫、昏迷，部分患者以意识障碍为首发症状，首诊于神经内科，容易误诊为急性脑卒中。2023年ADA及中国指南推荐HHS诊断标准为：①血糖≥33.3mmol/L，多数患者血糖可达33.3~55.5mmol/L；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；有效血浆渗透压计算公式为：有效渗透压（mOsm/L）=2×（血钠mmol/L+血钾mmol/L）+血糖（mmol/L），总渗透压≥350mOsm/L即可诊断高渗；③静脉血pH>7.3，血清HCO3->18mmol/L，无明显酮症酸中毒；④血酮体正常或轻度升高（多数<3mmol/L），尿酮体阴性或弱阳性。鉴别诊断：需与DKA（DKA血糖多<33.3mmol/L，酸中毒明显，酮体升高）、急性脑卒中（常规筛查血糖即可鉴别，部分HHS可合并脑卒中，需纠正高渗后评估神经功能）、尿毒症脑病鉴别。2.4治疗HHS治疗原则与DKA类似，以补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱、去除诱因、防治并发症为主，其中补液的重要性高于DKA，HHS患者平均脱水程度可达体重的10%~15%，总失水量可达8~12L。2.4.1补液治疗补液方案：第一小时快速输注生理盐水1000~2000ml，纠正低血容量，前4小时输注总失水量的1/3，24小时总补液量可达6~10L；若血钠>155mmol/L，有效渗透压>350mOsm/L，可予0.45%低渗氯化钠注射液，快速降低血浆渗透压，当渗透压降至330mOsm/L后改为生理盐水。补液目标为每小时降低渗透压2~3mOsm/L，避免渗透压下降过快，诱发脑细胞水肿和溶血。对于合并心肾功能不全的老年患者，推荐联合经胃肠道补液，安全性更好，可减少静脉补液过量的风险；若存在低血压休克，快速补液后血压不升，可予输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉）提升血压。2.4.2胰岛素治疗HHS患者对胰岛素敏感性较高，因此起始胰岛素剂量小于DKA，推荐采用0.05~0.1U/(kg·h)短效胰岛素持续静脉泵入，血糖下降目标为每小时下降3.3~5.6mmol/L，避免血糖下降过快诱发渗透压梯度差增加，导致脑水肿。当血糖下降至16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液加胰岛素，按糖:胰岛素=2~4g:1U配比，维持血糖在13.9~16.7mmol/L之间，直至血浆渗透压降至正常<320mOsm/L、患者意识恢复，之后转为皮下降糖治疗。2.4.3纠正电解质与其他治疗补钾原则与DKA一致，只要血钾<5.5mmol/L，尿量正常，即开始补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L。HHS一般不需要补碱，仅当合并严重代谢性酸中毒时才予小剂量补碱。2023年指南新增推荐：HHS患者存在严重脱水、血液浓缩、高凝状态，无抗凝禁忌证者，需予低分子肝素预防性抗凝治疗，可降低下肢深静脉血栓、脑梗死、肺栓塞的发生风险，降低总体病死率。2.4.4并发症防治HHS最常见的并发症为血栓栓塞性疾病，其次为脑水肿、急性肾损伤；因此需要监测凝血功能，早期识别血栓，及时干预。3糖尿病低血糖症3.1概述与流行病学糖尿病低血糖症是糖尿病治疗过程中最常见的急性并发症，一次严重的医源性低血糖可诱发心脑血管事件，抵消长期控制血糖带来的获益，严重低血糖可直接导致死亡。根据2023年ADA流调数据，1型糖尿病患者每年严重低血糖（需要他人协助治疗的低血糖）发生率为1.0~1.7次/患者年，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者每年严重低血糖发生率为10%~15%，病程超过10年的糖尿病患者严重低血糖发生率高达20%以上，无症状低血糖占所有低血糖的30%~40%，更易诱发猝死。3.2定义与分类2023年ADA及中国指南统一糖尿病低血糖症诊断切点：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即可诊断为低血糖；血糖<2.8mmol/L为严重低血糖。根据临床特点分为三类：①严重低血糖：需要他人协助急救，常伴有意识障碍；②症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，伴随典型低血糖症状；③无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，无典型低血糖症状，多发生于病程较长的糖尿病患者，存在自主神经病变，对低血糖的交感反应减退。3.3诱因与临床表现常见诱因：胰岛素或胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）剂量过大，饮食摄入不足、延迟进餐，运动量过大，空腹饮酒，肝肾功能不全（降糖药物清除减慢），老年、体弱、糖尿病自主神经病变患者更易发生。临床表现分为两阶段：①交感神经兴奋期：表现为心慌、手抖、出汗、饥饿感、乏力、面色苍白，多发生于血糖快速下降时；②中枢神经抑制期：葡萄糖供能不足，表现为头痛、视物模糊、精神异常、嗜睡、意识障碍、偏瘫、癫痫发作，甚至昏迷。老年患者低血糖常不典型，可仅表现为精神异常、肢体活动障碍，容易误诊为急性脑卒中，需提高警惕。无症状低血糖患者可直接发生昏迷，无前驱症状，风险更高。3.4诊断与治疗符合以下三点即可诊断：①有糖尿病病史及降糖治疗史；②出现低血糖相关症状；③血糖检测≤3.9mmol/L，补充葡萄糖后症状缓解，即符合Whipple三联征。对于老年患者，即使血糖>3.9mmol/L，若存在典型低血糖症状，补糖后症状缓解，也需按低血糖处理，因长期高血糖状态下，血糖下降过快即使未达低血糖切点，也可出现症状。治疗遵循“15-15原则”，为目前指南推荐的标准化处理方案：①对于意识清楚的轻症低血糖患者，立即摄入15g可吸收碳水化合物，推荐：葡萄糖片15g，或半杯（约150ml）含糖糖水，或3块方糖，或4片苏打饼干，或1个中等大小苹果；②15分钟后复测血糖，若血糖仍≤3.9mmol/L，再次重复摄入15g碳水化合物；③血糖恢复正常后，若距离下一次进餐时间超过1小时，给予1份混合餐（例如1片全麦面包+1个鸡蛋，或1杯牛奶+2片饼干），预防低血糖复发。对于严重低血糖、有意识障碍的患者，立即建立静脉通路，予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，之后予5%~10%葡萄糖注射液持续静脉滴注，维持血糖在6.0~10.0mmol/L之间，持续监测血糖至少24~72小时；对于长效胰岛素或长效磺脲类药物（如格列本脲）诱发的低血糖，因药物半衰期长，低血糖可反复发生，需持续补糖监测48~72小时，直至药物代谢完全，避免复发。无静脉通路的院前急救，可予胰高糖素1mg肌内注射，可快速升高血糖，适用于严重低血糖急救。3.5预防低血糖预防是糖尿病管理的重要内容：①加强患者教育，告知患者低血糖的症状和处理方法，规律进餐、运动，随身携带含糖食物和糖尿病识别卡；②个体化制定降糖目标，对于高龄、合并慢性疾病、预期寿命短、反复低血糖的患者，放宽糖化血红蛋白目标至7.0%~8.0%，衰弱老年患者可放宽至8.0%~8.5%，减少低血糖风险；③调整降糖方案，对于反复发生低血糖的患者，停用低血糖风险高的药物（如长效磺脲类），换用低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等）；④规律监测血糖，尤其是调整降糖方案后、运动后及时监测血糖。4糖尿病乳酸酸中毒（DLA）4.1概述与诊断糖尿病乳酸酸中毒是少见但病死率极高的急性并发症，病死率可达50%以上，多见于长期使用双胍类降糖药物、合并慢性缺氧性疾病、肝肾功能不全的患者。发病机制为葡萄糖无氧酵解增加，乳酸生成过多，清除障碍，导致血乳酸堆积，引发代谢性酸中毒