糖尿病视网膜病变诊疗实践指南

糖尿病视网膜病变诊疗实践指南一、筛查与转诊（一）筛查人群与起始时机糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，目前我国成人2型糖尿病患者DR患病率约为22.9%，其中增殖型DR（proliferativediabeticretinopathy,PDR）患病率为2.8%，糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema,DME）患病率约为4.2%~7.6%，因此规范的筛查是早诊早治、降低DR致盲率的核心环节。1.1型糖尿病：青春期前或青春期发病的1型糖尿病患者，应在发病5年后启动首次DR筛查；18岁后发病的患者，发病1年后启动首次筛查。2.2型糖尿病：2型糖尿病患者由于发病隐匿，约20%~30%的患者在确诊糖尿病时已经存在不同程度的DR，因此确诊后需立即完成首次DR筛查。3.糖尿病合并妊娠：糖尿病患者计划妊娠前，以及妊娠早期确诊妊娠的糖尿病患者（包括孕前糖尿病与妊娠期糖尿病GDM），需在妊娠前或妊娠首次产检时完成DR筛查；孕前无DR或轻度非增殖型DR（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）的患者，妊娠期间每1~3个月复查一次，产后6周复查评估。（二）筛查频率1.无DR：1型糖尿病、2型糖尿病患者无DR，每1~2年筛查1次。2.轻度NPDR无DME：每年筛查1次。3.中度NPDR无DME：每3~6个月筛查1次。4.重度NPDR及以上、任意DR合并DME：每1~3个月复查一次，符合干预指征者及时启动治疗。（三）筛查方法1.基础筛查：推荐采用免散瞳数码眼底照相联合人工智能阅片，适合大规模人群筛查，灵敏度可达90%以上，特异性可达85%以上；条件有限时可采用散瞳眼底检查作为补充。2.确诊评估：对于筛查发现异常的患者，需进一步完成以下检查：最佳矫正视力（BCVA）：采用标准对数视力表检查，记录最低视力分辨率。眼压测量：非接触式眼压计测量，排除高眼压与青光眼，DR患者长期黄斑水肿可诱发眼压升高，基线眼压是治疗后监测的基础。裂隙灯联合前置镜检查：观察玻璃体、视网膜状态，排查新生血管、增殖膜等病变。光学相干断层扫描（OCT）：是诊断DME、评估黄斑区结构改变的金标准，可清晰显示黄斑区视网膜厚度、视网膜内水肿、外层视网膜破坏、玻璃体牵拉等，灵敏度接近100%，对于可疑DME患者常规行OCT检查，DME治疗后每1~3个月复查OCT评估疗效。荧光素眼底血管造影（FFA）：可以发现检眼镜和OCT无法观察到的微循环异常，明确无灌注区范围、新生血管位置，指导激光光凝治疗，对于重度NPDR、PDR、累及中心凹的DME，治疗前需常规完成FFA检查。超广角眼底照相：可观察到周边80%~90%的视网膜范围，发现周边部无灌注区与新生血管，弥补常规眼底照相的视野局限，提高病变检出率约10%~15%。（四）转诊指征出现以下情况需及时转诊至有资质的眼科专科处理：1.筛查发现任意程度的PDR；2.中度及以上NPDR，累及中心凹的DME；3.出现不明原因的视力下降、视物变形、眼前黑影飘动，不能排除DR相关并发症；4.合并其他视网膜疾病、青光眼、玻璃体视网膜疾病需要手术干预。二、分类与分期目前我国临床采用我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）推荐的分期标准，结合国际临床分类系统，将DR分为NPDR、PDR两大类，同时单独对DME进行分级：（一）NPDR分期1.轻度NPDR：仅存在微血管瘤，无其他视网膜病变，微血管瘤是DR最早的特征性改变，发生率超过90%的早期DR患者。2.中度NPDR：存在微血管瘤，合并轻中度视网膜出血、硬性渗出、棉絮斑，病变未进展至重度NPDR标准。3.重度NPDR：符合以下任意一项：①4个象限每个象限都有超过20处视网膜出血；②至少2个象限存在明确的静脉串珠样改变；③至少1个象限存在明显的视网膜内微血管异常（IRMA）；满足任意2项及以上为极重度NPDR。重度NPDR进展为PDR的年发生率约为15%~20%，需密切随访。（二）PDR分期PDR核心特征是出现视网膜新生血管或视盘新生血管，伴随纤维增殖，可进展为玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离，具体分为：1.早期PDR：新生血管直径小于1/3视盘直径（discdiameter,DD），无玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离。2.高危PDR：满足以下任意一项：①视盘新生血管直径≥1/4DD；②任何位置新生血管直径≥1/2DD；③合并玻璃体积血或视网膜前出血。高危PDR1年内视力丧失风险超过50%，需立即干预。（三）糖尿病性黄斑水肿分级DME可发生于DR病程任意阶段，根据黄斑水肿累及范围分为：1.不累及中心凹的DME：黄斑区水肿区域距离黄斑中心凹≥1DD，中心凹结构未受累。2.累及中心凹的DME：水肿区域累及黄斑中心凹，可导致明显的视力下降、视物变形，是DR工作年龄人群视力丧失的最主要原因。三、全身危险因素控制控制全身危险因素是DR防治的基础，可显著延缓DR进展，降低视力丧失风险，各项指标控制目标符合中国2型糖尿病防治指南（2020年版）要求：（一）血糖控制高血糖是DR发生发展的核心危险因素，HbA1c每降低1%，DR进展风险降低21%，严重视力丧失风险降低29%。控制目标：一般成人DR患者HbA1c＜7.0%；对于年轻、无严重并发症、预期寿命长的患者可放宽至＜6.5%；对于老年、合并严重心脑血管并发症、反复低血糖的患者，可调整为HbA1c＜7.5%~8.0%。需注意避免短期内血糖快速波动，血糖大幅波动可加重视网膜血管内皮损伤，初始降糖治疗后需每3个月复查眼底，监测DR变化，部分患者可出现一过性DR进展，多数可自行缓解，严重进展者及时干预。（二）血压控制高血压可加重视网膜血管损伤，收缩压每降低10mmHg，DR进展风险降低14%，视力丧失风险降低17%。控制目标：合并DR的糖尿病患者血压＜130/80mmHg；老年患者可放宽至＜140/90mmHg。优先选择ACEI或ARB类降压药物，此类药物可通过抑制肾素-血管紧张素系统，减少视网膜血管渗漏，延缓DR进展，优于其他类降压药物。（三）血脂控制高血脂可加重视网膜硬性渗出，促进黄斑水肿进展，总胆固醇每降低1mmol/L，DR进展风险降低13%。控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C＜1.8mmol/L；甘油三酯＜1.7mmol/L。对于血清甘油三酯＞5.6mmol/L的患者，首先启动贝特类药物降低甘油三酯，减少胰腺炎风险；以LDL-C升高为主者首选他汀类药物治疗。（四）生活方式干预戒烟：吸烟可使DR进展风险升高1.5~2倍，增加PDR发生风险，所有DR患者需严格戒烟，包括避免二手烟暴露。控制体重：体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，中心型肥胖者（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）需通过饮食控制与运动减重，减重5%~10%可显著改善代谢指标，延缓DR进展。限制酒精摄入：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，不推荐DR患者饮酒。四、药物治疗（一）改善微循环的辅助药物对于轻度NPDR患者，在全身控制基础上，可辅助使用改善微循环药物，目前循证证据支持羟苯磺酸钙可减轻视网膜血管渗漏，延缓DR进展，用法为一次500mg，每日3次口服，疗程3~6个月，根据病情调整用药，不良反应轻微，主要为胃肠道不适，停药后可缓解。此外，胰激肽原酶、银杏叶提取物等也可作为辅助用药，改善视网膜微循环。（二）抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗抗VEGF药物是目前治疗DME和PDR的一线方案，可显著抑制新生血管生成，减轻黄斑水肿，提高患者视力，目前国内获批用于DR治疗的抗VEGF药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，三种药物疗效相当，整体安全性一致。1.治疗方案：对于累及中心凹的DME，推荐采用负荷剂量联合按需治疗（prorenata,PRN）或治疗延长方案（treatandextend,T&E）：负荷剂量：前3个月每月玻璃体腔注射1次，共3次，可快速消退水肿，提高视力。维持治疗：负荷剂量后采用PRN方案，即每1~3个月复查OCT，出现水肿复发或视力下降则再次注射；或采用T&E方案，根据水肿消退情况延长注射间隔，从每4周一次逐步延长至每8~12周一次，维持水肿不复发。研究显示，T&E方案较PRN方案视力获益更稳定，注射次数更少，患者依从性更高。2.适应症：①累及中心凹的DME，抗VEGF为一线治疗；②PDR合并玻璃体积血，术前抗VEGF治疗可减少术中出血，降低手术难度；③PDR不愿接受或不能耐受激光治疗者，可行全视网膜抗VEGF治疗；④新生血管性青光眼的辅助治疗。3.安全性：抗VEGF玻璃体腔注射严重并发症发生率低于1%，主要并发症包括眼内炎、出血、视网膜脱离、白内障进展，多数可经处理恢复，全身不良反应罕见，心脑血管不良事件风险与对照组无显著差异。（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素通过抑制炎症反应、减少血管渗漏发挥作用，适合以下情况：①抗VEGF治疗反应不佳的难治性DME，即连续3次抗VEGF注射后黄斑水肿仍无明显消退；②合并葡萄膜炎的DR患者；③新生血管性青光眼辅助治疗。目前常用剂型包括缓释地塞米松玻璃体植入剂和氟轻松缓释植入剂：地塞米松缓释植入剂：作用维持约3~6个月，玻璃体腔植入一次，不良反应主要为眼压升高和白内障进展，约10%~20%的患者出现一过性眼压升高，经降眼压药物可控制，4%左右需要长期降眼压治疗，适合人工晶状体眼或拟行白内障手术的患者。氟轻松缓释植入剂：作用维持约3年，适合反复发作的慢性DME，长期眼压升高风险高于地塞米松植入剂，约30%患者需要降眼压治疗。（四）手术治疗的围术期用药术前合并DME的患者，术前1~2周行抗VEGF注射可减轻黄斑水肿，提高术后视力改善效果，减少术中出血风险。五、激光光凝治疗激光光凝治疗DR已有超过60年历史，是DR传统的有效治疗手段，目前仍是基层医疗机构可及的重要治疗方式。（一）全视网膜激光光凝（PRP）PRP是通过在视网膜周边无灌注区进行光凝，减少缺血视网膜的氧消耗，减少VEGF生成，促进新生血管消退，适应症为：①高危PDR；②重度NPDR合并广泛无灌注区，无法长期规律随访行抗VEGF治疗者。传统PRP分为3~4次完成，每次光凝400~600个点，全视网膜共光凝1200~2000个点，间隔1~2周完成一次，分点治疗可减少激光对黄斑区的损伤，降低周边视野缺损的风险。研究显示，PRP治疗高危PDR可降低5年严重视力丧失风险约50%，疗效明确；目前对于PDR，抗VEGF治疗的视力获益优于PRP，但PRP价格低廉，不需要反复注射，适合无法规律随访的患者。不良反应：PRP术后可出现一过性视力下降、黄斑水肿加重，部分患者出现永久性周边视野缺损，治疗后需定期复查OCT监测黄斑水肿。（二）黄斑局灶/格栅样光凝适应症为：①不累及中心凹的DME，可作为一线治疗；②抗VEGF治疗后DME稳定，残留局部渗漏的DME，可补充激光光凝封闭渗漏点。激光光凝可封闭微血管瘤和渗漏点，减少水肿复发，减少抗VEGF注射次数。技术要点：局灶光凝直接封闭渗漏的微血管瘤，功率控制在光斑出现淡灰色反应即可，避免大功率损伤视网膜；格栅样光凝用于黄斑区弥漫渗漏，采用小光斑间隔光凝，避开中心凹1mm范围内。（三）光凝治疗的新进展目前采用阈下激光、navigated导航激光，可在不损伤视网膜表层结构的情况下发挥治疗作用，减少传统激光的组织损伤，视力预后更好，适合DME的补充治疗。六、手术治疗（一）玻璃体切割手术适应症玻璃体切割手术是治疗DR晚期并发症的主要手段，适应症包括：1.PDR合并不吸收的玻璃体积血：观察1~3个月玻璃体积血无明显吸收，即可行玻璃体切割手术；如果B超明确合并牵拉性视网膜脱离累及黄斑，需尽早手术，避免发生不可逆的黄斑损伤。2.牵拉性视网膜脱离：合并黄斑受累的牵拉性视网膜脱离，是手术的绝对适应症，需尽早复位视网膜，保留视力。3.合并牵引孔源性视网膜脱离：DR增殖膜牵拉视网膜形成裂孔，导致孔源性视网膜脱离，需立即手术。4.进行性纤维血管增殖：抗VEGF和激光治疗后增殖仍进展，牵拉视网膜结构，需手术清除增殖膜。5.新生血管性青光眼：合并玻璃体积血、视网膜脱离的新生血管性青光眼，可行玻璃体切割联合抗VEGF、睫状体光凝治疗，保留残存视力，降低眼压缓解疼痛。（二）术前准备术前常规行抗VEGF治疗1~3天，可使新生血管快速消退，减少术中出血，降低手术难度，提高手术成功率，避免因术中出血影响手术操作。对于合并白内障的患者，根据晶状体混浊程度，同期行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，提高术后视力。（三）手术技术要点目前采用23G、25G微创玻璃体切割手术，创伤小，手术时间短，术后恢复快，手术要点包括：彻底清除玻璃体后皮质，切断所有增殖膜对视网膜的牵拉，充分解除玻璃体牵拉，对于合并视网膜裂孔的患者，行眼内激光光凝封闭裂孔，根据视网膜情况选择惰性气体或硅油填充；硅油填充患者术后3~6个月根据视网膜复位情况行硅油取出术。（四）术后随访与处理术后需密切随访，观察视网膜复位情况、眼压、黄斑水肿情况，术后残留黄斑水肿是影响术后视力提高的主要原因，约30%~40%的患者术后存在持续性黄斑水肿，需补充抗VEGF治疗或激素治疗，可进一步提高视力。手术总体成功率约80%~90%，多数患者可获得有用的矫正视力，早期手术干预可获得更好的预后。七、随访管理DR是慢性进展性疾病，即使治疗后病变稳定，仍需要长期规律随访，不同病情随访方案如下：1.无DR或轻度NPDR，治疗后病变稳定：每1~2年随访一次，复查眼底照相、OCT。2.中度NPDR，无DME或DME稳定：每6~12个月随访一次。3.重度NPDR、PDR治疗后：每1~3个月随访一次，复查视力、眼压、OCT，必要时复查FFA。4.DME抗VEGF维持治疗期间：每月复查OCT，根据水肿调整治疗方案，病情稳定后可延长至每2~3个月复查一次。5.玻璃体切割术后患者：术后1周、1个月、3个月、6个月随访，之后根据病情每3~6个月随访一次，监测DR进展、白内障发展、眼压变化。随访内容要点每次随访需记录患者的血糖、血压、血脂控制情况，评估全身代谢状态，调整全身用药；眼科检查需包括最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、OCT，必要时行FFA检查，评估病变活动情况，及时调整治疗方案。八、特殊人群处理（一）糖尿病合并妊娠DR进展在妊娠期间可加快，主要因为妊娠期间激素水平变化、血流动力学改变，可加重原有DR。处理原则：1.计划妊娠的糖尿病患者，孕前完成DR筛查，严重DR（重度NPDR、PDR、DME）需先完成治疗，病情稳定后再妊娠，避免妊娠期间DR快速进展。2.妊娠期间DR，禁用抗VEGF治疗、糖皮质激素植入剂，因为药物对胎儿发育的安全性尚不明确；如果DR进展为高危