高血压合并糖尿病诊疗实践指南

高血压合并糖尿病诊疗实践指南一、筛查与诊断（一）筛查人群与时机高血压与糖尿病共病具有高发性，我国门诊高血压患者中糖尿病患病率为24.3%，糖尿病患者中高血压患病率为40%~60%，因此所有高血压患者均需常规进行糖尿病筛查，所有糖尿病患者初诊及随访中均需常规测量血压。存在以下高危因素人群需每半年进行1次血压及血糖检测：年龄≥40岁、超重/肥胖（BMI≥24kg/m²，中心型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、一级亲属2型糖尿病家族史、高血压家族史、有糖调节受损史（空腹血糖6.1~6.9mmol/L或糖耐量试验2h血糖7.8~11.0mmol/L）、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史、多囊卵巢综合征、长期使用糖皮质激素、利尿剂或β受体阻滞剂等影响血糖代谢药物的人群。（二）诊断标准1.高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，诊断为高血压；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。对于动态血压监测，诊断高血压的标准为24h平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg；家庭自测血压诊断高血压的标准为≥135/85mmHg。2.糖尿病诊断标准：依据WHO1999年糖尿病诊断标准，符合以下任一条件即可诊断：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②典型糖尿病症状加上葡萄糖负荷后2h静脉血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；③典型糖尿病症状加上随机静脉血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认诊断。3.高血压合并糖尿病诊断：同时满足上述高血压与糖尿病诊断标准，即可明确诊断。（三）危险分层高血压合并糖尿病患者属于心血管疾病高危/极高危人群：①高危：无其他ASCVD危险因素，血压为1~2级高血压（SBP140~179mmHg或DBP90~109mmHg），无靶器官损害及临床并发症；②极高危：满足以下任一条件即可判定：3级高血压（SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg）、合并任何靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或斑块、估算肾小球滤过率eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、合并临床并发症（脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾病、周围血管病、视网膜病变）、糖尿病本身。所有高血压合并糖尿病患者10年ASCVD事件发生风险均≥10%，需立即启动规范干预治疗。二、全面风险评估首次诊断高血压合并糖尿病后，需立即完成全面基线评估，明确靶器官损害程度及合并症，指导个体化治疗方案制定。（一）基本生物学指标评估1.血糖相关指标：除空腹血糖、餐后2h血糖外，常规检测糖化血红蛋白（HbA1c），反映近2~3个月平均血糖水平，正常参考值为4%~6%，评估达标情况的同时用于糖尿病分型辅助判断；对于贫血、血红蛋白异常等影响HbA1c结果的患者，可检测糖化白蛋白反映近2~3周血糖水平。2.血脂指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），高血压合并糖尿病患者要求LDL-C控制在1.8mmol/L以下，基线评估需明确血脂基础水平。3.肾功能与尿蛋白：血清肌酐（Scr）、尿素氮、血尿酸，计算eGFR，留取晨尿检测UACR，早期发现糖尿病肾病及高血压肾损害，UACR30~300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为大量白蛋白尿，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹提示肾功能不全。4.其他指标：肝功能、电解质、尿酸、空腹胰岛素、C肽，辅助判断胰岛素抵抗及胰岛功能，排除继发性高血压（如醛固酮增多症、库欣综合征）。（二）靶器官损害评估1.心脏：常规行12导联心电图检查，明确是否存在左心室肥厚、心肌缺血、心律失常；推荐行超声心动图检查，测量左心室质量指数，更精准诊断左心室肥厚；可疑冠心病患者行冠脉CT血管造影（CTA）或冠脉造影检查；对于出现活动后气促、下肢水肿患者，需评估心脏功能，明确是否存在心力衰竭。2.血管：常规行颈动脉超声检查，明确是否存在内膜增厚、动脉粥样硬化斑块；测量踝肱指数（ABI），筛查下肢动脉粥样硬化性疾病，ABI<0.9提示下肢缺血；对于合并胸痛、头晕等症状患者，评估冠脉、颅脑血管狭窄情况。3.肾脏：除eGFR、UACR外，行肾脏超声检查，明确肾脏大小、结构，排除肾性高血压。4.眼底：常规行眼底检查，评估糖尿病视网膜病变，同时可间接反映全身微血管病变程度。5.神经：对于合并肢体麻木、疼痛、感觉异常患者，行周围神经病变相关检查，明确糖尿病周围神经病变。三、治疗目标高血压合并糖尿病患者需通过综合干预，降低心脑血管事件及微血管并发症发生风险，改善长期预后，具体目标如下：（一）血压控制目标根据患者年龄、合并症、耐受性分层设定目标：1.一般成人患者：推荐血压控制目标为<130/80mmHg，该目标可使脑卒中风险降低10%，主要心血管事件风险降低约9%，符合多数患者获益需求。2.老年患者：年龄≥65岁且衰弱程度较低的老年患者，可先将血压降至<140/90mmHg，若耐受性良好，进一步降至<130/80mmHg；年龄≥80岁的高龄患者、衰弱老年患者，血压控制目标为<140/90mmHg，避免SBP低于130mmHg，尤其是避免SBP<120mmHg，防止脏器灌注不足。3.合并慢性肾病患者：尿白蛋白UACR≥30mg/g者，血压控制目标为<130/80mmHg；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的终末期肾病患者，根据耐受性适当放宽目标，避免血压过低。4.合并脑卒中患者：既往发生过缺血性脑卒中的患者，血压控制目标为<130/80mmHg；脑出血恢复期患者，根据耐受性将血压控制在130/80mmHg以下。（二）血糖控制目标血糖控制需遵循个体化原则，避免低血糖发生：1.一般成人患者：HbA1c控制目标<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；对于病程较短、无严重并发症、低血糖风险低的年轻患者，可将HbA1c控制在<6.5%。2.老年患者、合并严重心血管并发症、低血糖高发患者：HbA1c控制目标适当放宽至7.5%~8.0%，对于衰弱、预期寿命<5年的患者，可放宽至<8.5%，避免严重高血糖及低血糖事件即可。3.慢性肾病终末期、ASCVD急性期患者：根据患者具体情况调整血糖目标，优先避免低血糖，血糖控制在7.8~13.9mmol/L即可。（三）其他危险因素控制目标1.血脂：LDL-C目标值：极高危患者<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；如果基线LDL-C已经低于1.8mmol/L，可降至1.4mmol/L以下；HDL-C目标：男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L；TG目标<1.7mmol/L。2.体重：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，中心型肥胖患者腰围控制在男性<90cm，女性<85cm。3.抗血小板：所有极高危患者，无禁忌证情况下，推荐服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防；已经确诊ASCVD的患者，需联合阿司匹林（75~100mg/d）+他汀类药物进行二级预防，阿司匹林禁忌者可改用氯吡格雷75mg/d替代。四、非药物治疗非药物治疗是高血压合并糖尿病治疗的基础，需贯穿治疗全程，所有患者均需长期坚持，可降低血压5~8mmHg，同时改善胰岛素敏感性，帮助血糖控制。（一）饮食干预1.限盐：每日食盐摄入量≤5g，避免隐性盐摄入，如酱油、腌制食品、加工肉类、调味品中的盐分，推荐使用低钠盐，但合并高钾血症、eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者禁用低钠盐。2.控制总热量：根据患者身高、体重、活动量计算每日总热量，超重肥胖患者每日减少300~500kcal热量摄入，逐步将体重控制在合理范围。3.宏量营养素搭配：碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆类、新鲜蔬菜，避免精制糖、含糖饮料、甜点；蛋白质占总热量的15%~20%，合并肾病且UACR>300mg/g者，蛋白质摄入量控制在0.8g/(kg·d)，优先选择瘦肉、鱼类、豆类等优质蛋白；脂肪占总热量的20%~30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，避免动物内脏、油炸食品，优先选择橄榄油、鱼油等不饱和脂肪。4.其他：每日摄入新鲜蔬菜300~500g，水果200~350g，选择低GI水果，避免餐后立即进食水果；每日饮水1500~2000ml，限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，不推荐饮酒，禁止烈性酒；避免吸烟及二手烟吸入。（二）运动干预1.运动类型与频率：推荐每周完成至少150min中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车，每次运动30min以上，每周5次；每周进行2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，改善肌肉量及胰岛素敏感性。2.注意事项：运动需循序渐进，避免剧烈运动，血压>160/100mmHg、血糖不稳定（低血糖或血糖>16.7mmol/L）、合并增殖性视网膜病变、严重肾病、急性心血管事件的患者，需待病情稳定后再逐步开展运动；运动过程中避免外伤，随身携带糖块，预防低血糖发生；老年患者可选择散步、太极拳等低强度运动，避免跌倒。（三）体重管理超重肥胖患者减重目标为3~6个月内体重减轻5%~10%，通过饮食控制联合运动实现逐步减重，不推荐快速减重；对于BMI≥32.5kg/m²、生活方式干预联合药物治疗效果不佳的患者，可评估后选择代谢手术治疗，改善血糖及血压控制。（四）生活方式调整戒烟，包括避免吸入二手烟，吸烟可导致血管内皮损伤，升高ASCVD发生风险；规律作息，避免长期熬夜，保证每日7~8h睡眠时间，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者需积极干预，如佩戴无创呼吸机、手术治疗，改善夜间缺氧，帮助血压控制；保持情绪稳定，避免长期焦虑、精神紧张，必要时接受心理干预。五、药物治疗（一）降压药物治疗1.起始治疗时机：所有高血压合并糖尿病患者，确诊后立即启动生活方式干预，同时对于极高危患者立即启动降压药物治疗；高危患者可先进行1~3个月生活方式干预，若血压仍不达标，启动药物治疗。一般血压≥140/90mmHg即推荐起始药物治疗。2.用药原则：小剂量起始，优先选择长效降压药物，多数患者需要联合用药，个体化调整方案。高血压合并糖尿病患者降压治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物可改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，对糖脂代谢无不良影响，可降低心血管事件及肾病进展风险，是高血压合并糖尿病的基础用药。ACEI常用药物及剂量：依那普利10~40mg/d，贝那普利10~40mg/d，培哚普利4~8mg/d，雷米普利2.5~10mg/d，不良反应主要为干咳，发生率约20%，停药后可消失，严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）、双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁用。ARB常用药物及剂量：缬沙坦80~160mg/d，氯沙坦50~100mg/d，厄贝沙坦150~300mg/d，替米沙坦40~80mg/d，奥美沙坦20~40mg/d，不良反应发生率低于ACEI，无干咳不良反应，禁忌证同ACEI。不推荐ACEI与ARB联合应用，会增加肾功能损伤及高钾血症风险。3.联合用药方案：若单药治疗血压不达标，推荐ACEI/ARB联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），CCB对糖脂代谢无影响，可扩张血管，降压效果明确，与ACEI/ARB联用具有协同降压作用，还可减少CCB导致的下肢水肿不良反应。常用CCB药物及剂量：氨氯地平5~10mg/d，左旋氨氯地平2.5~5mg/d，非洛地平5~10mg/d，硝苯地平控释片30~60mg/d。若ACEI/ARB联合CCB血压仍不达标，可加用噻嗪样利尿剂，氢氯噻嗪12.5~25mg/d，或吲达帕胺1.25~2.5mg/d，小剂量利尿剂对糖代谢影响较小，长期应用需监测电解质，预防低钾血症；对于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，改用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米。若患者心率≥80次/分，或合并冠心病、心力衰竭，可联合β受体阻滞剂，优先选择高选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片47.5~95mg/d，比索洛尔2.5~5mg/d，这类药物对糖代谢影响较小，非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔会影响胰岛素分泌，不推荐长期应用。α1受体阻滞剂如特拉唑嗪可用于难治性高血压联合治疗，尤其合并前列腺增生的老年患者，需注意体位性低血压不良反应，应睡前小剂量起始服用。4.特殊人群用药：①合并慢性肾病：eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者使用ACEI/ARB需从小剂量起始，密切监测Scr及血钾，Scr升高超过基线30%需暂停用药，下降后可继续使用，Scr超过265μmol/L（3mg/dl）需谨慎使用，需密切监测；②合并冠心病：推荐ACEI/ARB联合CCB或β受体阻滞剂，改善心肌供血，降低心血管事件风险；③合并心力衰竭：首选ACEI/ARB（或ARNI沙库巴曲缬沙坦）联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），控制血压同时改善心功能，沙库巴曲缬沙坦对于合并心力衰竭的高血压糖尿病患者，降压及改善心功能效果优于ACEI，可优先选择；④老年患者：小剂量起始，避免血压下降过快，优先选择长效平稳降压药物，注意体位性低血压。5.难治性高血压：约15%~20%的高血压合并糖尿病患者为难治性高血压，即使用了包含利尿剂在内的3种足量降压药物，血压仍未达标，或需要4种降压药物才能达标，这类患者首先排查假性高血压、生活方式干预不到位、影响血压的药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素、避孕药），排查继发性高血压如原发性醛固酮增多症，调整用药方案后加用螺内酯20~40mg/d，监测血钾，血压多可达标。（二）降糖药物治疗降糖治疗需根据患者病程、胰岛功能、并发症情况、体重选择个体化方案，优先选择不增加低血糖风险、具有心血管获益的药物。1.生活方式干预联合口服降糖药：对于初诊2型糖尿病合并高血压、HbA1c<9%、肥胖患者，首选二甲双胍，剂量为500~2000mg/d，分2~3次服用，从小剂量起始，逐渐加量，减少胃肠道不良反应，二甲双胍可改善胰岛素敏感性，降低体重，不增加低血糖风险，对心血管具有保护作用，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用。如果二甲双胍单药治疗血糖不达标，可联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），这两类药物均被证实具有明确心血管获益，同时可降低血压、减轻体重，是高血压合并糖尿病患者优先选择的联合用药。SGLT2i通过促进尿糖排泄降低血糖，同时可降低体重5~10kg，降低收缩压3~6mmHg，降低心力衰竭、慢性肾病进展及主要不良心血管事件风险，常用药物：达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，卡格列净100mgqd，不良反应主要为泌尿生殖系统感染，罕见酮症酸中毒，eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹不推荐使用，部分药物可用于eGFR30~45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹人群，需根据说明书调整剂量。GLP-1RA通过促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空降低血糖，同时可降低体重，降低收缩压2~4mmHg，降低ASCVD事件发生风险，根据作用时间分为短效及长效，长效制剂每日一次注射即可，常用利拉鲁肽0.6~1.8mgqd，司美格鲁肽0.25~1.0mg每周一次，不良反应主要为胃肠道反应，恶心呕吐，多在用药1~2周后缓解，既往胰腺炎病史患者慎用，目前已有口服司美格鲁肽上市，使用更方便。如果上述药物联合仍不达标，可加用二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i），常用西格列汀100mgqd，沙格列汀5mgqd，安全性较好，对体重无影响，低血糖风险低，不影响血压。若HbA1c达标仍不达标，可加用基础胰岛素，或改用磺脲类促泌剂，磺脲类如格列美脲1~4mgqd，降糖效果明确，但可增加体重及低血糖风险，需从小剂量起始，密切监测血糖。2.胰岛素治疗：对于1型糖尿病、病程较长的2型糖尿病、胰岛功能衰竭、口服降糖药治疗血糖不达标、合并急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷）、围手术期、妊娠期患者，需启动胰岛素治疗。推荐采用基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案，或预混胰岛素每日2次注射，起始剂量根据体重计算，基础胰岛素起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，根据空腹血糖调整剂量，优先选择长效胰岛素类似物，血糖平稳，低血糖风险低。对于合并ASCVD的患者，即使使用胰岛素，也建议联合SGLT2i或GLP-1RA，获得心血管获益。3.特殊人群降糖：①合并慢性肾病：优先选择经肾脏排泄少的药物，SGLT2i、GLP-1RA可延缓肾病进展，根据eGFR调整剂量，终末期肾病推荐使用胰岛素治疗，减少药物蓄积风险；②合并心力衰竭：优先选择SGLT2i，无论血糖是否达标，均推荐加用SGLT2i改善心功能预后；③老年患者：优先选择低血糖风险低的药物，避免使用大剂量磺脲类、胰岛素，优先选择二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i，避免低血糖发生。（三）调脂治疗高血压合并糖尿病患者属于极高危人群，无论基线血脂水平如何，均推荐启动他汀类药物治疗，将LDL-C控制在<1.8mmol/L，且降幅超过50%。常用他汀类药物：阿托伐他汀20~40mg/d，瑞舒伐他汀10~20mg/d，匹伐他汀2~4mg/d，中等强度他汀作为起